Sociedade Brasileira de Dermatolodia

Anais Brasileiros de Dermatologia

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ISSN-e 1806-4841

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Conflito de interesses

Cada autor deverá preencher uma declaração fazendo uso do formulário abaixo. Após o preenchimento adequado, o autor precisará imprimir para datar e assinar antes do encaminhamento à Sociedade Brasileira de Dermatologia. Na lista de empresas relacionada. Excluir eliminará as informações daquela linha. Utilize o botão IMPRIMIR quando finalizar o preenchimento

DECLARAÇÃO


Eu, , submeto para publicação nos Anais Brasileiros de Dermatologia o artigo intitulado:

Certifico que (1) o trabalho apresentado não recebeu qualquer suporte financeiro da indústria farmacêutica ou outra fonte comercial, exceto as descritas abaixo, e (2) nem eu ou qualquer parente de primeiro grau possuímos interesse financeiro no assunto abordado no manuscrito.

Indique, na tabela abaixo, o tipo e a natureza de qualquer relação que você ou seus parentes de primeiro grau tem ou tiveram nos últimos cinco anos com empresas privadas ou organizações sem fins lucrativos.

TIPO DE RELAÇÃO

A acionista
C consultor
CC conselho consultivo
D diretor
E empregado
F fundador
I investigator
O outros
P palestrante
PR proprietário

NATUREZA DA COMPENSAÇÃO

A ações
DP direitos propriedade intelectual
E equipamento
H honorários
NC nenhuma compensação recebida
R royalties
RE financiamento residência médica
S salário
V verbas de órgãos de fomento


Nome da Empresa Tipo de Relação Natureza da Compensação

 

Nome:

 


Assinatura

29/05/2017
Data (dia/mês/ano)

 

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