O carcinoma basocelular (CBC) periocular representa desafio terapêutico em virtude de seu comportamento invasivo e da proximidade com estruturas anatômicas críticas. Poucos estudos avaliaram seus preditores de agressividade e recorrência tratados com cirurgia micrográfica de Mohs (CMM).

Foi realizada uma coorte retrospectiva, em um centro multidisciplinar brasileiro, por um único cirurgião (mantendo o mesmo padrão da técnica cirúrgica). Incluíram‐se pacientes com CBC periocular tratados com CMM entre 2008 e 2018.

Coletaram‐se dados de sexo, idade, localização tumoral, subtipo histológico agressivo (micronodular, esclerosante, infiltrativo e metatípico/basoescamoso) ou não agressivo (superficial, nodular), diâmetro tumoral (> 10mm ou ≤ 10mm), recidiva prévia à cirurgia de Mohs (RPCM), estágios da CMM, tipo de reconstrução, seguimento e recidiva pós‐operatória. Casos com invasão perineural (dois) e radioterapia prévia (nenhum) foram excluídos por serem fatores de alto risco já consagrados, para homogeneização da amostra estatística e por serem poucos casos. Nos casos com subtipos mistos, considerou‐se o mais agressivo. As reconstruções foram classificadas, com base em critérios não padronizados, como menores (fechamento primário, pequenos retalhos, cantotomia‐cantólise), moderadas (retalho de Tenzel) e significantes (retalhos de Hughes ou Mustardé), de acordo com o tamanho do defeito e estruturas acometidas (até 25% a 30%, 30% a 60% e acima de 60% da margem palpebral, respectivamente). Para os casos sem acometimento da margem palpebral, foram considerados significantes os que necessitaram do retalho de Mustardé, enquanto os demais foram considerados pequenos.

A análise estatística incluiu estatísticas descritivas, teste de Shapiro‐Wilk, Wilcoxon, teste exato de Fisher e Kruskal‐Wallis (p<0,05). Modelos de regressão logística foram utilizados, com seleção de variáveis baseadas no cálculo do critério de informação de Akaike.

Foram incluídos 108 pacientes, 57,1% do sexo feminino, idade média de 66,3 anos (± 15,1; 27‐91 anos). A pálpebra inferior foi o local mais afetado (55,5%) e canto medial (29,7%), consistentes com outros trabalhos da literatura de CMM nessa localização (51%).1 Subtipos agressivos estavam presentes em 66,1%. Tumores com diâmetro> 10mm foram observados em 49,1%, e 8% apresentaram RPCM. Recidiva após a CMM ocorreu em 3,8% (n=4), com seguimento de 64,8 meses (± 31,6), similar a estudos prévios com recorrência de 3% a 3,3% em coortes semelhantes.2,3 A área tumoral média foi de 96mm2, e a área final média foi de 398mm2. As reconstruções foram menores (62%), moderadas (13%) e significantes (25%).

Mais estágios de CMM associaram‐se a RPCM (2,9± 1,5) vs. CBC primário (2,0±1,1) (p=0,002), diâmetro> 10mm (2,6±1,4) vs. <10mm (1,9±1,1) (p=0,007), e histologia agressiva (2,4±1,1) vs. não agressiva (2,0±1,5) (p=0,005).

A tabela 1, por meio da regressão logística univariada, exemplifica que tumores> 10mm foram fortemente associados à histologia agressiva (OR=7,33; p <0,001) e maior área de defeito (OR=1,008; p <0,001). Tumores com RPCM apresentaram maior número de estágios (OR=1,72; p=0,002), maior área de defeito (OR=1,008; p=0,001) e mais reconstruções significantes (OR=2,73; p=0,039). Tumores com histologia agressiva exibiram maior chance de reconstruções complexas (OR=4,53; p=0,006).

A tabela 2 utilizando o modelo multivariado indicou que RPCM associou‐se com maior área de defeito (OR=1,002; p=0,001) e reconstrução significante (OR=3,77; p=0,0177), assim como estudos prévios que demonstraram que lesões previamente tratadas por cirurgia convencional, de forma inadequada, tendem apresentar comportamento crescimento subclínico aumentado/mais agressivo ao recorrer localmente.4,5 Tumores> 10mm associaram‐se à RPCM (OR=8,02; p=0,0148), subtipo agressivo (OR=8,41; p=0,0021) e maior área de defeito (OR=1,006; p=0,0017). Histologia agressiva associou‐se ao diâmetro> 10mm (OR=6,92; p <0,001).

A distribuição anatômica e a taxa de cura (3,8%) após CMM estão alinhadas com a literatura, de 4,2% (n=167); a pálpebra inferior e o canto medial são os locais mais frequentes.1–3,6–8 A análise descritiva inicial revelou associações entre maior número de estágios da CMM e tumores com histologia agressiva, diâmetro>10mm e RPCM, como descrito em estudos prévios.4,9

A análise univariada reforçou que tumores maiores, histologia agressiva ou com RPCM exibem maior chance de crescimento subclínico e reconstruções complexas.

A análise multivariada confirmou esses achados; contudo, mostrou que tumores com RPCM, tumores> 10mm tinham quase sete vezes mais chance de terem histologia agressiva. Embora modestas, as diferenças na área do defeito final foram estatisticamente significantes, destacando o impacto dessas características tumorais na extensão cirúrgica. Os achados sugerem que tumores maiores e com histologia agressiva exigem excisões mais amplas.

Reconstruções significantes foram associadas à RPCM (OR=3,76), sugerindo que tumores recidivados exigem abordagens mais complexas. No entanto, a complexidade reconstrutiva pode refletir a biologia/comportamento do tumor (tamanho, subtipo histológico), sem ser preditor independente. Conforme mostrado acima, CBCs com RPCM tendem a subtipos agressivos e diâmetro> 10mm.

Associação entre tamanho, RPCM e agressividade do tumor reafirmam a CMM como técnica preferencial nesses casos, tendo em vista a maior chance de crescimento subclínico.4,5,9 O controle de margens é crucial, especialmente onde a cirurgia convencional ainda é comum e o acesso à CMM limitado, reduzindo os riscos de tumor invasivo.2,3

São limitações do estudo o desenho retrospectivo e unicêntrico, que podem limitar seus achados. Estudos maiores podem validar essas associações e apoiar o planejamento cirúrgico individualizado.