A hidradenite supurativa (HS) afeta a qualidade de vida das mulheres, causando danos anatômicos e funcionais na região mamária. Embora já existam quatro subtipos de acometimento mamário propostos em 2021 (nodular, esternal, friccional e misto),1 estes não abordam todas as apresentações (como lesões axilomamárias ou areolar) nem descrevem a localização da forma nodular. O tratamento cirúrgico não é padronizado, resultando em cirurgias deformantes ou recusa de intervenção pelos cirurgiões por receio de recidiva.2 Os diagnósticos diferenciais principais, como mastite granulomatosa idiopática e metaplasia escamosa, as quais causam fístulas/drenagem semelhantes à HS, devem ser discutidos com mais detalhes clínicos, de imagem e terapêuticos.3,4 O objetivo do presente trabalho é avaliar a frequência e as características do acometimento mamário em HS, propor expansão classificatória e discutir diagnósticos diferenciais com suporte ultrassonográfico para melhor manejo terapêutico clínico e cirúrgico.

Foi realizado estudo retrospectivo de 108 pacientes (68 mulheres e 40 homens) com HS em seguimento no ambulatório do Hospital das Clínicas da Unicamp de 2018 a 2022. Foram incluídos pacientes maiores de 18 anos com diagnóstico de HS. Foram coletados dados do prontuário sobre comorbidades, acometimento da HS e resposta ao tratamento. Realizou‐se análise estatística dos dados obtidos e levantamento de imagens ultrassonográficas de diagnósticos diferenciais. A definição dos diagnósticos diferenciais foi realizada a partir de revisão da literatura com termos “mammary” e “fístula”.

O estudo foi conduzido seguindo o Código de Ética (Declaração de Helsinque) e todos os participantes forneceram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) – CAAE: 77223323.1.0000.5404.

Dos 108 paciente com HS, 22 apresentavam acometimento mamário (21 mulheres – 30,8% e um homem – 2,5%) com IMC médio de 34,2 e, 18,2% de tabagistas. Em relação ao acometimento mamário, 63,6% apresentavam lesões inframamárias, 4,5% intermamárias, 13,6% padrão nodular e 9,1% padrão misto. Duas pacientes (9,09%) apresentavam padrão axilomamário e duas paciente apresentava acometimento areolar concomitante ao padrão misto e axilomamário.

O grupo de pacientes com acometimento mamário apresentou 13 (59%) indivíduos com classificação Hurley III, seis Hurley II e três Hurley I. Esse mesmo grupo apresentou 86% de pacientes com lesões axilares, 82% com lesões inguinais, 32% com lesões glúteas e 9% com lesões perineais. Uma paciente apresentava acometimento exclusivo mamário. A presença de lesões mamárias não prediz doença mais grave ou estágio de Hurley mais avançado. (p=0,91 – Teste Qui‐Quadrado).

Em relação ao tratamento, 21 pacientes (95%) usaram sulfametoxazol+trimetoprim (SMX‐TMP) e 50% iniciaram uso de imunobiológico em virtude da gravidade da doença (sete pacientes com adalimumabe, dois com infliximabe e dois com secuquinumabe). Ao se comparar as lesões na mama que predizem pior resposta ao tratamento ao adalimumabe, não houve relação estatística (p=0,077 – Teste Qui‐Quadrado).

Três (13,6%) dos pacientes tiveram lesões mamárias abordadas cirurgicamente; um paciente fazia uso concomitante ao adalimumabe (três anos após início) e SMX‐TMP. Dois pacientes realizaram deroofing como abordagem cirúrgica.

A classificação prévia de 2021 engloba acometimentos nodular/difusa (nódulos distribuídos pelos quadrantes das mamas), esternal (intermamária), friccional (inframamária) e misto (nodular e friccional) – fig. 1. As observações do presente trabalho identificam duas formas importantes de acometimento (axilomamária, 9,09% e areolar, 4,5%) – fig. 2. A acometimento axilomamário ocorre por lesões graves na axila com continuidade para as mamas. A forma areolar apresenta formação de fístulas drenantes dentro do complexo areolar. Essas duas formas necessitam de cuidado multidisciplinar do dermatologista com cirurgia plástica e/ou mastologista para abordagem cirúrgica e reconstrução, visando menor impacto anatômico.

Figura 1.

Classificação clínica do acometimento mamário da hidradenite supurativa: formas previamente propostas com mudança da forma nodular para forma difusa.

Figura 2.

Formas areolar e axilomamária – subtipos de acometimento da mama pela hidradenite supurativa a serem considerados na classificação.

Além disso, o padrão nodular evidencia apenas lesão clínica e não a localização do acometimento. Propomos mudança para denominação difusa, caracterizada pela presença de nódulos distribuídos pelos quadrantes mamários, exceto na região intermamária e/ou inframamária. Desse modo, todos os tipos de acometimento mamário evidenciam a localização da lesão.

A maioria dos pacientes apresenta formas mais graves de HS (59% Hurley III), porém acometimento mamário não se associou à gravidade, em contraste com coorte holandesa que mostrou essa associação.5 Em coortes francesa e italiana, 28,6% e 16,3% das mulheres e 7,1% e 4,6% dos homens apresentaram acometimento da região mamária, porém ambas sem informação dos locais acometidos.6,7 A coorte francesa apresentou resultados semelhantes à nossa, possivelmente pelo IMC médio próximo, considerado fator de risco para acometimento mamário.

O padrão axilomamário já foi descrito previamente em um trabalho sobre casos de HS associados a doença de Behçet,8 mas o autor não cita outros possíveis acometimentos na mama.

As poucas exéreses de lesões nas mamas evidenciam dificuldade do tratamento cirúrgico. Em virtude do acometimento extenso, há indicação de exéreses amplas ou até mastectomias totais. O acometimento areolar é mais desafiador, pois há indicação cirúrgica de amputação.

Em relação aos diagnósticos diferenciais, neoplasia mamária deve ser considerada se há muitas cicatrizes ou linfedema, apesar de a HS mamária não estar associada a malignidade. Outros diagnósticos diferenciais são metaplasia escamosa dos ductos lactíferos, formando abscessos e fístulas ne região periareolar em pacientes fumantes,4 mastite idiopática granulomatosa e fístula mamilar. Na tabela 1 são apresentadas as sugestões para diagnóstico e achados ultrassonográficos. As doenças apresentam achados ultrassonográficas semelhantes, como é possível ver nas figuras 3 e 4. Essas lesões, se acompanhadas de acometimento de outros sítios, poderiam ser diagnosticadas como HS. Futuras pesquisas devem esclarecer se tais acometimentos não fazem parte do mesmo espectro.

Figura 3.

Achados ultrassonográficos de hidradenite supurativa areolar – fístula na derme/hipoderme na junção dos quadrantes mediais da mama direita, periareolar, em projeção de 3H com comunicação com ducto na região retroareolar (seta azul). Nota‐se aumento da vascularização locorregional ao estudo Doppler (Power).

Figura 4.

Achados ultrassonográficos de mastite idiopática granulomatosa. (A) Coleção com conteúdo anecoico e alguns debris em suspensão (seta azul), localizada no quadrante inferolateral da mama esquerda. (B) Coleção hipoecogênica, localizada na mama direita, com trajeto fistuloso periareolar (seta branca).

As limitações deste estudo são pequeno tamanho amostral e não avaliação da resposta isolada dos subtipos mamários. Além disso, os pacientes provêm de centro terciário com quadro mais grave.

O acometimento mamário na HS é mais frequente e diverso do que previamente reconhecido e não se associa, necessariamente, a doença mais grave. A identificação de formas específicas, como a axilomamária e a areolar, reforça a necessidade de ampliar a classificação existente e direciona estratégias terapêuticas mais individualizadas, frequentemente exigindo participação conjunta do dermatologista, mastologista e cirurgião plástico. O uso da denominação difusa em vez de nodular, proposta pela classificação de 2021, define melhor a localização das lesões. A incorporação sistemática do ultrassom e a consideração criteriosa dos diagnósticos diferenciais podem melhorar a acurácia diagnóstica e os desfechos clínicos. Futuras investigações devem confirmar essa proposta e avaliar o impacto dessas subclassificações na tomada de decisão clínica.