A síndrome de ectrodactilia‐displasia ectodérmica‐fendas orofaciais (EEC, do inglês ectrodactyly‐ectodermal dysplasia‐cleft) é doença genética extremamente rara. Embora a prevalência exata seja desconhecida, 300 casos foram relatados.1 Em mais de 90% desses casos, a síndrome EEC é causada por mutações missense no gene TP63 (3q27), essencial para o desenvolvimento do ectoderma e dos membros.1 A síndrome EEC apresenta ampla variabilidade clínica intra e interfamiliar, e os sinais cardinais podem ocorrer com diferentes graus de gravidade.1,2 A síndrome é definida por três sinais cardinais: ectrodactilia (oligodactilia e sindactilia das mãos e dos pés), displasia ectodérmica e fenda labial (com ou sem fenda palatina). Tanto os tecidos ectodérmicos quanto os mesodérmicos podem ser afetados, resultando em um espectro de fenótipos.

O nevo branco esponjoso (NBE) é queratinopatia autossômica dominante rara3 com expressividade variável e penetrância irregular, afetando aproximadamente 1 em cada 200.000 indivíduos.4 Em estudo retrospectivo, quatro casos de NBE foram encontrados nos últimos 30 anos, representando 0,02% de um total de 14.108 casos avaliados nesse período.5 O NBE resulta de defeitos no processo de queratinização do epitélio da mucosa oral e tem sido associado a mutações missense heterozigóticas em CK13 e CK4.6,7 A mucosa oral é afetada na maioria dos casos. Em geral, o diagnóstico de NBE é clínico: placas brancas, acinzentadas, difusas, espessadas, corrugadas ou aveludadas, que não desaparecem ao esticar o tecido. A histopatologia pode ser necessária para excluir outras condições. As características microscópicas do NBE oral incluem hiperparaceratose, acantose, papilomatose e condensações eosinofílicas perinucleares dos queratinócitos associadas ao clareamento do citoplasma.

O presente relato descreve dois pacientes não relacionados com síndrome ECC e NBE, e os resultados do tratamento de lesões sintomáticas de NBE com crioterapia. Esta série de casos retrospectiva foi conduzida no Departamento de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, Brasil. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa.

O paciente 1 era um menino brasileiro de 11 anos, diagnosticado com síndrome EEC ao nascer, com histórico familiar positivo, pois sua mãe também era afetada. Os achados clínicos incluíam ectrodactilia com sindactilia (fig. 1A), ceratoconjuntivite, cabelos esparsos, hipodontia e microdontia. O exame oral revelou espessamento difuso e generalizado da mucosa oral de coloração branca (fig. 1B). As lesões se estendiam às comissuras labiais, tornando‐se secas e fissuradas, com dor (fig. 1C). A análise histopatológica foi compatível com NBE. O paciente solicitou tratamento para o desconforto das lesões nas comissuras labiais. A metodologia consistiu em anestesia intradérmica com lidocaína seguida de aplicações de nitrogênio líquido em spray aberto por 10 segundos com dispositivo de crioterapia CryAc®. Após três sessões mensais, o NBE foi totalmente eliminado, com resolução completa das fissuras e da dor, sem recidiva após 12 anos (fig. 1D).

Figura 1.

(A) Ectrodactilia e sindactilia. (B) NBE: espessamento branco da mucosa oral e lateral da língua. (C) NBE nas comissuras labiais – aspecto papilomatoso com fissuras. (D) Doze anos após a crioterapia, as lesões comissurais não apresentaram recidiva.

O paciente 2 era um homem brasileiro de 23 anos com síndrome EEC, apresentando fissura labial (previamente corrigida por cirurgia), obstrução do ducto lacrimal, oligodactilia das mãos (fig. 2A), cabelos esparsos e alterações orais compatíveis com NBE. As lesões afetavam difusamente a mucosa oral, incluindo a língua, comissuras labiais e vermelhão do lábio inferior, onde desenvolveram aparência ceratótica, papilomatosa e fissurada, associada a dor e sangramento (fig. 2B). A crioterapia foi realizada como no paciente 1. Os resultados foram igualmente positivos e as lesões não apresentaram recidiva após 10 anos (fig. 2C). A análise histopatológica foi compatível com NBE (fig. 3).

Figura 2.

(A) Oligodactilia. (B) NBE: espessamento da mucosa lingual; ceratose e fissuras nas comissuras e no vermelhão do lábio inferior. (C) Excelente resultado com crioterapia; esta fotografia foi feita vários anos após o tratamento.

Figura 3.

Histopatologia do NBE. (A) Acantose, papilomatose, espaços claros no epitélio mucoso. (B) Clareamento citoplasmático e condensações perinucleares eosinofílicas dos queratinócitos mucosos (Hematoxilina & eosina, ampliação original A, 100×; B, 400×).

A associação entre a síndrome EEC e NBE é extremamente rara e pouco estudada. Que seja de conhecimento dos autores, um caso de NBE foi relatado em um paciente com síndrome EEC e acredita‐se que as alterações foram sutis e podem ser atribuídas à mordida na região bucinadora.8 Em contraste, ambos os pacientes do presente relato apresentaram espessamento mucoso difuso significante, incluindo a língua e o palato. A presença de condensações perinucleares características dos queratinócitos da mucosa sugere mecanismo patogênico compartilhado relacionado à queratina, semelhante ao observado em outros distúrbios de ququeratinopáticos.3,9 Também acredita‐se que a associação de NBE com EEC em pacientes, embora raramente descrita, pode não ser fortuita, uma vez que as manifestações foram quase idênticas em ambos os pacientes. A crioterapia foi altamente eficaz na destruição das lesões hiperceratóticas externas, com excelentes resultados cosméticos e funcionais. Optou‐se por não tratar as lesões intraorais de NBE nos presentes pacientes, uma vez que eram completamente assintomáticas.

As limitações do presente estudo incluíram seu desenho retrospectivo e resultados de um único centro acadêmico. A ausência de sequenciamento genético também representa uma limitação, visto que a confirmação molecular não estava disponível.

Em conclusão, este relato de caso é apresentado por sua raridade, relatando dois casos adicionais de NBE com ênfase nas características clínicas e histopatológicas, além da rara associação com a síndrome EEC e a excelente resposta ao tratamento com crioterapia.

Considerando a baixa prevalência de ambas as doenças, estudos futuros sobre sua etiologia podem analisar os aspectos etiopatogênicos comuns.