Probióticos e pós‐bióticos tópicos surgiram como alternativas promissoras aos antibióticos, modulando a microbiota da pele4. Até o momento, apenas um ensaio duplo‐cego controlado por placebo foi publicado. Neste estudo, Lebeer et al.6 avaliaram creme tópico contendo Lactobacillus rhamnosus GG, Lactiplantibacillus plantarum WCFS1 e Lacticaseibacillus pentosus KCA em 79 pacientes com acne leve a moderada. Os participantes aplicaram o creme duas vezes ao dia durante oito semanas. A intervenção reduziu significantemente a colonização por C. acnes e Staphylococcus spp., ao mesmo tempo que aumentou a abundância de Lactobacillus spp., por meio da diminuição da atividade da lipase e da produção de ácido lático. Clinicamente, a contagem de lesões inflamatórias diminuiu significantemente em comparação com o placebo nas semanas 4, 8 e 12, com uma diferença média (DM) de–5,6 lesões (IC 95%–8,2 a–2,9; p <0,001), e a hidratação da pele também melhorou.

Sathikulpakdee et al. (2022) realizaram um ECR simples‐cego com 104 pacientes, comparando loção derivada de probióticos contendo sobrenadante livre de células de L. paracasei MSMC 39‐1 com 2,5% de peróxido de benzoíla. Após quatro semanas, ambos os grupos demonstraram reduções significantes intragrupo na contagem de lesões inflamatórias (–35,1% [IC 95%–41,2 a–28,9] com a loção probiótica vs.–32,0% [IC 95%–38,1 a–25,9] com o peróxido de benzoíla; p >0,05). A loção probiótica também reduziu significantemente o índice de eritema em relação ao valor basal (p <0,05), com perfil de tolerabilidade favorável e menos eventos adversos em comparação com o peróxido de benzoíla7.

Em um estudo piloto aberto menor, Casari et al. testaram soro contendo L. paracasei LiveSkin88 em combinação com ácido hialurônico em 29 pacientes com acne leve a moderada, aplicado todas as noites durante 28 dias. No 14° dia, as pápulas e pústulas foram significantemente reduzidas (redução média de–6,2 lesões; IC 95%–8,1 a–4,2; p <0,0001), com as melhoras mantidas até o 28° dia. O eritema também diminuiu (IC 95%–2,3 a–1,1; p <0,0001), a hidratação aumentou significantemente (variação média de+12,7 unidades arbitrárias; IC 95% 9,5 a 15,9; p <0,0001) e a área facial afetada foi reduzida em 14,5% (IC 95%–21,4 a–7,6; p <0,05). Não foram relatados efeitos adversos, e a satisfação dos pacientes foi alta8.

Em conjunto, esses estudos destacam os benefícios específicos de cepas de probióticos tópicos no tratamento da acne, que variam desde a redução de lesões inflamatórias até a melhora do eritema e da hidratação. No entanto, as evidências atuais ainda são preliminares. As limitações incluem o pequeno tamanho das amostras, os curtos períodos de seguimento, as formulações heterogêneas e o fato de que apenas um estudo até o momento foi duplo‐cego e controlado por placebo. A replicação em ECRs maiores e de alta qualidade, com desfechos clínicos padronizados, incluindo contagem de lesões, escores da Avaliação Global do Investigador (AGI) e taxas de recidiva ou recorrência, é essencial para estabelecer a eficácia, a segurança e a generalização dos probióticos tópicos no tratamento da acne.

A literatura emergente também destaca o potencial benefício dos produtos bioterapêuticos vivos (PBVs), uma nova classe de terapêuticas que incorpora bactérias vivas em formulações tópicas projetadas para modular a microbiota da pele e tratar a disbiose localizada37. Várias formulações de PBVs usando cepas de C. acnes foram investigadas.

Karoglan et al. (2019) conduziram um estudo piloto aberto com 14 pacientes com acne leve a moderada para avaliar se cepas não patogênicas de C. acnes poderiam modular o microbioma da pele. Os participantes receberam uma de duas formulações de hidrogel durante cinco semanas. A contagem de lesões não inflamatórias diminuiu significantemente em ambos os grupos: de 62 para 37 (redução média de 25 lesões; p=0,029) e de 54 para 35 (redução média de 19 lesões; p=0,036). A contagem de lesões inflamatórias não apresentou alterações significantes (p >0,26). A análise do microbioma revelou colonização pelas cepas aplicadas, sem relatos de irritação ou exacerbações, o que corrobora a segurança e a viabilidade dessa abordagem de modulação do microbioma9.

Knödlseder et al. (2024) desenvolveram uma cepa de C. acnes geneticamente modificada que expressa a lipocalina associada à gelatinase de neutrófilos (NGAL, do inglês neutrophil gelatinase‐associated lipocalin), proteína envolvida na regulação lipídica. Em culturas de sebócitos, a NGAL reduziu a produção de sebo em aproximadamente duas vezes em 48 horas, efeito comparável ao da isotretinoína 10μM (p <0,0001). A NGAL produzida por E. coli recombinante reduziu o sebo em 1,7 vezes, mas foi menos eficaz do que C. acnes geneticamente modificada. É importante ressaltar que não foram observadas citotoxicidade ou apoptose. Em modelos murinos, a cepa geneticamente modificada colonizou a pele e manteve a expressão de NGAL sem aumentar citocinas pró‐inflamatórias como IL‐1β, IL‐6 ou TNF‐α, ressaltando seu potencial como abordagem segura para a modulação direcionada do sebo10.

O estudo de fase IIb da AOBiome (NCT02832063) investigou a aplicação tópica de Nitrosomonas eutropha B244, bactéria oxidante de amônia, em 358 pacientes com acne leve a moderada. O estudo randomizado, duplo‐cego e controlado por placebo testou o tratamento por 12 semanas. Comparado ao placebo, o tratamento com B244 apresentou probabilidade significantemente maior de alcançar redução ≥ 2 pontos no escore da AGI (odds ratio=2,45; IC 95% 1,08 a 5,56; p=0,03). Embora a contagem de lesões inflamatórias não tenha apresentado melhora significante na análise por intenção de tratar, a análise por protocolo mostrou redução média de–12,3 lesões em comparação com o placebo (IC 95%–23,3 a–1,3; p=0,028). A formulação foi bem tolerada, sem relatos de eventos adversos emergentes do tratamento11.

Esses achados ressaltam o potencial dos PBVs para introduzir mudança de paradigma na terapia da acne, com foco na composição microbiana e nas interações hospedeiro‐microbiota. No entanto, as evidências atuais ainda são preliminares. Karoglan et al. forneceram apenas dados piloto abertos, sem grupo controle (n=14). Knödlseder et al. demonstraram efeitos promissores, mas apenas in vitro e em modelos murinos. O ensaio de fase IIb da AOBiome representa a evidência clínica mais robusta até o momento, embora seu desfecho primário não tenha sido alcançado na análise por intenção de tratar. Ensaios maiores, padronizados e controlados são necessários para confirmar a eficácia clínica, a durabilidade e a segurança dos PBVs no tratamento da acne.

Os pós‐bióticos, definidos como preparações de microrganismos inanimados e/ou seus componentes que proporcionam benefícios à saúde do hospedeiro, demonstraram múltiplos benefícios para o microbioma da pele, incluindo o fortalecimento da função de barreira cutânea e a promoção do crescimento de bactérias endógenas benéficas38. Para o tratamento da acne, vários pós‐bióticos têm demonstrado potencial na restauração do equilíbrio microbiano e na redução da gravidade da acne por meio de seus efeitos anti‐inflamatórios e antimicrobianos39.

Evidências emergentes destacam a eficácia de produtos derivados da fermentação, como o extrato de Enterococcus faecalis CBT SL‐5, como opção tópica segura e bem tolerada para reduzir a gravidade da acne e tratar a disbiose do microbioma da pele12. Han et al. (2022) conduziram estudo comparativo randomizado, controlado por placebo e com aplicação em metade da face em 20 pacientes com acne leve a moderada. Os participantes aplicaram loção contendo extrato de E. faecalis CBT SL‐5 duas vezes ao dia durante quatro semanas. O lado tratado apresentou escores de melhora global significantemente maiores do que o lado controle na semana 2 (DM=0,6; IC 95% 0,15 a 1,05), semana 4 (DM=0,65; IC 95% 0,21 a 1,09) e semana 6 (DM=1,10; IC 95% 0,64–1,56). Além disso, a densidade de C. acnes diminuiu significantemente no lado tratado, enquanto nenhuma alteração significante ocorreu no lado controle. Não foram relatados efeitos adversos relevantes12.

De modo semelhante, Ho et al. (2022) realizaram ECR avaliando formulação pós‐biótica cofermentada contendo as cepas probióticas TYCA06, AP‐32 e CP‐9 combinadas com colágeno em 20 pacientes com acne vulgar. Aplicada duas vezes ao dia durante quatro semanas, a formulação melhorou significantemente a hidratação da pele em comparação com os controles (DM+2,0%; IC 95% 0,1 a 3,9) e reduziu a intensidade do eritema (DM=–2,3%; IC 95%–4,0 a–0,6). Também diminuiu o número de manchas escuras (DM=–5,7%; IC 95%–9,1 a–2,3). A produção de sebo apresentou tendência não significante de redução (DM=–4,6%; IC 95%–9,8 a 0,6). Ensaios in vitro demonstraram ainda diminuição da expressão de linfopoietina estromal tímica (TSLP, do inglês thymic stromal lymphopoietin) e IL‐33 em culturas de queratinócitos, corroborando o efeito anti‐inflamatório. O tratamento foi bem tolerado, sem eventos adversos13.

Embora esses ensaios de fase inicial sugiram benefícios potenciais, as evidências clínicas que apoiam o uso de pós‐bióticos tópicos na acne ainda são exploratórias. Tanto Han et al. quanto Ho et al. utilizaram amostras pequenas e curtos períodos de seguimento, não padronizaram os endpoints da acne e avaliaram formulações heterogêneas. O delineamento de divisão da face usado por Han introduz viés do observador, enquanto Ho et al. avaliaram principalmente desfechos substitutos e cosméticos. Para estabelecer a aplicabilidade translacional de pós‐bióticos tópicos, estudos futuros devem empregar ECRs e controlados com poder estatístico adequado, com desfechos clínicos padronizados e informados pelo microbioma.

Estudos recentes avaliaram fitocomplexos biotecnológicos no tratamento da acne, destacando suas propriedades antibiofilme e moduladoras da microbiota. Essas formulações combinam metabolomas derivados de culturas de células‐tronco vegetais de Camellia sinensis e Morinda citrifolia. Camellia sinensis exibe efeitos anti‐inflamatórios, reduzindo os níveis de IL‐6, IL‐8, TNF‐α e CXCL, juntamente com propriedades antisseborreicas e antibiofilme. Enquanto isso, M. citrifolia inibe a formação de biofilme e bloqueia a comunicação bacteriana, contribuindo para o reequilíbrio da microbiota14,15.

Uma nova loção de fitocomplexo contendo Canonia allysis©, niacinamida 4,00% e ácido succínico 2,00% foi avaliada em dois ensaios abertos em pacientes com acne leve a moderada na face e no tronco14,15. Guerra‐Tapia et al. (2024) conduziram estudo prospectivo aberto em 43 indivíduos com acne leve a moderada no tronco, tratados por oito semanas consecutivas (56 dias). A aplicação desse fitocomplexo reduziu as lesões inflamatórias em 52,1% (p=0,006) e a gravidade da acne em 27,6% na escala AGI, com 60,5% dos pacientes atingindo melhora de ≥ 1 ponto (p <0,001). Os autores não forneceram IC de 95% para esses efeitos. A análise do microbioma mostrou diminuição significante na abundância relativa de C. acnes (66,4% para 58,1%, p=0,009), indicando reequilíbrio microbiano parcial. O eritema diminuiu em 18,3% (p=0,007) e a descamação em 63,8% (p=0,02). Não foram relatados eventos adversos graves, o que indica tolerabilidade favorável14.

De maneira semelhante, De Lucas et al. (2024) conduziram estudo aberto com 44 pacientes com acne facial leve a moderada, tratados durante oito semanas. As lesões inflamatórias diminuíram 47,3% (p <0,001), enquanto as lesões não inflamatórias diminuíram 31,1%, com significância limítrofe (p=0,05). Os escores AGI também melhoraram significantemente no 56° dia (p <0,001). Não ocorreram eventos adversos graves15.

Apesar desses resultados encorajadores, as evidências clínicas que apoiam os fitocomplexos biotecnológicos ainda são preliminares. Ambos os estudos foram abertos, não randomizados, com tamanhos amostrais modestos (n=43 e n=44), não incluíram grupos de controle e não relataram intervalos de confiança de 95%, o que limita a interpretação dos tamanhos do efeito. Além disso, ambos avaliaram a mesma formulação proprietária e foram patrocinados pela indústria, o que levanta preocupações quanto a potenciais conflitos de interesse e viés de publicação. Embora os resultados relatados incluam reduções estatisticamente significantes na gravidade da acne e no desequilíbrio microbiano, a falta de ECRs e controlados independentes, com poder estatístico adequado e com endpoints clínicos padronizados e baseados no microbioma, limita a validade externa e ressalta a necessidade de mais pesquisas para estabelecer seu papel terapêutico no tratamento da acne.

Controlar a resposta inflamatória é objetivo primordial no tratamento da acne, especialmente pelo aumento da resistência antimicrobiana. A terapia com bacteriófagos surgiu como alternativa potencial em virtude de sua capacidade de atingir especificamente C. acnes, preservando os microrganismos benéficos. Essa estratégia pode ajudar a restaurar o equilíbrio microbiano e manter a homeostase da microbiota da pele40,41.

Estudos pré‐clínicos fornecem as evidências iniciais para essa abordagem. Kim et al. testaram fagos específicos para C. acnes em modelo murino de acne, mostrando redução no tamanho do nódulo inflamatório em comparação com os controles. As análises histológicas revelaram diminuição da espessura epidérmica e menos cistos semelhantes a microcomedões, enquanto os resultados imuno‐histoquímicos sugeriram redução da infiltração de células T CD8+e neutrófilos, bem como menor expressão de IL‐1β e MMP‐3. No entanto, a maioria dessas alterações não foi estatisticamente significante e nenhum intervalo de confiança de 95% foi relatado, limitando a interpretação dos tamanhos do efeito16. Da mesma maneira, Lam et al.17 avaliaram o fago terapêutico TCUCAP1 em camundongos, observando reduções significantes no tamanho do nódulo e na hiperplasia epidérmica, juntamente com diminuição de IL‐1β (p <0,05) e caspase‐3 (p <0,01). Novamente, apenas os valores de p foram relatados sem intervalos de confiança.

A única evidência em humanos até o momento vem de Golembo et al. (2022), em ECR, duplo‐cego e controlado por veículo de fase 1, que testou gel tópico contendo o coquetel de bacteriófagos BX001 em pacientes com acne leve a moderada. A formulação de alta dose reduziu significantemente a carga de C. acnes em comparação com o nível basal e o veículo (p=0,036), com efeitos observados do dia 14 ao dia 35. A formulação de baixa dose não apresentou efeitos significantes. É importante ressaltar que o estudo não relatou contagens de lesões, escores da AGI ou resultados de recidiva, e nenhum intervalo de confiança de 95% foi fornecido. O BX001 foi bem tolerado, sem eventos adversos graves, e não alterou a diversidade geral do microbioma18.

A terapia com bacteriófagos para acne permanece em fase inicial, com resultados pré‐clínicos e de fase 1 encorajadores, mas limitados. As evidências atuais se restringem a resultados microbiológicos e histológicos, sem endpoints clínicos robustos. Para estabelecer seu potencial terapêutico, durabilidade do efeito e relevância para o tratamento da acne, são necessários ECRs e controlados conduzidos independentemente, com desfechos clínicos padronizados e informados pelo microbioma, incluindo contagens de lesões, escores AGI e taxas de recidiva ou recorrência.

As vacinas representam outra estratégia inovadora direcionada à patogênese da acne. Ao se concentrarem em fatores de virulência, como o fator CAMP e a sialidase, essas abordagens visam neutralizar a patogenicidade de C. acnes e reduzir a resposta inflamatória, preservando a microbiota comensal e minimizando os efeitos colaterais41–43. A Sanofi está atualmente conduzindo um ECR, duplo‐cego e controlado por placebo de fase I/II (NCT06316297) avaliando a segurança, a imunogenicidade e a eficácia de vacina de mRNA contra acne direcionada aos fatores de virulência de C. acnes. Esse ensaio em andamento inclui participantes saudáveis com idades entre 18 e 45 anos com acne moderada a grave e está avaliando diferentes níveis de dose administrados por via intramuscular44.

Além disso, um ensaio de fase I concluído (NCT05131373) investigou a segurança, a tolerabilidade e a imunogenicidade da ORI‐A‐ce001, vacina contra acne para o tratamento da acne vulgar facial moderada em adultos. Esse ensaio multicêntrico, randomizado, duplo‐cego e controlado por placebo avaliou vários níveis de dose em adultos com 18 anos ou mais. Além de avaliar a segurança e as respostas imunológicas, o estudo coletou dados preliminares sobre a eficácia da vacina, incluindo seu impacto em lesões inflamatórias e não inflamatórias, gravidade da acne e composição do microbioma da pele45. Esses achados fornecem informações valiosas sobre o papel potencial das vacinas como nova abordagem terapêutica para o tratamento da acne.

Apesar de seu apelo conceitual, as vacinas contra acne permanecem nos estágios iniciais de desenvolvimento clínico. Ambos os ensaios mencionados são estudos de fase I focados principalmente na segurança e imunogenicidade, sem resultados de eficácia revisados por pares disponíveis até o momento. Ensaios clínicos maiores e bem planejados são necessários para demonstrar melhoras significantes na gravidade da acne, caracterizar a durabilidade imunológica e avaliar a aplicabilidade no mundo real.

O eixo intestino‐pele destaca a relação bidirecional entre o sistema gastrintestinal e a saúde da pele, mediada pela regulação imunológica, pela microbiota e pelas vias neuroendócrinas. A microbiota intestinal desempenha papel fundamental no desenvolvimento da acne e na saúde geral da pele, modulando as respostas imunes e a inflamação sistêmica. Distúrbios como a disbiose ou a função de barreira intestinal comprometida podem exacerbar condições de pele, incluindo a acne. Embora a contribuição da microbiota intestinal para a patogênese da acne ainda seja pouco explorada, o direcionamento da saúde intestinal por meio de abordagens integrativas apresenta potencial promissor para melhorar os resultados na pele46.

• a)

  Probióticos orais:

Eguren et al. (2024) conduziram ECR, duplo‐cego e controlado por placebo, com duração de 12 semanas, avaliando suplemento probiótico oral contendo Lacticaseibacillus rhamnosus (CECT 30031) e Arthrospira platensis (BEA_IDA_0074B) a 1×109 UFC por dose diária em indivíduos com acne vulgar leve a moderada. As lesões não inflamatórias diminuíram significantemente em comparação com o grupo placebo (DM de–5,6 lesões; IC 95%–10,5 a–0,7). Em termos de gravidade da acne, 50% dos pacientes tratados com probióticos apresentaram melhora de pelo menos uma categoria na Acne Global Severity Scale (AGSS) em comparação com 29,4% no grupo placebo (diferença absoluta de 20,6%; IC 95% 2,0 a 39,2), e 42,5% alcançaram redução ≥ 30% nos escores do Global Acne Grading System (GAGS), em comparação com 20,6% (diferença absoluta de 21,9%; IC 95% 3,4 a 40,3). A contagem de lesões inflamatórias e totais não apresentou diferenças significantes. O tratamento foi bem tolerado, com apenas eventos digestivos leves relatados19.

Rinaldi et al. (2022) conduziram ensaio randomizado, duplo‐cego e controlado por placebo com duração de oito semanas, avaliando suplemento dietético contendo Bifidobacterium breve BR03 (DSM 16604), Lacticaseibacillus casei LC03 e Ligilactobacillus salivarius LS03 combinados com extratos botânicos (lupeol e equinácea) em pacientes com acne leve a moderada. A intervenção reduziu significantemente as lesões inflamatórias (–56,7% vs.–18,9% no placebo; p <0,05), diminuiu a secreção de sebo e a descamação e modulou favoravelmente a microbiota da pele, reduzindo C. acnes e S. aureus e aumentando S. epidermidis. No entanto, os intervalos de confiança de 95% não foram relatados, limitando a interpretação da magnitude desses efeitos20.

Da Rocha et al. (2022) conduziram ECR, duplo‐cego e controlado por placebo, com duração de 180 dias, em 212 pacientes com acne leve a moderada, avaliando suplemento probiótico oral (Lactobacillus acidophilus e B. lactis) combinado com regime tópico de dose fixa de adapaleno 0,1% e peróxido de benzoíla 2,5%. A abordagem combinada melhorou significantemente os resultados, com proporção maior de pacientes atingindo escore AGI de 0 ou 1 em comparação com a terapia tópica isolada (p <0,05). O regime probiótico foi bem tolerado, mas, assim como no ensaio de Rinaldi, não foram fornecidos intervalos de confiança de 95%21.

Embora a avaliação clínica de probióticos orais na acne tenha progredido, a variabilidade substancial na composição das cepas, nas medidas de desfecho e na duração do tratamento limita a validade externa e a reprodutibilidade. Os endpoints mecanísticos e os resultados informados pelo microbioma foram avaliados de maneira inconsistente entre os estudos. Apesar dessas limitações, o perfil de segurança consistente e os delineamentos randomizados e controlados por placebo ressaltam seu potencial. Protocolos padronizados que incorporem endpoints clínicos e do microbioma, com relatos claros dos tamanhos do efeito e intervalos de confiança de 95%, são necessários para definir o papel terapêutico dos probióticos orais no tratamento da acne.

• b)

  Ácidos graxos ômega‐3:

Acredita‐se que os ácidos graxos ω‐3 e ω‐6 tenham potencial utilidade na acne por meio de efeitos anti‐inflamatórios47. Huang et al. (2024) conduziram ensaio randomizado de 12 semanas em 40 pacientes com acne moderada a grave tratados com isotretinoína com ou sem ácidos graxos ω‐3 (2.400mg/dia). O grupo de combinação alcançou maiores reduções nos escores do GAGS (média de 15,1±4,5) em comparação com a isotretinoína isoladamente (18,7±4,9), com DM de–3,6 pontos (p=0,02). A contagem de lesões inflamatórias e não inflamatórias diminuiu em 31% e 23%, respectivamente, embora os intervalos de confiança não tenham sido relatados22. Esses achados estão de acordo com os resultados relatados anteriormente por Jung et al. (2014), que avaliaram 45 pacientes randomizados para ácidos graxos ω‐3 (2.000mg/dia de EPA+DHA), ácido γ‐linoleico (GLA, 400mg/dia) ou controle por dez semanas. O grupo ω‐3 apresentou redução de 43% nas lesões inflamatórias (de 10,1±3,2 para 5,8±3,4) e redução de 20% nas lesões não inflamatórias (de 23,5±9,2 para 18,9±8,3), ambas com p <0,05. Melhoras semelhantes foram observadas no grupo GLA, enquanto nenhuma alteração significante ocorreu no grupo controle. A gravidade da acne (escala de Cunliffe) melhorou de 2,4 para 1,7 no grupo ω‐3 e de 2,3 para 1,8 no grupo GLA (p <0,05)23.

Em conjunto, esses achados sugerem que a suplementação com ácidos graxos pode reduzir a quantidade e a gravidade das lesões de acne; entretanto, a ausência de intervalos de confiança relatados, o tamanho reduzido das amostras e a curta duração do tratamento limitam a interpretação dos tamanhos do efeito e a generalização dos resultados. No estudo de Huang et al., o uso concomitante de isotretinoína impede a atribuição definitiva dos efeitos aos ácidos graxos ômega‐3, e a modulação do microbioma foi inferida em vez de avaliada diretamente. Da mesma maneira, Jung et al. não apresentaram relatos detalhados sobre os procedimentos de cegamento e não avaliaram os endpoints relacionados à microbiota intestinal. Em geral, embora o papel anti‐inflamatório dos ácidos graxos na fisiopatologia da acne permaneça biologicamente plausível, são necessários ensaios clínicos maiores, replicados independentemente, com endpoints padronizados e apresentação de intervalos de confiança de 95% para confirmar sua eficácia clínica e esclarecer os mecanismos subjacentes.

A terapia fotodinâmica (TFD) é modalidade não invasiva e direcionada para o tratamento da acne inflamatória. Envolve a aplicação tópica de um fotossensibilizador, mais comumente o ácido aminolevulínico (ALA), seguida de irradiação com fonte de luz específica48. O comprimento de onda mais frequentemente utilizado é a luz vermelha (630nm), que penetra mais profundamente na pele e ativa a protoporfirina IX (PpIX), o metabólito do ALA. Após a ativação, a PpIX gera espécies reativas de oxigênio (EROs), induzindo citotoxicidade seletiva nas glândulas sebáceas e reduzindo a produção de sebo49. Além da supressão da produção de sebo, a ALA‐TFD demonstrou efeitos anti‐inflamatórios e moduladores do microbioma, incluindo a ruptura de biofilmes de Cutibacterium acnes e a restauração da diversidade microbiana50,51. Também foi demonstrado que TFD regula negativamente os receptores Toll‐like (TLR‐2 e TLR‐4) e diminui a produção de citocinas pró‐inflamatórias nas glândulas sebáceas e na epiderme52.

• a)

  ALA‐TFD e modulação do microbioma:

Yang et al. (2021) conduziram um estudo prospectivo avaliando as alterações do microbioma em pacientes com acne antes e depois da ALA‐TFD. O tratamento reduziu a abundância de C. acnes (p=0,037), aumentou Bacillus (p=0,012) e Lactococcus (p=0,022) e melhorou a diversidade microbiana geral (p=0,003), sugerindo mudança para ambiente eubiótico semelhante à pele saudável24.

Guo et al. (2023) investigaram TFD com ALA combinada com LED de 630nm em pacientes com acne grave. A intervenção aumentou a abundância relativa de gêneros como Pseudomonas, Gordonia, Leptotrichia e Mycobacterium – micróbios frequentemente reduzidos na acne – e melhorou a diversidade microbiana sem alterar significantemente os níveis de C. acnes. Essas descobertas sugerem que os efeitos de TFD vão além da supressão bacteriana, incluindo a restauração do microbioma25. Ambos os estudos não forneceram intervalos de confiança de 95%, limitando a interpretação dos tamanhos do efeito.

• b)

  Protocolos de TFD modificados em comparação com a terapia padrão:

Zhang et al. (2023) realizaram ensaio multicêntrico randomizado comparando a terapia fotodinâmica com ácido aminolevulínico modificado (ALA‐TFD‐M) com isotretinoína em baixa dose em pacientes com acne moderada a grave. A TFD‐M alcançou 50% de melhora clínica após apenas uma semana, em comparação com oito semanas para a isotretinoína (p <0,001). Os efeitos adversos foram limitados à irritação cutânea local no grupo TFD‐M, enquanto 70,6% dos pacientes que receberam isotretinoína apresentaram efeitos colaterais sistêmicos. Os intervalos de confiança não foram relatados26.

• c)

  Novos fotossensibilizadores:

Estudos recentes têm explorado fotossensibilizadores naturais como alternativas ao ALA para o tratamento da acne. Kim et al. (2023) conduziram ensaio randomizado com aplicação em metade da face comparando a terapia fotodinâmica com erva‐de‐são‐joão (SJW‐TFD) com a terapia fotodinâmica com ácido indol‐3‐acético (IAA‐TFD). A SJW‐TFD reduziu as lesões de acne em 56,5% em uma semana e 65,9% em quatro semanas (ambos p <0,001), com a produção de sebo diminuindo em 27,9% (p=0,012) e nenhum evento adverso relatado; no entanto, os intervalos de confiança não foram fornecidos27. Zheng et al. (2024) avaliaram a TFD baseada em curcumina in vitro contra biofilmes de C. acnes. O tratamento demonstrou supressão dose‐dependente da viabilidade bacteriana e potente atividade antibiofilme, destacando o potencial da curcumina como fotossensibilizador natural para acne vulgar, particularmente em casos envolvendo resistência a antibióticos28.

Embora a TFD mostre efeitos antimicrobianos, anti‐inflamatórios e moduladores do microbioma promissores na acne, os estudos disponíveis são limitados por tamanhos de amostra pequenos, heterogeneidade em fotossensibilizadores, protocolos e endpoints, e pela ausência de intervalos de confiança relatados. Embora os resultados iniciais sugiram eficácia e segurança, são necessários ECR e controlados multicêntricos robustos, com desfechos clínicos padronizados e baseados no microbioma, incluindo contagem de lesões, AGI e taxas de recidiva, para estabelecer o papel terapêutico da TFD no tratamento da acne.