Alterações metabólicas e cardiovasculares sistêmicas têm sido relatadas no vitiligo; no entanto, a espessura da gordura epicárdica (EGE) e as alterações estruturais ecocardiográficas permanecem pouco estudadas. Este estudo compara esses parâmetros entre pacientes com vitiligo e controles saudáveis e examina sua associação com a gravidade da doença.
MétodosNeste estudo de caso‐controle, 90 adultos com vitiligo e 90 controles pareados foram submetidos a ecocardiografia transtorácica padronizada com avaliação da EGE em múltiplas janelas (paraesternal, apical, subcostal). Índices clínicos e lipídicos foram registrados. As associações com a gravidade da doença foram avaliadas por meio de correlações de Spearman e regressão linear multivariada, com ajuste para idade, sexo, IMC, pressão arterial, LDL, fibrinogênio e PCR. Análises ROC avaliaram o valor discriminatório dos biomarcadores para doença de alta gravidade.
ResultadosPacientes com vitiligo apresentaram EGE significantemente maior em todas as janelas ecocardiográficas (p ≤ 0,002) e maiores diâmetros do átrio esquerdo e da aorta ascendente (p ≤ 0,010). Em modelos multivariados, o vitiligo foi preditor independente da EGE média (B=0,82; p=0,003) e do gradiente da valva aórtica (B=1,13; p=0,019). O índice VASI/BSA correlacionou‐se fortemente com triglicerídeos, VLDL, razão TG/HDL e índice aterogênico plasmático (r = 0,574‐0,681; todos com p <0,001), bem como com o gradiente aórtico e a EGE. O fenótipo acrofacial apresentou os perfis metabólico e ecocardiográfico mais desfavoráveis.
Limitações do estudoCritérios de exclusão baseados em comorbidades aumentam a validade interna, mas limitam a generalização dos resultados; além disso, não houve disponibilidade de dados sistemáticos sobre o estilo de vida.
ConclusõesO vitiligo está associado de maneira independente ao aumento da gordura epicárdica, a índices aterogênicos desfavoráveis relacionados aos triglicerídeos e a alterações estruturais cardíacas sutis, mesmo na ausência de comorbidades manifestas. Esses achados são mais pronunciados em pacientes com maior gravidade (segundo o VASI) e doença acrofacial ou amplamente distribuída, o que reforça a necessidade de considerar a avaliação cardiovascular nesses subgrupos.
O vitiligo é doença crônica imunomediada, caracterizada pela destruição seletiva de melanócitos impulsionada por estresse oxidativo, ativação da imunidade inata e sinalização de quimiocinas mediada por interferon‐gama (IFN‐y).1–3 Embora historicamente considerado condição restrita à pele, evidências crescentes indicam que o vitiligo é acompanhado por ativação imunológica sistêmica, inflamação de baixo grau e alterações metabólicas que se estendem além da epiderme.4,5 Essas anormalidades imunometabólicas sobrepõem‐se a vias envolvidas na disfunção endotelial, resistência à insulina e aterosclerose, despertando interesse crescente na saúde cardiovascular de pacientes com vitiligo.6 Dados epidemiológicos recentes sugerem que indivíduos com vitiligo podem apresentar taxas mais elevadas de síndrome metabólica, dislipidemia, hipertensão e eventos cardiovasculares em comparação com a população geral, corroborando a visão do vitiligo como condição inflamatória sistêmica na qual a avaliação cardiometabólica pode ser clinicamente relevante.7,8
Associações semelhantes foram demonstradas em outras dermatoses inflamatórias crônicas, incluindo psoríase, hidradenite supurativa, líquen plano, rosácea, dermatite seborreica e alopecia androgênica, doenças nas quais o aumento do tecido adiposo epicárdico (TAE) e perfis lipídicos desfavoráveis têm sido consistentemente relatados.9–15 O TAE é depósito de gordura visceral metabolicamente ativo, adjacente ao miocárdio e às artérias coronárias, capaz de secretar citocinas pró‐inflamatórias como inteleucina-6 (IL‐6) e fator de necrose tumoral alfa (TNF‐α), é considerado marcador não invasivo de inflamação sistêmica e risco cardiometabólico, independentemente do índice de massa corporal.16,17 Apesar dessas evidências, o TAE e achados ecocardiográficos mais amplos não foram adequadamente investigados no vitiligo, e o perfil cardiometabólico dessa população permanece insuficientemente definido.
Assim, este estudo teve como objetivo avaliar parâmetros cardiometabólicos ecocardiográficos, inflamatórios e lipídicos em pacientes com vitiligo em comparação com controles pareados, bem como verificar se esses índices variam de acordo com a gravidade da doença e o fenótipo clínico, visando identificar subgrupos com risco cardiometabólico potencialmente mais elevado.
MétodosEste estudo prospectivo de caso‐controle incluiu 90 pacientes com vitiligo e 90 controles saudáveis pareados por idade e sexo, recrutados nos ambulatórios de dermatologia e cardiologia entre setembro de 2023 e maio de 2024. O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética Local (Aprovação n° 2023/09‐30), e o consentimento livre e esclarecido por escrito foi obtido de todos os participantes, em conformidade com a Declaração de Helsinque.
Os participantes foram excluídos caso apresentassem histórico de doença cardiovascular (doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, arritmia ou cardiomiopatia), hipertensão, diabetes mellitus, dislipidemia, distúrbios da tireoide (ausência de diagnóstico prévio), comprometimento renal ou hepático crônico, doenças reumatológicas ou outras doenças inflamatórias crônicas, doença cerebrovascular ou vascular periférica, infecção ativa, gravidez ou consumo regular de álcool. Indivíduos em uso de corticosteroides sistêmicos, imunossupressores, agentes biológicos ou terapia hipolipemiante ou anti‐hipertensiva foram excluídos. Os controles foram recrutados entre a equipe hospitalar e indivíduos que buscavam atendimento para queixas dermatológicas não inflamatórias, e apenas aqueles sem doença sistêmica ou uso regular de medicamentos foram incluídos.
Para todos os participantes, foram registrados dados demográficos e o histórico clínico. No grupo com vitiligo, documentaram‐se a duração da doença, o subtipo (focal, acrofacial, segmentar, generalizado), o histórico familiar e o estado de atividade da doença. A atividade da doença foi definida pela presença de novas lesões ou do fenômeno de Koebner nos três meses anteriores. A extensão da doença foi quantificada utilizando o comprometimento da superfície corporal total (BSA, do inglês body surface area), com base na “regra dos nove”, e a gravidade da doença foi avaliada pelo índice VASI (Vitiligo Area Scoring Index), utilizando diagramas corporais padronizados.18 Os escores do VASI foram posteriormente categorizadas em grupos de gravidade baixa, moderada e alta, de acordo com distribuições baseadas em tercis.
Todos os participantes foram submetidos a medidas antropométricas padronizadas, incluindo estatura, peso e índice de massa corporal (IMC), obtidos com equipamentos calibrados. As pressões arteriais sistólica e diastólica foram medidas após 10 minutos de repouso na posição sentada, registrando‐se a média de duas leituras. Após jejum noturno de pelo menos 12 horas, foram coletadas amostras de sangue venoso para a análise de parâmetros do hemograma e variáveis bioquímicas (glicose de jejum, ureia, creatinina, albumina, colesterol total, HDL‐C, LDL‐C e triglicerídeos), utilizando analisadores automatizados em um mesmo laboratório credenciado. A proteína C‐reativa (PCR) foi dosada por meio de ensaio imunoturbidimétrico. Foram calculados índices derivados para cada participante, incluindo lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL=triglicerídeos/5), razão triglicerídeos/HDL (TG/HDL) e índice aterogênico plasmático (IAP=log10[TG/HDL]).
Realizou‐se ecocardiografia transtorácica em todos os indivíduos na posição de decúbito lateral esquerdo, utilizando sistema de ultrassom Philips EPIQ‐7 com transdutor de 7 a 2MHz. Os exames ecocardiográficos foram realizados por cardiologistas experientes, que permaneceram cegos para os dados clínicos, laboratoriais e dermatológicos durante todo o estudo. As modalidades de imagem incluíram técnicas em modo M, bidimensional e Doppler (pulsado, contínuo e colorido). Foram medidos os diâmetros diastólico e sistólico finais do ventrículo esquerdo, os diâmetros do átrio esquerdo e do ventrículo direito, a espessura do septo interventricular, os diâmetros da raiz da aorta e da aorta ascendente, bem como a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (VE) usando o método de Simpson biplano. O gradiente da valva aórtica foi avaliado por Doppler contínuo. Para cada parâmetro, calculou‐se a média de três ciclos cardíacos consecutivos.
A espessura da gordura epicárdica (EGE) foi definida como o espaço livre de ecos entre o pericárdio visceral e a parede miocárdica externa do ventrículo direito. A EGE foi medida ao final da diástole nas incidências paraesternal eixo longo, apical quatro câmaras e subcostal. Para cada janela, as medidas foram obtidas ao longo de três ciclos cardíacos e calculou‐se a média; a EGE média geral foi determinada pela média das três médias específicas de cada incidência.
Análise estatísticaAs análises estatísticas foram realizadas utilizando o software SPSS v 29 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA). A normalidade das variáveis contínuas foi avaliada pelo teste de Kolmogorov‐Smirnov. As comparações entre grupos (vitiligo vs. controles) foram realizadas utilizando o teste t de Student para dados com distribuição normal e o teste U de Mann‐Whitney para dados sem distribuição normal. As variáveis categóricas foram comparadas por meio do teste do qui‐quadrado ou do teste exato de Fisher, conforme apropriado. Diferenças de médias padronizadas (DMPs) foram calculadas para quantificar a magnitude das diferenças entre os grupos nas características basais. As correlações entre as medidas de gravidade do vitiligo (VASI e BSA) e os parâmetros cardiometabólicos ou ecocardiográficos foram analisadas utilizando coeficientes de correlação de Spearman. Análises de regressão linear multivariada foram empregadas para identificar determinantes independentes de parâmetros ecocardiográficos selecionados (incluindo a EGE), com ajuste para idade, sexo, IMC, pressão arterial sistólica e diastólica, LDL‐C, fibrinogênio e PCR. Curvas receiver operating characteristic (ROC) foram geradas para avaliar o desempenho discriminatório de índices lipídicos na identificação de pacientes com alta gravidade segundo o VASI. Um valor de p bicaudal <0,05 foi considerado estatisticamente significante.
ResultadosCaracterísticas clínicas e ecocardiográficas basaisForam incluídos 90 pacientes com vitiligo e 90 controles pareados. Idade, sexo e IMC eram comparáveis entre os grupos. Os pacientes com vitiligo apresentaram valores mais elevados de pressão arterial diastólica (76,5 vs. 70mmHg; p=0,040), PCR (2,50 vs. 1,49mg/L; p=0,006) e glicemia de jejum (96 vs. 93mg/dL; p=0,012). Na avaliação ecocardiográfica, o grupo com vitiligo apresentou maior diâmetro do átrio esquerdo (33 vs. 31mm; p=0,002) e da aorta ascendente (31 vs. 30mm; p=0,010), bem como maior gradiente valvar aórtico (6 vs. 4,5mmHg; p=0,016). A espessura da gordura epicárdica foi maior nas incidências paraesternal longitudinal (p <0,001), apical de quatro câmaras (p=0,001) e subcostal (p=0,002). Os diâmetros diastólico final e sistólico final do ventrículo esquerdo foram menores no grupo com vitiligo (p=0,006 e p <0,001), enquanto a fração de ejeção não diferiu (p=0,562). Embora essas diferenças fossem estatisticamente significantes, todas as medidas ecocardiográficas em ambos os grupos permaneceram dentro dos intervalos de referência normais (tabela 1).
Características demográficas, laboratoriais e ecocardiográficas basais de pacientes com vitiligo e controles, com diferenças médias padronizadas (DMPs)
| Variável | Controle(n = 90) | Vitiligo(n = 90) | p‐valor | Tamanho do efeito (r) | DMP |
|---|---|---|---|---|---|
| Idade (anos) | 37 (25,8–47,0) | 38,5 (26,0–49,0) | 0,402 | r = 0,065 | 0,159 |
| Sexo masculino, n (%) | 46 (51,1%) | 58 (64,4%) | 0,070 | RR = 1,26 | 0,267 |
| Sexo feminino, n (%) | 44 (48,9%) | 32 (35,6%) | |||
| IMC (kg/m2) | 25,69 (22,49–29,29) | 23,88 (22,22–27,14) | 0,268 | r = 0,086 | −0,145 |
| PA sistólica (mmHg) | 120 (110–130) | 120 (112–124) | 0,114 | r = 0,123 | 0,338 |
| PA diastólica (mmHg) | 70 (63,8–80) | 76,5 (70–80) | 0,040 | r = 0,161 | 0,345 |
| Glicemia de jejum (mg/dL) | 93 (89–100) | 96 (90–104,5) | 0,012 | r = 0,195 | 0,260 |
| Ureia (mg/dL) | 29,2 (24,6–36,0) | 28,6 (24–34) | 0,754 | r = 0,024 | 0,042 |
| Creatinina (mg/dL) | 0,745 (0,62–0,87) | 0,75 (0,70–0,91) | 0,053 | r = 0,151 | 0,310 |
| Albumina (g/L) | 45,06 (42–47,16) | 46,60 (42,87–47,75) | 0,173 | r = 0,106 | 0,165 |
| PCR (mg/L) | 1,49 (0,62–3,16) | 2,50 (1,12–5,00) | 0,006 | r = 0,216 | 0,430 |
| Colesterol total (mg/dL) | 176 (153–217) | 195,5 (162–221) | 0,511 | r = 0,051 | −0,041 |
| Não HDL (mg/dL) | 129,1 (100,7–167,2) | 141,5 (117–170) | 0,252 | r = 0,089 | 0,105 |
| VLDL (mg/dL) | 24,0 (17,0–40,0) | 22,0 (13,8–40,0) | 0,302 | r = 0,078 | 0,003 |
| Triglicerídeos (mg/dL) | 120 (85–200) | 111,5 (69–200) | 0,302 | r = 0,081 | 0,003 |
| HDL (mg/dL) | 49 (42,2–63) | 46 (39–54) | 0,088 | r = 0,133 | −0,363 |
| LDL (mg/dL) | 111 (88–141) | 114,3 (92,4–132,8) | 0,900 | r = 0,010 | −0,155 |
| Razão TG/HDL | 2,53 (1,43–3,95) | 2,49 (1,46–4,17) | 0,922 | r = 0,007 | 0,072 |
| IAP | 0,402 (0,156–0,597) | 0,397 (0,165–0,620) | 0,922 | r = 0,007 | 0,046 |
| Fibrinogênio (mg/dL) | 283 (240–329) | 285,5 (234–334) | 0,739 | r = 0,025 | −0,050 |
| Raiz aórtica (mm) | 30 (28–33) | 30 (28–33) | 0,650 | r = 0,034 | −0,034 |
| Átrio esquerdo (mm) | 31 (30–33) | 33 (31–35) | 0,002 | r = 0,228 | 0,453 |
| Aorta ascendente (mm) | 30 (28–31) | 31 (30–34) | 0,010 | r = 0,193 | 0,348 |
| Ventrículo direito (mm) | 32 (30–38) | 32 (30–33) | 0,017 | r = 0,178 | −0,353 |
| VE diástole (mm) | 46 (42–49) | 43 (41–45) | 0,006 | r = 0,204 | −0,371 |
| VE sístole (mm) | 35 (30–38) | 31 (30–33) | < 0,001 | r = 0,314 | −0,723 |
| SIV (mm) | 10 (8–10) | 10 (8–10) | 0,021 | r = 0,172 | 0,268 |
| Gradiente aórtico (mmHg) | 4,5 (2–8) | 6 (5–7,25) | 0,016 | r = 0,179 | 0,169 |
| Fração de ejeção (%) | 60 (60–60) | 60 (60–60) | 0,562 | r = 0,043 | 0,086 |
| EGE PLAX (mm) | 2 (1–4) | 4 (2–4) | < 0,001 | r = 0,302 | 0,539 |
| EGE A4C (mm) | 2 (1–4) | 3 (2–4,25) | 0,001 | r = 0,255 | 0,308 |
| EGE subcostal (mm) | 2 (1–4) | 3 (2–4) | 0,002 | r = 0,248 | 0,294 |
| EGE média (mm) | 2 (1,3–4) | 3,65 (2–4,18) | 0,001 | r = 0,270 | 0,390 |
| Tipo de vitiligo | |||||
| Focal | 39 (43,3%) | ||||
| Acrofacial | 25 (27,8%) | ||||
| Segmentar | 15 (16,7%) | ||||
| Generalizado | 11 (12,2%) | ||||
| Atividade da doença | |||||
| Estável | 79 (87,8%) | ||||
| Ativa | 11 (12,2%) | ||||
| Duração do vitiligo (meses) | 73 (24–153) | ||||
| Histórico familiar (sim) | 10 (11,1%) | ||||
| BSA (%) | 5 (5–10) | ||||
| VASI | 7,31 (4,72–12,65) |
As variáveis contínuas são apresentadas como mediana (intervalo interquartil – IIQ) e comparadas utilizando o teste U de Mann‐Whitney; o tamanho do efeito é relatado como r. As variáveis categóricas são expressas como n (%). As características clínicas específicas do vitiligo são apresentadas apenas para o grupo com vitiligo.
IMC, índice de massa corporal; PA, pressão arterial; PCR, proteína C‐reativa; HDL, lipoproteína de alta densidade; LDL, lipoproteína de baixa densidade; Não HDL, colesterol total menos HDL; TG/HDL, razão triglicerídeos/HDL; IAP, índice aterogênico plasmático; SIV, septo interventricular; FE, fração de ejeção; EGE, espessura da gordura epicárdica; PLAX, corte paraesternal longitudinal; A4C, corte apical de quatro câmaras. As diferenças de médias padronizadas (DMPs) foram calculadas para quantificar a magnitude das diferenças entre os grupos, independentemente do tamanho da amostra. Valores em negrito indicam valores de p estatisticamente significativos (p < 0,05).
Maior gravidade do vitiligo (VASI, BSA) associou‐se a padrões cardiometabólicos e estruturais adversos. Tanto o VASI quanto a BSA apresentaram correlação positiva com a raiz da aorta (r=0,269–0,277; p=0,010–0,008), o diâmetro diastólico do VE (r=0,335–0,343; p=0,001), o diâmetro sistólico do VE (r=0,219–0,244; p=0,039–0,021), o gradiente aórtico (r=0,246–0,276; p=0,019–0,009) e a EGE média (r=0,292–0,294; p=0,005). Os marcadores relacionados aos triglicerídeos apresentaram as associações mais fortes: triglicerídeos/VLDL (r=0,647–0,681; p <0,001) e razão TG/HDL/índice aterogênico do plasma (IAP; r=0,574–0,601; p <0,001). O fibrinogênio apresentou associação inversa com a gravidade (r=–0,394 a –0,395; p <0,001). A EGE média correlacionou‐se adicionalmente com o diâmetro do átrio esquerdo (r=0,307; p=0,003) e a espessura do septo interventricular (SIV; r=0,227; p=0,031). A duração do vitiligo (anos) correlacionou‐se negativamente com a raiz da aorta (r=–0,267; p=0,011) e a razão TG/HDL/IAP (r=–0,251; p=0,020), mas não apresentou associação significante com a EGE média ou triglicerídeos/VLDL (todos com p≥ 0,166; fig. 1).
Mapa de calor de correlação de parâmetros ecocardiográficos, inflamatórios e cardiometabólicos em pacientes com vitiligo. O mapa de calor ilustra os coeficientes de correlação de Spearman entre a duração do vitiligo e as medidas de gravidade do vitiligo (VASI, BSA), índices ecocardiográficos (raiz da aorta, diâmetros do VE, SIV, gradiente aórtico, EGE média), marcadores cardiometabólicos (triglicerídeos, VLDL, razão TG/HDL, IAP) e marcadores inflamatórios (PCR, fibrinogênio).
Em modelos multivariados ajustados para covariáveis demográficas, metabólicas e inflamatórias, o vitiligo permaneceu preditor independente de aumento da EGE em todas as janelas ecocardiográficas, incluindo a EGE média (B=0,82; p=0,003) e as medidas paraesternal (B=1,09; p <0,001), apical (B=0,73; p=0,013) e subcostal (B=0,67; p=0,012; fig. 2). O vitiligo também esteve independentemente associado a maior gradiente da valva aórtica (B=1,13; p=0,019), a maior diâmetro do átrio esquerdo (B=1,20; p=0,012) e a menor diâmetro do ventrículo direito (B=−1,83; p=0,005).
Gráfico de floresta (forest plot) mostrando os coeficientes de regressão multivariada (B) para os determinantes da espessura média da gordura epicárdica. O modelo realiza ajustes para idade, sexo, IMC, pressão arterial sistólica e diastólica, LDL, PCR e fibrinogênio. O diagnóstico de vitiligo foi um preditor independente de aumento da EGE.
Idade, sexo masculino e IMC foram determinantes consistentes das dimensões do átrio esquerdo e da aorta, da espessura do septo interventricular e da função diastólica; a idade predisse independentemente o diâmetro do átrio esquerdo e o gradiente aórtico (ambos com p <0,001), enquanto o sexo masculino associou‐se inversamente ao diâmetro do átrio esquerdo e à espessura do SIV (ambos com p <0,001).
Diferenças entre subgrupos de acordo com gravidade, atividade, subtipo e extensão da BSA afetada pelo vitiligoAo analisar os tercis do VASI, o grupo com VASI elevado apresentou perfil cardiometabólico mais desfavorável, com níveis significantemente mais altos de triglicerídeos (p <0,001), VLDL (p <0,001), razão TG/HDL (p <0,001) e IAP (p <0,001). Ao ecocardiograma, esses pacientes apresentaram maior diâmetro da raiz da aorta (p=0,003), maior gradiente da valva aórtica (p=0,028) e maior espessura de gordura epicárdica nas incidências paraesternal, apical e subcostal (p=0,045, 0,042 e 0,002, respectivamente; tabela 2). O diâmetro do ventrículo direito também diferiu modestamente entre os tercis (p=0,022), enquanto outros parâmetros estruturais não apresentaram diferenças significantes.
Marcadores iinflamatórios, metabólicos e ecocardiográficos nos tercis do VASI (mediana e intervalo interquartil com base nos percentis 25o–75o)
| Parâmetro | Mediana (IQR) do VASI baixo | Mediana (IQR) do VASI médio | Mediana (IQR) do VASI alto | p‐valor |
|---|---|---|---|---|
| PCR (mg/L) | 5,00 (1,09–13,01) | 2,01 (0,56–4,15) | 2,47 (1,99–3,55) | 0,030 |
| Colesterol total (mg/dL) | 193 (159–221) | 169 (161–212) | 212 (169,5–221) | 0,020 |
| Não HDL (mg/dL) | 144 (109–161) | 125 (116–162) | 163 (133,5–171,5) | 0,003 |
| Triglicerídeos (mg/dL) | 73 (56–113) | 97 (66–173) | 200 (122–207,5) | < 0,001 |
| HDL (mg/dL) | 46 (39,9–60) | 50 (39–52) | 43 (39–53,5) | 0,878 |
| LDL (mg/dL) | 113 (67,6–132,8) | 103,8 (96,6–132,4) | 130 (92,7–136,8) | 0,422 |
| VLDL (mg/dL) | 14,6 (11,2–22,6) | 19,4 (13,2–34,6) | 40 (24,4–41,5) | < 0,001 |
| Razão TG/HDL | 2,43 (1,09–2,65) | 1,86 (1,27–3,97) | 4,12 (2,18–5,44) | < 0,001 |
| IAP (log10 TG/HDL) | 0,386 (0,037–0,424) | 0,271 (0,103–0,598) | 0,615 (0,338–0,735) | < 0,001 |
| Fibrinogênio (mg/dL) | 314 (269–402) | 247 (219–333) | 245 (223–307,5) | 0,001 |
| Raiz aórtica (mm) | 28 (26–30,5) | 30 (29,5–33) | 30 (28,75–33) | 0,003 |
| Átrio esquerdo (mm) | 31 (28–36) | 33 (31–35) | 34 (32–35) | 0,132 |
| Aorta ascendente (mm) | 31 (29–34) | 31 (30–33,25) | 31 (30–32) | 0,287 |
| Ventrículo direito (mm) | 32 (30–33) | 32 (30–33) | 32 (31–35) | 0,022 |
| Diástole VE (mm) | 42 (41–45) | 43 (42–45) | 44 (42–47) | 0,059 |
| Sístole VE (mm) | 31 (29–33) | 31 (31–33) | 31 (31–33) | 0,197 |
| SIV (mm) | 10 (8–10) | 10 (9–10,5) | 10 (10–10) | 0,092 |
| Gradiente aórtico | 5 (5–6,5) | 6,5 (5–7) | 7 (6–9,5) | 0,028 |
| Fração de ejeção (%) | 60 (60–60) | 60 (60–60) | 60 (60–60) | 0,602 |
| EGE paraesternal (mm) | 4 (2–4) | 4 (2–4) | 4 (3–7) | 0,045 |
| EGE apical 4CH (mm) | 3 (2,5–4) | 3 (2–5) | 4 (3–6) | 0,042 |
| EGE subcostal (mm) | 3 (2–4) | 3 (2–4) | 4 (3–5) | 0,002 |
| EGE média (mm) | 3,0 (2,15–4,0) | 3,3 (2,0–4,0) | 4,0 (3,0–5,35) | 0,021 |
PCR, proteína C‐reativa; HDL, lipoproteína de alta densidade; LDL, lipoproteína de baixa densidade; Não‐HDL, colesterol total menos HDL; TG/HDL, razão triglicerídeos/HDL; IAP, índice aterogênico plasmático; SIV, septo interventricular; FE, fração de ejeção; EGE, espessura da gordura epicárdica; PLAX, corte paraesternal longitudinal; A4C, corte apical de quatro câmaras. Valores em negrito indicam valores de p estatisticamente significativos (p < 0,05).
A atividade da doença (ativa vs. estável) não alterou substancialmente os perfis inflamatório, lipídico ou de EGE; a única diferença notável foi um aumento modesto no diâmetro da raiz da aorta na doença ativa (33,5 vs. 30,0mm; p=0,020).
Análises por subtipo revelaram heterogeneidade entre os fenótipos: o vitiligo acrofacial (n=25) apresentou níveis mais elevados de PCR (p <0,001) e fibrinogênio (p <0,001), colesterol não HDL elevado (p=0,010) e maiores diferenças ecocardiográficas, incluindo maior raiz da aorta (p=0,001), diâmetro do átrio esquerdo (p=0,002), dimensão diastólica do VE (p=0,003), espessura do SIV (p=0,023) e EGE média (p=0,040). Dado o tamanho reduzido dos subgrupos, esses achados devem ser considerados geradores de hipóteses.
Pacientes com maior comprometimento da superfície corporal (BSA ≥ 10%) apresentaram níveis significantemente elevados de triglicerídeos (p <0,001), VLDL (p <0,001), razão TG/HDL (p <0,001) e IAP (p <0,001), bem como aumento da EGE nas medidas paraesternal (p=0,026), apical de quatro câmaras (p=0,030), subcostal (p=0,002) e na média (p=0,016).
Desempenho diagnóstico para identificar alta gravidade pelo VASINa análise da curva ROC (fig. 3), a razão TG/HDL e o AIP demonstraram bom desempenho na identificação de alta gravidade pelo VASI (AUC=0,779; p <0,001). A EGE demonstrou capacidade preditiva moderada (AUC=0,651; p=0,025).
Curvas ROC (receiver operating characteristic) comparando a capacidade de marcadores lipídicos e ecocardiográficos de discriminar alta gravidade do vitiligo (tercil superior do VASI). São apresentadas as curvas para a razão TG/HDL, o IAP e a espessura média da gordura epicárdica (EGE). A razão TG/HDL e o IAP demonstraram o melhor desempenho discriminativo para identificar alta gravidade do VASI. A curva da razão TG/HDL sobrepõe‐se à curva do IAP (AUC=0,779).
Este estudo demonstra que o vitiligo, mesmo na ausência de doença cardiometabólica manifesta, associa‐se a alterações mensuráveis na adiposidade epicárdica e em parâmetros estruturais cardíacos selecionados. O aumento da EGE em todas as janelas de imagem sugere que essas diferenças não são explicadas apenas por fatores cardiometabólicos tradicionais. A utilização da avaliação da EGE em múltiplas janelas, juntamente com medidas padronizadas de gravidade, possibililtou caracterização mais precisa do comprometimento cardiovascular subclínico. Esses achados corroboram evidências de que o vitiligo está associado a anormalidades metabólicas e vasculares sistêmicas, incluindo taxas mais elevadas de síndrome metabólica, resistência à insulina, dislipidemia e eventos cardiovasculares.4–6,19,20
A elevação consistente da EGE na presente coorte de pacientes com vitiligo, mesmo após a exclusão de hipertensão, diabetes e dislipidemia, assemelha‐se a observações em outras dermatoses inflamatórias, nas quais a EGE se correlaciona com inflamação sistêmica e estresse oxidativo.9–15 Evidências provenientes de estudos sobre a espessura da camada íntima‐média (IMT, do inglês intima‐media thickness) da carótida indicam, da mesma maneira, que o vitiligo pode vir acompanhado de alterações ateroscleróticas subclínicas, apesar da ausência de comorbidades manifestas.21 Em conjunto, essas observações sugerem que o vitiligo pode estar associado a alterações precoces na adiposidade cardíaca visceral, comparáveis àquelas descritas na psoríase e na hidradenite supurativa.10,11
Como a população do presente estudo foi restrita de modo a excluir comorbidades cardiometabólicas estabelecidas, a verdadeira carga cardiovascular no vitiligo — particularmente em pacientes com síndrome metabólica, dislipidemia ou hipertensão concomitantes — pode ser mais acentuada do que os presentes achados sugerem.
As associações entre maior extensão da doença (avaliada por VASI/BSA) e índices mais elevados relacionados aos triglicerídeos (triglicerídeos, VLDL, razão TG/HDL, IAP), juntamente com aumentos concomitantes na EGE e nas medidas aórticas, sugerem que a carga da doença cutânea pode ter correlações sistêmicas. Estudos anteriores demonstraram que a síndrome metabólica e a aterosclerose subclínica aumentam com a gravidade do vitiligo, e os presentes achados alinham‐se a esse padrão ao demonstrar alterações proeminentes nas lipoproteínas ricas em triglicerídeos, mesmo em indivíduos de “baixo risco” metabólico.5,21
Diferenças relacionadas ao fenótipo também apontam para uma heterogeneidade no envolvimento sistêmico. O padrão acrofacial apresentou perfis inflamatórios e lipídicos mais desfavoráveis e maiores alterações ecocardiográficas. A literatura indica que o envolvimento acral e as formas não segmentares apresentam associações mais fortes com resistência à insulina, estresse oxidativo e microtraumas relacionados ao fenômeno de Koebner; além disso, o envolvimento acral associa‐se a níveis elevados de PCR e pressão arterial sistólica mais alta, o que pode ajudar a explicar os sinais sistêmicos mais acentuados observados nesse subtipo.22–24 Dado o tamanho limitado das amostras dos subgrupos, essas observações devem ser consideradas geradoras de hipóteses.
As associações inversas entre a duração da doença e várias medidas cardiometabólicas, particularmente a razão TG/HDL e o IAP, requerem interpretação cuidadosa. A amostragem transversal pode sub‐representar pacientes com doença de longa data que desenvolveram comorbidades e foram excluídos pelo desenho do estudo; alternativamente, a atividade inflamatória‐metabólica sistêmica pode ser mais proeminente no início do curso da doença, atenuando‐se com o tempo.21,24
Análises exploratórias de discriminação mostraram que os índices baseados em TG (razão TG/HDL, IAP) distinguiram os pacientes com maior gravidade (VASI). Embora não sejam adequadas para a previsão de risco, essas medidas derivadas de lipídios podem ajudar a identificar indivíduos com maior carga cardiometabólica, particularmente quando interpretadas em conjunto com os achados ecocardiográficos.
Este estudo apresenta várias limitações. Seu desenho transversal impede qualquer interpretação temporal ou causal das associações observadas entre vitiligo, marcadores cardiometabólicos e parâmetros ecocardiográficos. Embora a exclusão rigorosa de hipertensão, diabetes e dislipidemia tenha aumentado a validade interna, essa abordagem limita a generalização dos resultados para populações mais amplas de pacientes com vitiligo, nas quais tais comorbidades são comuns. Doenças da tireoide foram excluídas com base no histórico clínico; no entanto, disfunções tireoidianas subclínicas ou não diagnosticadas podem ter estado presentes em alguns participantes, não podendo ser descartadas como fatores de confusão residuais. A doença ativa estava presente em apenas uma pequena parcela dos pacientes, reduzindo o poder estatístico para detectar diferenças relacionadas à atividade da doença. As análises específicas por subtipo também foram limitadas pelo tamanho reduzido dos grupos; portanto, a heterogeneidade observada entre os fenótipos deve ser interpretada como achado exploratório. Embora os examinadores responsáveis pelos ecocardiogramas desconhecessem os valores laboratoriais, os índices de gravidade da doença e a alocação nos grupos, nem sempre foi possível garantir um mascaramento diagnóstico completo, visto que a presença de despigmentação visível pode ter propiciado a identificação implícita de casos de vitiligo em alguns participantes. Não foram calculadas estatísticas de confiabilidade interobservador para as medidas ecocardiográficas, o que limita a avaliação quantitativa da reprodutibilidade das medidas. A caracterização do perfil cardiometabólico restringiu‐se a índices laboratoriais e ao ecocardiograma transtorácico; não foram realizadas avaliações vasculares mais sensíveis, como a medida da espessura íntima‐média da carótida, a velocidade de onda de pulso, a dilatação mediada pelo fluxo ou a análise de painéis de adipocinas/citocinas. Além disso, diversos potenciais fatores de confusão não foram avaliados sistematicamente, incluindo hábitos alimentares, níveis de atividade física, tabagismo e condição socioeconômica. Tais fatores podem influenciar independentemente o metabolismo lipídico, a inflamação sistêmica e a estrutura cardiovascular, contribuindo potencialmente para as associações observadas, para além dos efeitos diretos do vitiligo. Embora critérios de exclusão tenham sido aplicados para minimizar fatores de confusão metabólicos conhecidos, não é possível descartar totalmente a existência de fatores de confusão residuais relacionados ao estilo de vida.
Em conclusão, pacientes com vitiligo apresentaram maior espessura de gordura epicárdica e índices aterogênicos desfavoráveis baseados em triglicerídeos, bem como alterações ecocardiográficas sutis, mesmo na ausência de doença cardiometabólica convencional. Os presentes achados indicam que o vitiligo pode envolver um componente cardiometabólico mensurável — particularmente em pacientes com maior gravidade da doença (escore VASI) e fenótipos acrofacial ou de ampla distribuição — e sugerem que a avaliação cardiovascular pode ser considerada nesses subgrupos, orientada por futuras evidências de estudos longitudinais.
ORCID IDMustafa Esen: 0000‐0002‐4736‐9142
Esin Diremsizoglu: 0000‐0001‐9824‐481X
Murat Harman: 0000‐0001‐8444‐4191
Kamran İldırımlı: 0000‐0001‐6608‐871X
Declaração de éticaTodos os procedimentos seguiram os princípios da Declaração de Helsinque e foram aprovados pelo Comitê de Ética Institucional (número da decisão: 2023/09‐30).
Disponibilidade de dados de pesquisaTodo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo foi publicado no próprio artigo.
Suporte financeiroNenhum.
Contribuição dos autoresMustafa Esen: Aprovação da versão final do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; análise estatística; concepção e planejamento do estudo.
Abdullah Demirbaş: Aprovação da versão final do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; análise estatística; concepção e planejamento do estudo.
Esin Diremsizoglu: Aprovação da versão final do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; análise estatística; concepção e planejamento do estudo.
Murat Harman: Aprovação da versão final do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; análise estatística; concepção e planejamento do estudo.
Kamran İldırımlı: Aprovação da versão final do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; análise estatística; concepção e planejamento do estudo.
Conflito de interessesNenhum.
EditorJane Tomimori
Como citar este artigo: Esen M, Demirbas A, Diremsizoglu E, Harman M, İldırımlı K. From depigmentation to dysmetabolism: epicardial fat thickness and atherogenic lipid ındices in vitiligo. An Bras Dermatol. 2026;101:501428.
Trabalho realizado na Faculdade de Medicina, Dicle University, Diyarbakır, Turquia.
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