O grupo de elaboração da diretriz foi composto por 13 especialistas em dermatologia com expertise em psoríase, representando diferentes países da região. A coordenação metodológica ficou a cargo da EpiThink Health Consulting, uma consultoria independente com experiência na elaboração de diretrizes. Representantes de pacientes do Brasil, México, Argentina, Guatemala, Colômbia e Chile contribuíram com suas perspectivas sobre a doença, os tópicos abordados na diretriz e a aceitabilidade das recomendações propostas. Suas contribuições embasaram as deliberações do processo EtD, particularmente no que diz respeito aos valores e às preferências de tratamento dos pacientes. Todos os participantes declararam potenciais conflito de interesses, os quais foram analisados em conformidade com padrões internacionais.16 Detalhes sobre os participantes da diretriz estão disponíveis no Material Suplementar 1.

As perguntas clínicas incluídas na diretriz foram definidas por consenso entre especialistas clínicos, priorizando‐se: alvos terapêuticos; tratamentos sistêmicos convencionais e biológicos (incluindo biossimilares); cenários de falha terapêutica; manejo da psoríase em áreas de alto impacto e outras formas clínicas; manejo em situações especiais; e, por fim, o uso de terapias não farmacológicas. As perguntas clínicas foram estruturadas utilizando o formato PICO (população, intervenção, comparador e desfecho).17

Foram realizadas revisões sistemáticas seguindo o manual da Cochrane,18 com buscas nas bases MEDLINE, Embase e Cochrane Library abrangendo o período até maio de 2025, com atualização até janeiro de 2026. As buscas estruturadas foram complementadas por buscas de texto livre no Google Scholar. Foram consideradas publicações em inglês e espanhol. Dois revisores avaliaram independentemente as referências recuperadas e selecionaram aquelas que atendiam aos critérios de elegibilidade. Divergências foram resolvidas por consenso ou pela intervenção de um terceiro revisor.

O processo seguiu as diretrizes Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta‐Analyses (PRISMA).20 A qualidade metodológica foi avaliada utilizando ferramentas validadas: AGREE II para diretrizes clínicas,19 AMSTAR para revisões sistemáticas,20 a ferramenta da Cochrane para ensaios clínicos21 e instrumentos do JBI para outros desenhos de estudo.22 Priorizaram‐se estudos recentes com maior qualidade metodológica. Detalhes sobre a seleção e avaliação das evidências são apresentados no Material Suplementar 2. A certeza da evidência foi classificada pelo sistema GRADE como alta, moderada, baixa ou muito baixa, com base no risco de viés, precisão, consistência, diretividade e potencial viés de publicação.23

As informações extraídas da busca foram sintetizadas em resumos de evidências e tabelas GRADE para cada intervenção e comparação disponíveis. O painel discutiu as evidências em sessões virtuais, utilizando a estrutura GRADE das EtD24 e considerando benefícios, danos, certeza das evidências, valores e preferências dos pacientes, aceitabilidade, impacto no uso de recursos de saúde e viabilidade. A análise EtD é apresentada no Material Suplementar 3.

Após a elaboração das recomendações, elas foram classificadas quanto à força e à direção. As recomendações podem ser fortes ou condicionais, dependendo do grau de certeza das evidências e da magnitude esperada do efeito. Em situações excepcionais, uma recomendação forte pode basear‐se em evidências de baixa qualidade, particularmente quando a intervenção é segura e de baixo custo e sua omissão poderia acarretar consequências graves, ou quando há certeza sobre danos decorrentes de uma intervenção cujo benefício é incerto. A interpretação da classificação das recomendações é apresentada na tabela 1.

Além disso, foram elaboradas declarações de boas práticas para situações em que o equilíbrio favorável era evidente e havia consenso clínico explícito.25,26 Nos casos em que as evidências eram limitadas ou inexistentes, recorreu‐se ao consenso de especialistas.

As evidências disponíveis sobre metas terapêuticas na psoríase provêm principalmente de análises post‐hoc e estudos observacionais, consideradas de qualidade baixa a moderada. Há consenso crescente de que alcançar resposta de 90% ou mais no Psoriasis Area and Severity Index (PASI) deve ser a meta terapêutica ideal para pacientes com psoríase de moderada a grave. Isso é corroborado por estudos recentes com agentes biológicos, como bimequizumabe, brodalumabe, guselcumabe, ixequizumabe, risanquizumabe e secuquinumabe, que demonstram maior probabilidade de resolução completa ou quase completa das lesões cutâneas, com impacto favorável na qualidade de vida relacionada à saúde. Além disso, pacientes que atingem PASI90 ou PASI100 relatam maior satisfação com o tratamento, menor interferência nas atividades diárias e melhora significante em sintomas como prurido e dor.27–46

Também foi demonstrada forte correlação entre valor absoluto de PASI <3 e resposta PASI90, o que respalda o uso desse parâmetro como marcador alternativo de controle ideal da doença. Evidências complementares provenientes de estudos que avaliam a Área de Superfície Corporal (BSA, do inglês Body Surface Area) sugerem que manter a BSA ≤ 1% ou 3% está associado a qualidade de vida comparável à da população geral, podendo ser considerado meta clínica razoável.

O painel reconheceu que a resolução completa é um objetivo ideal, porém difícil de alcançar na prática clínica habitual; metas terapêuticas como PASI absoluto <3, PASI90 ou Avaliação Global do Médico (PGA) são realistas e refletem controle adequado da doença. O Dermatology Life Quality Index (DLQI) é fundamental para a avaliação, reconhecendo‐se que um subgrupo de pacientes pode apresentar resultados discordantes dos achados clínicos ou não passíveis de avaliação. A BSA ≤ 1%, apesar de contar com evidências e uso mais limitados, pode ser considerada uma alternativa quando o PASI ou a PGA não estiverem disponíveis.

O Nail Psoriasis Severity Index modificado (NAPSI modificado), o Generalized Pustular Psoriasis Area and Severity Index (GPPASI) e a PGA foram considerados ferramentas adequadas para avaliar o sucesso terapêutico na psoríase ungueal, na psoríase pustulosa generalizada e em outros subtipos de psoríase, respectivamente.

As evidências sobre o uso de metotrexato na psoríase moderada a grave são de qualidade moderada, com taxas de resposta PGA 0–1 e PASI75 de até 74%.47 Hepatotoxicidade foi descrita em alguns casos de uso prolongado; atualmente, não existe um limite estabelecido para a duração do tratamento. As doses iniciais típicas variam de 7,5 a 15mg/semana, com titulação de acordo com a resposta clínica e a tolerabilidade; as doses‐alvo usuais são de 15 a 20mg/semana.48 A ciclosporina demonstrou superioridade em relação ao placebo, com taxas de resposta PASI75 entre 10% e 40%, maior eficácia na dose de 5mg/kg/dia e resultados comparáveis aos do metotrexato, porém com menores taxas de descontinuação.49

A acitretina apresenta evidências de qualidade moderada, com taxas de resposta PASI75 entre 47% e 69% em 12 semanas, particularmente na dose de 25mg/dia. Em doses mais elevadas (50mg/dia), relatou‐se aumento de eventos adversos leves, incluindo descamação, prurido, alopecia, rinite, espasmos e eritema.47 O uso combinado de acitretina e metotrexato – prática pouco comum – demonstrou maior eficácia e menor hepatotoxicidade (exceto em usuários de álcool), com efeitos cutâneos mais favoráveis e sem aumento da fibrose hepática.50

A fototerapia permanece como alternativa eficaz, sem diferença significante na resposta PASI75 entre NB‐UVB e PUVA (mínimo de 20 a 30 sessões, dependendo da dose em Joules), embora as taxas de clareamento e recorrência sejam variáveis.47,51 A combinação de fototerapia com metotrexato ou acitretina melhora a resposta clínica, acelera o clareamento e propicia doses cumulativas mais baixas e menor hepatotoxicidade. Estudos clínicos relatam taxas de resposta PASI75 de 80% a 90% com a combinação de metotrexato e NB‐UVB, além de maior eficácia da acitretina associada à fototerapia em comparação com a monoterapia.52

O painel de especialistas concordou que o metotrexato permanece opção de tratamento de primeira linha para a psoríase em placas na América Latina, em virtude de sua eficácia, segurança e baixo custo. Embora as evidências comparativas entre as vias oral e subcutânea sejam limitadas, a experiência clínica sugere resposta terapêutica mais rápida com a administração subcutânea, o que ressalta a necessidade de mais estudos. Portanto, a administração subcutânea pode ser considerada para pacientes que necessitam de escalonamento da dose dentro das faixas posológicas aceitas ou para aqueles que apresentam náusea ou intolerância à terapia oral. A ciclosporina é recomendada principalmente para exacerbações agudas ou doença grave, com seu uso limitado a um período máximo de 12 meses em decorrência do risco de nefrotoxicidade. A escolha da terapia sistêmica convencional deve basear‐se na gravidade da doença, nas contraindicações e na intolerância ao metotrexato.

Como alternativas sistêmicas, a acitretina tem se mostrado eficaz, embora o acesso a ela seja restrito em alguns países. Em mulheres em idade fértil, é indispensável garantir o uso de métodos contraceptivos eficazes durante o tratamento com acitretina e por até três anos após o seu término, pelo risco de teratogenicidade. O uso da fototerapia depende da disponibilidade local de equipamentos, o que limita sua aplicação em áreas remotas. A combinação de metotrexato e NB‐UVB, ou de acitretina e PUVA, constitui opção útil em casos selecionados, especialmente quando outras alternativas não estão disponíveis.

Evidências sobre agentes biológicos para psoríase de moderada a grave mostram que inibidores de IL‐17, IL‐23, IL‐12/23 e anti‐TNF são superiores ao placebo, apresentando taxas mais elevadas de resposta PASI75 e PASI90 e melhor qualidade de vida, sem aumento de eventos adversos graves em 24 semanas.53 Estudos com seguimento de até 56 semanas relatam eficácia, adesão e persistência variáveis, porém sustentadas, dependendo do agente, enquanto a sobrevida terapêutica além de cinco anos tem sido menos documentada.54–56

Quanto às pequenas moléculas, uma revisão sistemática recente constatou que o deucravacitinibe (6mg/dia) promoveu melhora nos índices PASI90, DLQI e PGA.57 Seu perfil de segurança foi favorável, com eventos adversos predominantemente leves (náusea, cefaleia, infecções) e sem aumento de eventos adversos graves ou descontinuações. O apremilaste demonstrou eficácia clínica para PASI75 e PPPGA 0/1 em comparação ao placebo, sem aumento de eventos adversos graves.58 Evidências de qualidade moderada corroboram o uso de pequenas moléculas como alternativas eficazes e seguras para pacientes com limitações de acesso ou contraindicações à terapia biológica.

No contexto da necessidade de uso de biológicos, as evidências sobre biossimilares para psoríase têm aumentado de modo constante. Biossimilares de anti‐TNF e de ustequinumabe demonstraram equivalência clínica em relação aos produtos de referência quanto à eficácia (PASI, DLQI) e segurança, com grau de certeza moderado. Alguns estudos não relatam diferenças significantes entre biossimilares de adalimumabe e o medicamento inovador quanto às respostas PASI 50/75/90/100 ou eventos adversos na semana 51, corroborando a equivalência no início ou na troca de terapia.59,60 Para o infliximabe, um estudo com seguimento de seis meses sustenta a intercambiabilidade clínica.61 Embora o infliximabe não tenha sido incluído entre as opções biológicas preferenciais para o manejo de rotina da psoríase em placas nesta diretriz, essa evidência foi mantida, visto que o infliximabe ainda pode ser utilizado em contextos selecionados ou cenários clínicos específicos nos quais outros biológicos recomendados não estejam disponíveis. De modo geral, as evidências apoiam a consideração de biossimilares de anti‐TNF e de inibidores de IL‐12/23 para as mesmas indicações e orientações aplicáveis aos seus biológicos de referência, respeitando‐se as regulamentações locais e as exigências de farmacovigilância.

O painel considerou os medicamentos biológicos opção fundamental para a psoríase em placas de moderada a grave, particularmente em pacientes com contraindicação, intolerância ou falha terapêutica em relação a terapias convencionais ou fototerapia. O uso também se justifica em casos de doença grave ou apresentações com risco de morte. A relação risco‐benefício deve ser cuidadosamente avaliada antes de iniciar a terapia biológica, especialmente no que diz respeito à infecção latente por tuberculose. Todos os candidatos ao tratamento com biológicos devem passar por triagem para tuberculose latente – utilizando teste cutâneo de tuberculina e/ou ensaio de liberação de interferon‐gama, conforme as diretrizes locais – antes do início da terapia. O risco de reativação é maior com agentes anti‐TNF; em pacientes com tuberculose latente confirmada, o tratamento preventivo deve ser iniciado de acordo com os protocolos nacionais, devendo começar pelo menos um mês antes da terapia com anti‐TNF ou ciclosporina. Para inibidores de IL‐17 e IL‐23, as evidências atuais provenientes de estudos observacionais e metanálises sugerem risco de reativação muito baixo, apoiando o início concomitante do tratamento da tuberculose latente e da terapia para psoríase quando clinicamente apropriado.62,63 Com base em seus mecanismos de ação e nos dados de segurança disponíveis, considera‐se que a mesma abordagem se aplica aos inibidores de IL‐12/23 e ao deucravacitinibe, conforme especificado nas declarações de boas práticas da seção sobre tuberculose latente. Em pacientes com tuberculose ativa, a terapia biológica deve ser adiada até que, pelo menos, a fase inicial do tratamento antituberculose tenha sido concluída.

Os medicamentos biológicos especificamente recomendados incluem adalimumabe, bimequizumabe, brodalumabe, certolizumabe, guselcumabe, ixequizumabe, risanquizumabe, secuquinumabe, tildraquizumabe e ustequinumabe. A escolha deve ser individualizada com base no perfil clínico, na disponibilidade e no julgamento do médico, sem via de escalonamento preestabelecida. Em alguns países onde os biológicos recomendados não estão disponíveis, o etanercepte e o infliximabe podem ser opções, embora a redução das disparidades de acesso a tratamentos mais seguros e de maior eficácia continue sendo uma meta. Os custos elevados dos biológicos podem ser compensados pela prevenção de comorbidades e complicações em longo prazo, como a artrite psoriásica, e também podem ser reduzidos com o uso de biossimilares.

Na América Latina, o uso de biossimilares (adalimumabe, etanercepte, infliximabe, ustequinumabe) varia de acordo com as regulamentações nacionais sobre a intercambiabilidade com os biológicos de referência. De modo geral, os biossimilares têm demonstrado resultados favoráveis e maior acessibilidade econômica, sendo necessária farmacovigilância ativa e contínua para garantir a eficácia e a segurança em longo prazo.

Quanto às pequenas moléculas, o uso de apremilaste tem diminuído em virtude de menor eficácia, enquanto o deucravacitinibe apresenta eficácia comparável à dos agentes anti‐TNF e segurança semelhante à dos inibidores de IL‐23, surgindo como alternativa terapêutica.

As evidências sobre o manejo da falha terapêutica na psoríase são heterogêneas. Em pacientes tratados com agentes anti‐TNF, a troca para um agente biológico com mecanismo de ação diferente é geralmente preferida, uma vez que os inibidores de IL‐17 e IL‐23 demonstraram maior eficácia em estudos controlados e observacionais. A troca de um inibidor de IL‐12/23 para guselcumabe em decorrência de resposta inadequada demonstrou benefício clínico no estudo de fase III, randomizado e duplo‐cego, NAVIGATE, que incluiu 871 pacientes com resposta inadequada ao ustequinumabe.64 A troca dentro da mesma classe de biológicos pode ser eficaz em casos de perda secundária de resposta, particularmente para inibidores de IL‐17 e IL‐23.

A sequência de tratamento deve refletir o tipo de falha: a troca para uma classe diferente é preferível quando não há resposta inicial significante, enquanto a troca dentro da mesma classe pode ser considerada após a perda secundária de resposta, visando preservar opções terapêuticas futuras. A seleção também deve levar em conta o acometimento por artrite psoriásica. Visto que a artrite psoriásica não foi formulada como questão clínica distinta nesta diretriz, essa afirmação deve ser interpretada como consideração contextual, e não como recomendação formal. Na presença de doença axial, os inibidores de IL‐17 podem ser preferidos; para doença periférica, podem ser considerados inibidores de IL‐17 ou de IL‐23, dependendo do perfil clínico, da disponibilidade e da aprovação regulatória local.65

O grupo responsável pela diretriz considerou que várias estratégias embasadas pela literatura podem ser utilizadas após a falha terapêutica, mediante cuidadosa avaliação de risco‐benefício. Não existe um esquema ideal único de escalonamento para o uso de biológicos; a troca de classe é preferível em casos de falha primária, ao passo que, para a falha secundária, as opções podem ser selecionadas com base na conveniência terapêutica. A adição de terapia tópica ou sistêmica, o ajuste de dose ou a troca de agentes são opções que podem ser consideradas de acordo com as necessidades individuais dos pacientes.

Na psoríase do couro cabeludo, diversos agentes sistêmicos demonstraram eficácia, observando‐se heterogeneidade nos desenhos dos estudos e nas definições de desfechos. Os imunobiológicos, particularmente os inibidores de IL‐17 e IL‐23, apresentaram resultados favoráveis em termos clínicos e de qualidade de vida em pacientes com acometimento do couro cabeludo.66,67 Entre as pequenas moléculas de administração oral, o deucravacitinibe demonstrou eficácia e tolerabilidade na psoríase do couro cabeludo de moderada a grave em estudo randomizado de fase 3b/4, e as evidências mais amplas sobre inibidores de TYK2 e PDE‐4 nessa condição foram resumidas em revisões sistemáticas recentes.68,69 Não existem estudos comparativos diretos que estabeleçam um único agente sistêmico de preferência para a psoríase do couro cabeludo; portanto, a escolha do tratamento deve ser individualizada com base na gravidade, nas comorbidades, na preferência do paciente e na disponibilidade local.

Na psoríase ungueal, terapias sistêmicas direcionadas – incluindo inibidores de TNF, IL‐17, IL‐23 e IL‐12/23 – demonstraram melhora significante em desfechos específicos para as unhas, embora a certeza sobre as comparações permaneça limitada devido a análises indiretas e à heterogeneidade dos desfechos avaliados.70,71 Os eventos adversos relatados são, em geral, consistentes com os perfis de segurança conhecidos de cada classe de fármacos.

No caso da psoríase genital e invertida, as evidências disponíveis são limitadas e derivam principalmente de pequenos estudos, ensaios focados em áreas de alto impacto e revisões sistemáticas. Corticosteroides tópicos, inibidores da calcineurina e análogos da vitamina D podem ser eficazes, embora a tolerabilidade possa ser prejudicada pela irritação local em áreas de pele sensível. A terapia com imunobiológicos é indicada para doenças graves ou refratárias, com o ixequizumabe e inibidores de IL‐23 selecionados contando com suporte de estudos clínicos na psoríase genital ou em áreas de alto impacto.72,73.

Na psoríase palmoplantar e na pustulose palmoplantar, agentes biológicos demonstraram eficácia em desfechos como as respostas na Palmoplantar Physician Global Assessment e Palmoplantar Psoriasis Area and Severity Index, sem que uma classe específica se mostrasse claramente preferível com base nas evidências comparativas disponíveis.74–76 As evidências sobre pequenas moléculas permanecem mais limitadas, e o papel dos inibidores da Janus quinase ainda é incerto.

Na psoríase pustulosa generalizada, as evidências disponíveis permanecem limitadas e variam entre as classes de fármacos. O espesolimabe conta com evidências de estudos randomizados que corroboram o controle rápido da doença, e é a opção preferencial quando disponível e apropriada. Inibidores de IL‐17, IL‐23 e anti‐TNF também demonstraram eficácia em estudos observacionais e em séries clínicas de menor porte. Agentes sistêmicos convencionais, incluindo acitretina, ciclosporina e metotrexato, têm sido historicamente utilizados na psoríase pustulosa generalizada, particularmente em contextos em que o acesso a terapias‐alvo é restrito. Dados da prática clínica mostram que a acitretina e o metotrexato continuam sendo utilizados durante crises de psoríase pustulosa generalizada, embora a base de evidências seja menos direta do que a dos agentes‐alvo mais recentes, e a escolha do tratamento deva levar em conta o início de ação, a segurança reprodutiva, as comorbidades e as exigências de monitoramento.77

Na psoríase eritrodérmica, as terapias sistêmicas – tanto biológicas quanto orais – podem proporcionar melhora rápida e altas taxas de resposta PASI 90/100.78,79 Os inibidores de IL‐17 destacam‐se pelo rápido início de ação, mesmo em casos de etiologia incerta. Benefícios clínicos também foram relatados com outras classes de biológicos, incluindo agentes anti‐TNF e anti‐IL‐23;80 no entanto, a ausência de estudos comparativos e a predominância de séries de casos impedem a definição de uma terapia única de primeira linha.

Na psoríase gutata, as terapias tópicas (corticosteroides, calcipotriol) e a fototerapia com NB‐UVB ou PUVA são altamente eficazes e seguras. Respostas favoráveis foram relatadas com inibidores de IL‐17, IL‐23 e IL‐12/23, embora as evidências provenham de estudos observacionais e relatos de casos.81

Especialistas reconhecem que as evidências para o manejo da psoríase em áreas de alto impacto permanecem limitadas. Em todos os cenários, a escolha deve ser individualizada com base na velocidade de resposta necessária, nas comorbidades e na disponibilidade da terapia. Ensaios clínicos sobre psoríase genital demonstraram benefícios significantes com ixequizumabe e guselcumabe. Agentes respaldados por esses dados são preferenciais; no entanto, dada a variabilidade na disponibilidade de biológicos na região, outros agentes, como adalimumabe, ustequinumabe, risanquizumabe e secuquinumabe, também têm sido utilizados na prática clínica com resultados favoráveis.

Para a psoríase eritrodérmica e a psoríase pustulosa generalizada, as evidências e a experiência com terapias sistêmicas e biológicas embasam múltiplas opções, priorizando‐se tratamentos com eficácia documentada mais robusta: inibidores de IL‐17, inibidores de IL‐23 e agentes anti‐TNF. Caso as terapias preferenciais não estejam disponíveis (ver recomendações específicas), sugere‐se o uso de adalimumabe, certolizumabe, etanercepte ou ustequinumabe.

Psoríase e gravidez

No manejo da psoríase durante a gravidez, terapias tópicas e fototerapia UVB são consideradas opções seguras, especialmente no primeiro trimestre. A ciclosporina pode ser considerada alternativa de segunda linha por sua baixa transferência placentária.82 Em contrapartida, a acitretina e o metotrexato são contraindicados durante a gravidez e devem ser evitados em pacientes que planejam engravidar. Quanto às terapias biológicas, as análises disponíveis não identificaram diferenças significantes nos desfechos obstétricos entre os diferentes agentes; no entanto, o grau de certeza das evidências permanece baixo em virtude da heterogeneidade e do tamanho reduzido das amostras, o que ressalta a necessidade de avaliação individualizada de risco‐benefício.83,84

Inibidores de IL‐17 e IL‐23 demonstraram perfis favoráveis de eficácia e segurança em pacientes com câncer prévio ou concomitante em estudos de prática clínica.85 As taxas de recorrência ou de novos tumores são relatadas como semelhantes entre pacientes que não recebem imunossupressores e aqueles tratados com agentes anti‐TNF, imunomoduladores ou combinações, embora as evidências disponíveis sejam de baixa qualidade.86 Os inibidores de JAK têm sido associados a maior incidência de neoplasias malignas, embora eventos oncológicos sejam incomuns em todos os grupos.87

Em pacientes com histórico de câncer, a escolha do tratamento deve levar em conta o histórico da doença, o status da neoplasia (ativa, em remissão ou em cuidados paliativos) e os fatores de risco individuais. Nos casos de neoplasia recente, recomenda‐se a avaliação conjunta com a oncologia. Embora os agentes biológicos disponíveis geralmente apresentem perfis de segurança favoráveis, sugere‐se evitar agentes anti‐TNF nesse subgrupo e considerar alternativas com menor potencial imunossupressor.

As evidências sobre o tratamento da psoríase em pacientes com hepatite são de baixa qualidade, limitadas pelo pequeno número de casos e por desenhos de estudo retrospectivos. A reativação da hepatite B representa risco clinicamente relevante em pacientes tratados com agentes biológicos, particularmente agentes anti‐TNF, enquanto os inibidores de IL‐17 e IL‐23 apresentam perfil de segurança mais favorável nesse contexto.88 Pacientes com teste positivo para o antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg) apresentam alto risco de reativação, o que justifica a profilaxia antiviral preventiva. Em indivíduos HBsAg‐negativos/anti‐HBc‐positivos, o risco de reativação é menor, embora as consequências potenciais possam ser mais graves, reforçando a necessidade de monitoramento rigoroso. Embora eventos graves sejam incomuns, as evidências corroboram a realização de triagem universal para hepatites B e C antes do início da terapia com biológicos.89,90

As evidências sobre o manejo da psoríase em pessoas vivendo com HIV são limitadas. A fototerapia ou a acitretina são preferíveis em virtude de seu perfil de segurança mais favorável, ao passo que o metotrexato e a ciclosporina apresentam contraindicações relativas por seu potencial de agravamento da imunossupressão.

Em casos refratários, inibidores de IL‐23, IL‐12/23 ou IL‐17 demonstraram eficácia e segurança, sem evidências de reativação viral ou eventos adversos graves;91 além disso, resultados favoráveis com o risanquizumabe foram relatados em seguimentos de até dois anos.92 De modo geral, a terapia biológica não foi associada a risco aumentado de complicações infecciosas, e a taxa de reativação viral associada ao uso de biológicos parece ser baixa (0,12; IC95%: 0,00–0,40), com poucos casos graves relatados.89,91 Recomenda‐se o monitoramento regular da contagem de células CD4+ e o acompanhamento coordenado com especialistas em doenças infecciosas para assegurar a segurança do tratamento.

Em candidatos à terapia sistêmica imunossupressora ou biológica, deve‐se realizar a triagem para hepatites B e C antes do início do tratamento. A vacinação contra a hepatite B deve ser oferecida a indivíduos não expostos ou não vacinados, quando indicada. No caso da hepatite C, pacientes com triagem positiva devem ser encaminhados para exames confirmatórios, manejo antiviral e seguimento coordenado. O manejo interdisciplinar envolvendo dermatologia, gastroenterologia, hepatologia e infectologia é fundamental para pacientes com hepatite crônica ou infecção pelo HIV, visando otimizar a segurança e a eficácia do tratamento.

A fototerapia, a acitretina e o apremilaste são considerados opções sistêmicas seguras para pacientes com psoríase e tuberculose latente. Evidências sobre medicamentos biológicos mostram taxa global de reativação próxima de zero (0,0%; IC 95% 0%–0,21%), embora o risco seja maior com agentes anti‐TNF (1,3%).93 Agentes anti‐TNF e ustequinumabe devem ser evitados ou suspensos em casos de tuberculose ativa e reiniciados apenas após controle clínico e sob monitoramento rigoroso. As recomendações atuais priorizam inibidores de IL‐17 ou IL‐23, particularmente em indivíduos com alto risco de exposição ou acesso limitado à profilaxia.

A triagem universal para infecção latente por tuberculose e a profilaxia conforme as diretrizes locais são obrigatórias antes do início do tratamento com biológicos. Estudos de coorte mostram que a adesão a essas estratégias reduz a incidência de tuberculose ativa em até dez vezes em pacientes tratados com agentes anti‐TNF.94

Especialistas ressaltaram que a alta prevalência de tuberculose latente e ativa na América Latina representa desafio de segurança para a terapia com biológicos. O maior risco de reativação é observado com agentes anti‐TNF e ciclosporina; recomenda‐se iniciar o tratamento da tuberculose latente pelo menos um mês antes de começar o uso desses agentes. Para inibidores de IL‐12/23, IL‐23, IL‐17 ou para o deucravacitinibe, o tratamento da infecção latente pode ser realizado concomitantemente. Em pacientes com tuberculose ativa, a terapia com biológicos deve ser suspensa até a conclusão da primeira fase do tratamento.

As evidências sobre terapias convencionais para psoríase pediátrica são limitadas. O metotrexato é recomendado como primeira opção sistêmica, enquanto a ciclosporina é reservada para crises agudas, psoríase pustulosa ou casos de falha/contraindicação ao metotrexato, devendo seu uso ser limitado a períodos inferiores a um ano em virtude da toxicidade. A acitretina pode ser considerada opção de terceira linha para psoríase pustulosa pediátrica ou psoríase pediátrica refratária quando o metotrexato e a ciclosporina falharam, são contraindicados ou não são adequados. Essa recomendação baseia‐se em evidências limitadas e no consenso de especialistas. As melhores evidências pediátricas disponíveis provêm de séries de casos de psoríase pustulosa generalizada, nas quais a acitretina em baixas doses associou‐se a resposta clínica; no entanto, não há ensaios clínicos randomizados disponíveis para essa população.95 É necessário o monitoramento rigoroso quanto a efeitos adversos mucocutâneos, alterações lipídicas, função hepática e possíveis efeitos no crescimento ósseo. Em meninas em idade fértil, o risco teratogênico prolongado da acitretina exige aconselhamento cuidadoso e a consideração de agentes sistêmicos alternativos.

As evidências sobre agentes biológicos e pequenas moléculas em populações pediátricas demonstram eficácia sustentada e perfis de segurança aceitáveis. Entre os agentes anti‐TNF, o adalimumabe mostrou‐se superior ao metotrexato (PASI75: 58% na semana 16), e o etanercepte alcançou PASI75 em 55% a 57% dos pacientes, contra 11% com placebo na semana 12, com melhora na qualidade de vida e respostas mantidas por até 5 anos.96 Entre os inibidores de IL‐17 e IL‐23, o secuquinumabe alcançou respostas PASI75 superiores a 90% e PASI90 próxima a 70% na semana 12, com eficácia mantida ao longo de 104 semanas e boa tolerabilidade em todas as faixas etárias.97 O ustequinumabe alcançou PASI75 em cerca de 80% e PGA 0/1 em 69% dos adolescentes na semana 12, enquanto o ixequizumabe apresentou altas taxas de resposta (PASI75: 90%, PASI90: 78%, PASI100: 50%) mantidas até a semana 108. O apremilaste demonstrou eficácia mais modesta (PASI75: 45% vs. 16% com placebo na semana 16), com perfil de segurança favorável.

Diretrizes de consenso sobre o uso de metotrexato em doenças inflamatórias cutâneas pediátricas recomendam a posologia com base no peso e o monitoramento em crianças, incluindo pacientes tratados para psoríase.98

As recomendações para a psoríase pediátrica são limitadas pela escassez de estudos nessa faixa etária. Especialistas concordaram que o metotrexato e a ciclosporina podem ser utilizados com segurança e eficácia, com base na experiência clínica. A ciclosporina deve ser empregada como terapia de transição e por períodos inferiores a um ano. A acitretina, cujo uso é respaldado por séries de casos, não parece afetar o crescimento, mas exige cautela especial em meninas em idade fértil. Os medicamentos biológicos são as únicas terapias especificamente aprovadas para psoríase pediátrica a partir dos 4 ou 6 anos; o acesso na região permanece limitado por restrições regulatórias e barreiras administrativas.

A avaliação nutricional e um plano de redução calórica supervisionado para pacientes com sobrepeso ou obesidade são intervenções não farmacológicas recomendadas no manejo da psoríase. Essas medidas favorecem melhor controle das comorbidades e a redução da atividade da doença.99 Evidências de qualidade moderada também apontam intervenções psicológicas estruturadas e contínuas como adjuvantes úteis para reduzir a ansiedade e os sintomas depressivos, além de melhorar a qualidade de vida de pacientes com psoríase.100,101

Quanto a intervenções como a dieta do Mediterrâneo, o uso de probióticos, ácidos graxos e outros micronutrientes, as evidências são limitadas e metodologicamente heterogêneas,99,102 com predominância de estudos observacionais, amostras pequenas ou resultados inconsistentes.

Especialistas recomendaram incorporar a avaliação nutricional e o suporte psicológico como componentes integrantes do cuidado da psoríase, considerando o impacto do excesso de peso e da carga emocional no controle da doença. É necessária abordagem multidisciplinar que favoreça a adesão ao tratamento e reduza fatores de risco capazes de aumentar a frequência de crises ou diminuir a eficácia dos medicamentos. Nesse contexto, intervenções não farmacológicas devem ser consideradas estratégias complementares no cuidado da psoríase.

Embora padrões alimentares anti‐inflamatórios possam estar associados a menor gravidade clínica e apresentar efeitos adjuvantes na inflamação cutânea e nas comorbidades metabólicas, as evidências atuais são inconsistentes; além disso, disparidades no acesso a certos alimentos entre as populações latino‐americanas impedem a formulação de recomendações fortes.

Pacientes com psoríase frequentemente relatam impacto profundo da doença em seu bem‐estar emocional, social e psicológico. A visibilidade das lesões cutâneas, especialmente na infância e na adolescência, afeta a autoimagem e pode levar à busca por tratamentos sem embasamento científico. O desconhecimento geral sobre a doença contribui para o estigma, o isolamento social e a discriminação, fatores que agravam a saúde mental e prejudicam a qualidade de vida.

A educação da comunidade e dos profissionais de saúde reduz o estigma, fortalece o autocuidado e favorece a adesão ao tratamento. É necessária educação voltada para pacientes e cuidadores, com informações claras, precisas e culturalmente adaptadas sobre a natureza crônica e autoimune da psoríase, a evolução da doença, as comorbidades e os gatilhos de crises agudas, visando promover o empoderamento no controle da doença. Grupos de pacientes são muito valorizados como espaços de educação, orientação e apoio emocional, facilitando a aceitação da doença e a adaptação à vida cotidiana.

Na assistência, os pacientes valorizam especialmente a possibilidade de remissão ou de melhora visível que lhes permita recuperar a sensação de controle. A eficácia e a segurança do tratamento desempenham papel central na melhora da qualidade de vida. Uma explicação clara das opções de tratamento disponíveis, dos riscos e benefícios, dos potenciais efeitos adversos e da possibilidade de falha terapêutica favorece expectativas realistas em relação a cada intervenção. A disponibilidade limitada de tratamentos em alguns países, os custos arcados pelo próprio paciente, os atrasos administrativos e a escassez de dermatologistas ou centros especializados criam barreiras para o cuidado bem‐sucedido.

Nesse contexto, os pacientes defendem a garantia de acesso a terapias eficazes e a profissionais capacitados, dentro de um modelo interdisciplinar que integre o suporte psicológico contínuo e a educação em saúde como componentes fundamentais. Os pacientes também enfatizam o fortalecimento das redes de apoio para psoríase como estratégia para melhorar a adesão e reduzir a carga emocional, psicológica e social associada à doença.

A implementação da presente diretriz enfrenta desafios relacionados a barreiras de acesso, particularmente para medicamentos como a acitretina e agentes biológicos, refletindo diferenças na comercialização, na organização dos sistemas de saúde e na alocação de recursos entre os países latino‐americanos. A inclusão de biológicos na cobertura de saúde para pacientes que realmente necessitam deles, juntamente com o uso racional de biossimilares, pode favorecer a adoção e a sustentabilidade das recomendações, desde que a biocomparabilidade seja assegurada e a farmacovigilância ativa seja mantida para monitorar a eficácia e a segurança contínuas.

O manejo da psoríase em situações especiais requer abordagem multidisciplinar que integre o controle de comorbidades e de riscos, incluindo rastreamento, profilaxia e vacinação contra doenças infecciosas. A disponibilidade e a acessibilidade de terapias para essas condições devem ser garantidas para que não interfiram na eficácia ou na segurança do tratamento específico para a psoríase.

São necessárias evidências geradas regionalmente para fortalecer a tomada de decisão clínica, apoiar a implementação e embasar futuras atualizações das recomendações sobre psoríase na América Latina. Os estudos devem priorizar a psoríase em áreas de alto impacto, populações pediátricas, situações clínicas especiais, sequenciamento de tratamento, uso de biossimilares, segurança em longo prazo, desfechos relatados pelos pacientes e a efetividade na prática clínica de terapias biológicas e terapias orais direcionadas.

Esta diretriz regional sobre psoríase apoia o cuidado integral, reconhecendo, ao mesmo tempo, que a implementação depende de listas de medicamentos padronizados (formulários nacionais), mecanismos de reembolso, disponibilidade de fármacos, acesso à fototerapia, preferências dos pacientes e exigências regulatórias locais. Essa perspectiva de implementação é consistente com a necessidade de interpretar as recomendações regionais em conjunto com as orientações específicas de cada país. O Consenso Brasileiro de Psoríase e Algoritmo de Tratamento de 2024da Sociedade Brasileira de Dermatologia, por exemplo, inclui de modo semelhante o espesolimabe e a ciclosporina como tratamentos de primeira linha para a psoríase pustulosa generalizada.13 A principal diferença reside no papel da acitretina na psoríase em placas: o algoritmo brasileiro não a inclui mais na sequência de tratamento, enquanto a SOLAPSO mantém a acitretina como opção sistêmica de primeira linha para pacientes selecionados, visto que ela permanece disponível e acessível em diversos contextos da América Latina. Essa divergência reflete a distinção entre um algoritmo específico para um país e uma diretriz regional desenvolvida para sistemas de saúde com acesso variável a terapias avançadas.

O monitoramento da implementação das diretrizes clínicas para o tratamento da psoríase deve ser realizado por meio de indicadores específicos. O Material Suplementar 4 apresenta uma matriz geral que deve ser revisada e adaptada para cada país.

Este manuscrito passou por revisão externa por pares, realizada por especialistas independentes que avaliaram a clareza e a qualidade metodológica do documento.

Esta diretriz de prática clínica será atualizada em três anos, ou antes, caso novas evidências alterem o equilíbrio entre benefícios e riscos, surjam novos tratamentos ou tecnologias que melhorem os desfechos clínicos, ou ocorram mudanças regulatórias ou no sistema de saúde que afetem a implementação.