O pseudoeritema pérnio ou eritema pérnio‐símile (EPS) tem sido frequentemente relatado em associação com a infecção pelo SARS‐CoV‐2.1 Com o avanço da vacinação contra esse vírus, têm surgido também relatos dessas lesões após o uso de imunizantes de RNA mensageiro.2 Apresentamos um caso no qual essas lesões se manifestaram após infecção e recorreram com aplicação de vacina contendo vírus inativado.

Paciente do sexo feminino, 71 anos, apresentou acrocianose e pápulas eritemato‐infiltradas nos quirodáctilos em junho de 2020. Uma semana antes, havia apresentado infecção assintomática por SARS‐CoV‐2, confirmada por RT‐PCR (real time – polymerase chain reaction). O quadro foi tratado com dapsona 50 mg/dia, havendo melhora após dois meses de uso. Paciente apresenta história pregressa de vasculite do sistema nervoso central, diagnosticada há sete anos a partir de manifestações neurológicas – sem sintomas cutâneos, em remissão há seis anos sob uso de azatioprina 2 mg/kg/dia.

Em maio de 2021, as lesões recorreram uma semana após a primeira dose da vacina CoronaVac e permaneceram por 2 meses até atendimento dermatológico (fig. 1). A paciente não apresentou sintomas sistêmicos. O exame anatomopatológico evidenciou degeneração vacuolar da camada basal, queratinócitos apoptóticos, infiltrado inflamatório linfo‐histiocitário perivascular e perianexial superficial e profundo, além de edema endotelial de pequenos vasos (fig. 2), achados que podem ser vistos em farmacodermias e infecções virais. Os exames laboratoriais para pesquisa de colagenoses foram negativos. A reinfecção por SARS‐CoV‐2 foi descartada por RT‐PCR.

Figura 1.

Acrocianose discreta e pápulas eritemato‐infiltradas na região distal dos quirodáctilos.

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Figura 2.

(A) Alongamento dos cones epidérmicos e infiltrado inflamatório linfocitário na interface dermoepidérmica e derme papilar/reticular alta. Há degeneração vacuolar da camada basal e queratinócitos apoptóticos, além de hemácias extravasadas (Hematoxilina & eosina, 100×). (B) Na derme, vaso de pequeno calibre com endotélio tumefeito, demonstrando a agressão vascular. Ao redor, infiltrado inflamatório linfo‐histiocitário e extravasamento de hemácias (Hematoxilina & eosina, 400×).

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Diante disso, foi formulado o diagnóstico de EPS pós‐infecção pelo SARS‐CoV‐2 e reativado pela vacina de vírus inativado. A hipótese de reativação da vasculite do sistema nervoso central foi refutada pela ausência de sintomas sistêmicos e pelos critérios para vasculite. Foi prescrita dapsona 100 mg/dia e anlodipino 5 mg/dia, este para manejo da acrocianose. Após um mês de uso, houve melhora do componente inflamatório, com persistência da acrocianose (fig. 3).

Figura 3.

Persistência da acrocianose e resolução completa das pápulas.

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O eritema pérnio clássico ocorre usualmente após exposição a clima frio e úmido. Pode estar associado a acrocianose e doenças autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico. Entretanto, a frequência dessa associação ainda é controversa.3

O EPS associado ao SARS‐CoV‐2 geralmente ocorre após a segunda semana da infecção e está associado a quadros leves ou assintomáticos nos pacientes jovens e hígidos.1 Há relatos de ocorrência também após imunização contra COVID‐19, em sua maioria por vacinas de RNA mensageiro.2 Que seja de nosso conhecimento, apenas dois casos foram previamente relatados com EPS após vacinação com vacina de vírus SARS‐CoV‐2 inativado (CoronaVac).4 Entretanto, o resente caso é o primeiro no qual o EPS pós‐infecção (confirmada pelo RT‐PCR) recorreu após administração da vacina de vírus inativado.

Acreditamos que nossa observação reforça a hipótese de que as vacinas induzem à reação imunológica semelhante à infecção, guiada por interferona tipo I.5 A recidiva de lesões de EPS após vacina de vírus inativado sugere, ainda, que essas manifestações estejam relacionadas à reação imunológica ao vírus, e não a efeitos virais diretos.

Dada a importância de avanço na imunização para contingência da pandemia atual, nosso objetivo com este relato é fornecer substrato para entendimento futuro das reações adversas e aconselhamento pós‐vacinal.