A alopecia androgênica (AAG) é diagnosticada principalmente por meio de avaliação clínica. A tricoscopia geralmente demonstra variabilidade no diâmetro da haste capilar e pontos amarelos.1–7 Histopatologicamente, a AAG é caracterizada por miniaturização folicular associada a graus variáveis de inflamação linfocítica perifolicular e fibroplasia.7–9 Embora essas alterações inflamatórias e fibróticas sejam geralmente leves, elas podem se sobrepor a características tradicionalmente associadas a alopecias cicatriciais, principalmente quando interpretadas isoladamente.

A alopecia fibrosante com padrão de distribuição (AFDP) tem sido classicamente considerada variante do líquen plano pilar (LPP), apresentando perda de cabelo padronizada envolvendo o couro cabeludo central e o vértice.10,11 Clinicamente, os pacientes podem relatar prurido ou tricodinia e apresentar eritema perifolicular, hiperceratose, perda das aberturas foliculares, formação de tufos e cabelos quebrados. Histologicamente, a AFDP combina características da AAG, como a miniaturização folicular, com inflamação liquenoide perifolicular e fibrose típicas do LPP.12,13 No entanto, o status nosológico da AFDP permanece controverso. Estudos recentes questionaram sua classificação como verdadeira variante do LPP, propondo, em vez disso, que ela representa padrão clinicopatológico caracterizado por características de alopecias difusas acompanhadas de inflamação e fibrose perifoliculares.14.

A dermatite seborreica (DS) do couro cabeludo, embora não seja primariamente uma alopecia, pode complicar ainda mais esse espectro diagnóstico. A DS é dermatose inflamatória crônica e recidivante que pode coexistir com ou exacerbar outras doenças capilares, incluindo eflúvio telógeno e AAG.15,16 Os achados tricoscópicos tipicamente incluem escamas amarelo‐esbranquiçado e vasos arboriformes, enquanto a histopatologia pode demonstrar hiperplasia epidérmica psoriasiforme, paraceratose, espongiose e alterações inflamatórias envolvendo os óstios foliculares.17 Apesar de sua frequente coexistência com AAG, com prevalência relatada de aproximadamente 27,9%,18 o impacto histopatológico da DS no folículo piloso, particularmente em relação à inflamação e fibrose perifoliculares, permanece insuficientemente explorado.

Nesse contexto, diferenciar condições não cicatriciais, como AAG e DS, da AFDP com base apenas em achados histopatológicos pode ser particularmente desafiador. Certas características comumente associadas a alopecias cicatriciais, como fibrose perifolicular, vacuolização da camada basal ou inflamação com aparência liquenoide, também podem ser encontradas em distúrbios não cicatriciais, aumentando o risco de diagnóstico incorreto.

Este estudo utiliza seções transversais de biopsia do couro cabeludo para comparar sistematicamente as características histopatológicas da AAG e da DS, com ênfase especial na fibrose e na inflamação perifoliculares que podem mimetizar as alterações descritas na AFDP. Ao esclarecer as áreas de sobreposição e distinção entre essas entidades, este estudo visa apoiar correlação clinicopatológica mais precisa e reduzir o risco de classificar erroneamente distúrbios comuns do couro cabeludo não cicatriciais como alopecias cicatriciais, que apresentam implicações prognósticas e terapêuticas acentuadamente diferentes.

Este estudo descritivo e transversal avaliou pacientes do sexo masculino, caucasianos, com idade entre 18 e 65 anos, com DS ou AAG clinicamente confirmada, no ambulatório de dermatologia de um hospital universitário. Os participantes, selecionados aleatoriamente com base em diagnósticos clínicos e tricoscópicos inequívocos, tiveram DS diagnosticada por eritema no couro cabeludo e descamação interfolicular branca e fina em casos leves ou eritema intenso com descamação grosseira e amarelada em casos graves, de acordo com critérios estabelecidos. A AAG foi diagnosticada pela classificação de Hamilton‐Norwood (estágios I a IV), caracterizada por afinamento simétrico e progressivo da haste capilar nas regiões parietal e vértice com preservação da área occipital, apresentando características tricoscópicas como variabilidade do diâmetro da haste capilar e pontos amarelos. Os critérios de exclusão foram tratamento prévio dentro de seis meses, incluindo medicamentos sistêmicos ou tópicos, microagulhamento, mesoterapia ou terapias a laser, bem como outras alopecias, distúrbios do couro cabeludo, como dermatite atópica, dermatite de contato, tinea capitis ou psoríase, condições sistêmicas como HIV ou distúrbios neurológicos, incluindo doença cerebrovascular ou doença de Parkinson, e hipersensibilidade à lidocaína a 2% usada para biopsias. Todos os participantes forneceram consentimento informado por escrito e o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Curitiba – Paraná (Certificado de Apresentação para Apreciação Ética 75757223.4.0000.0096; aprovação n° 6.624.101).

Cada participante foi submetido a uma única biopsia por punch de 4mm do couro cabeludo do vértice, fixada em formalina e processada para corte histológico transversal com coloração de Hematoxilina & eosina. As lâminas, anonimizadas com códigos pré‐atribuídos, foram avaliadas às cegas em todos os níveis histológicos, da epiderme à hipoderme, avaliando 35 parâmetros, incluindo sete medidas quantitativas, como unidades foliculares totais, folículos pilosos totais, folículos terminais, folículos velos, folículos em fases anágena e telógena, e tamanho da glândula sebácea, definido como o diâmetro máximo ininterrupto do maior lobo, e 28 medidas qualitativas, como espongiose epidérmica e folicular, definida como edema nas camadas epiteliais, paraceratose intrafolicular no óstio ou canal folicular superior, espongiose/vacuolização da camada basal, queratinócitos necróticos, elementos microbianos como leveduras, colônias bacterianas ou Demodex spp. em óstios foliculares ou ductos sebáceos, características inflamatórias incluindo inflamação perifolicular, eosinófilos, células plasmáticas, foliculite neutrofílica aguda, reações granulomatosas do tipo corpo estranho e alterações estruturais ou anexiais como dilatação infundibular, tratos fibrosos cicatriciais, fibrose perifolicular, atrofia das glândulas sebáceas, politriquia (cinco ou mais fios de cabelo no mesmo canal folicular) e dilatação ductal écrina. Para casos com inflamação perifolicular, detalhes adicionais incluíram o tipo de folículo afetado, se terminal ou velo, localização anatômica, istmo ou infundíbulo, e características liquenoides, definidas como obscurecimento da junção dermoepidérmica folicular, vacuolização basal significante e exocitose de linfócitos e necrose de queratinócitos (queratinócitos necróticos e fibrose perifolicular adicionalmente classificados por nível anatômico e tipo de folículo).

Os dados histopatológicos foram registrados em Microsoft Excel para análise, com as variáveis quantitativas resumidas utilizando média, desvio‐padrão e intervalo, e as variáveis categóricas analisadas por meio de distribuições de frequência em tabelas de contingência de uma e duas vias. A normalidade dos dados, avaliada pelo teste de Shapiro‐Wilk, orientou a seleção de testes paramétricos, como o teste t, ou testes não paramétricos, como o teste U de Mann‐Whitney, para comparações entre os grupos, com significância definida em p < 0,05. As análises estatísticas, realizadas utilizando o software Statistica, compararam os achados microscópicos entre os grupos DS e AAG com base nos resultados tabulados.

Amostras de biopsia transversal do couro cabeludo de 56 participantes do sexo masculino caucasianos, com idades entre 18 e 65 anos, dos quais 35 (62,5%) com DS e 21 (37,5%) com AAG, foram avaliadas histologicamente, com a média de idade não apresentando diferença significante entre os grupos (p = 0,16; figs. 1 e 2).

Figura 1.

Esta figura apresenta quadro clínico e fotomicrografias de pacientes do grupo com alopecia androgênica. (A) Visão tricoscópica do Paciente 58 mostrando variabilidade no diâmetro da haste capilar. (B) Corte histológico transversal correspondente do Paciente 58 mostrando fibrose perifolicular, infiltrado linfocítico e espongiose no epitélio folicular com exocitose de linfócitos; uma glândula écrina dilatada é visível no canto superior esquerdo (Hematoxilina & eosina, 20×). (C) Inflamação linfocítica grave ao redor de um folículo piloso com leve espongiose epitelial no Paciente 15 (Hematoxilina & eosina, 20×). (D) Fibrose perifolicular proeminente, adelgaçamento epitelial e infiltração linfocítica na derme adjacente no Paciente 28 (Hematoxilina & eosina, 20×).

Figura 2.

Esta figura apresenta quadro clínico e fotomicrografias de pacientes do grupo com dermatite seborreica. (A) Visão tricoscópica do Paciente 32 mostrando escamas branco‐amarelado perifoliculares e interfoliculares. (B) Corte histológico transversal do Paciente 32 mostrando a área do istmo de um folículo circundada por inflamação linfocítica, com espongiose epitelial, alteração da interface vacuolar e exocitose de linfócitos (Hematoxilina & eosina, 20×). (C) Paciente 53 mostrando fibrose perifolicular proeminente, obscurecimento da interface e infiltração linfocítica no epitélio folicular (Hematoxilina & eosina, 20×). (D) Corte histológico do Paciente 30 mostrando múltiplas hastes capilares em um canal folicular comum (politriquia; Hematoxilina & eosina, 20×).

A análise quantitativa revelou que a DS tinha contagens médias significantemente maiores de folículos pilosos totais (p = 0,047), folículos terminais (p = 0,002) e fios anágenos (p = 0,045) em comparação com a AAG, que exibiu número significantemente maior de folículos velos (p = 0,029), consistente com a miniaturização folicular na AAG. A proporção anágena/telógena foi menor na AAG, aproximando‐se da significância estatística (p = 0,051), enquanto outras medidas quantitativas, como unidades foliculares, fios em fase telógena e tamanho da glândula sebácea, definido como o diâmetro máximo ininterrupto do maior lóbulo, não apresentaram diferenças significantes (p > 0,05).

A análise qualitativa identificou diferenças significantes que favorecem a AAG quanto à presença de Demodex spp. no canal folicular (42,9% vs. 11,4%; p = 0,007) e no ducto sebáceo (38,1% vs. 8,6%; p = 0,007), espongiose/vacuolização da camada basal (14,3% vs. 0%; p = 0,048) e dilatação ductal écrina (23,8% vs. 0%; p = 0,006). A fibrose perifolicular foi prevalente em ambas as condições, observada em mais de 60% dos casos, com fibrose ístmica mais frequente na AAG (38,1% vs. 14,3%; p = 0,044) e tendência a maior fibrose infundibular (42,9% vs. 20,0%; p = 0,067) e fibrose ao redor dos folículos terminais (p = 0,067) na AAG, enquanto a fibrose ao redor dos folículos velos foi rara e não apresentou diferença significante (p = 0,14). A inflamação perifolicular foi observada em mais de 70% dos casos de AAG e 60% dos casos de DS, sem diferença estatisticamente significante entre as condições. Queratinócitos necróticos foram incomuns, sem diferenças significantes no infundíbulo (p = 0,61) ou no istmo (p = 0,27) entre os grupos. A politriquia, observada exclusivamente na DS (17,1%), aproximou‐se da significância estatística (p = 0,050). Outros parâmetros qualitativos, incluindo espongiose epidérmica e folicular, paraceratose intrafolicular, colonização bacteriana ou fúngica, inflamação perifolicular e tamanho da glândula sebácea, não apresentaram diferenças significantes (p > 0,14). Os achados histopatológicos estão resumidos na tabela 1.

O diagnóstico de alopecias difusas frequentemente apresenta desafios clínicos e histopatológicos. A AFDP é tradicionalmente considerada variante do LPP, caracterizada por envolvimento difuso da região central do couro cabeludo e características sobrepostas da AAG e do LPP clássico.19–23 No entanto, pontos de vista recentes sugerem que a AFDP pode não representar entidade nosológica distinta, mas sim padrão clinicopatológico que engloba LPP inicial ou difuso, AAG fibrosante e AAG associada a condições inflamatórias do couro cabeludo, como a DS.14,24,25 Sua classificação como alopecia cicatricial primária, portanto, permanece em debate,26 particularmente à luz do crescente reconhecimento da “AAG cicatricial” na literatura.27 Notavelmente, revisões anteriores, incluindo a de Griggs et al.,3 não examinaram sistematicamente os critérios histopatológicos que distinguem a AAG com fibrose perifolicular da AFDP.

Embora a AAG não seja classicamente definida como alopecia inflamatória ou cicatricial, casos crônicos frequentemente exibem inflamação linfocítica perifolicular leve e fibrose.28–30 Esse componente inflamatório tem sido proposto como contribuinte para a progressão da doença, embora difira em intensidade e distribuição dos densos infiltrados liquenoides característicos do LPP, alopecia cicatricial progressiva que também pode se apresentar de maneira difusa.30 No presente estudo, a fibrose perifolicular foi comumente observada tanto na AAG quanto na DS, mas foi mais prevalente na AAG. A fibrose ístmica foi significantemente mais frequente na AAG (38,1%) do que na DS (14,3%; p = 0,044), enquanto a fibrose infundibular ocorreu em 42,9% dos casos de AAG versus 20,0% dos casos de DS (p = 0,067). Em ambos os grupos, a fibrose envolveu predominantemente os folículos terminais. Esses achados reforçam que a fibrose perifolicular, quando considerada isoladamente, carece de especificidade para o diagnóstico de alopecias cicatriciais.

Outras características inflamatórias, incluindo inflamação perifolicular envolvendo folículos terminais e velos, espongiose folicular e espongiose epidérmica, foram frequentemente observadas em ambos os grupos, sem diferenças significantes. A vacuolização da camada basal foi identificada exclusivamente em casos de AAG (14,3%; p = 0,048), potencialmente refletindo lesão folicular crônica associada à doença de longa duração. Queratinócitos necróticos foram incomuns em ambos os grupos e não atingiram significância estatística. É importante ressaltar que a vacuolização basal e os queratinócitos necróticos são classicamente associados a alopecias cicatriciais, como o LPP e a alopecia fibrosante frontal (AFF).31–36 Sua presença ocasional em condições não cicatriciais, como AAG e DS, ressalta importante armadilha diagnóstica e destaca o risco de classificar erroneamente essas entidades como AFDP.

O diagnóstico incorreto, nesse contexto, acarreta importantes consequências clínicas. Rotular erroneamente condições comuns não cicatriciais como alopecias cicatriciais implica em prognóstico ruim e irreversível, pode aumentar a ansiedade do paciente e levar a decisões terapêuticas inadequadas. Esse risco é ainda maior quando a AAG e a DS coexistem – cenário clínico frequente, visto que a combinação de miniaturização folicular, inflamação perifolicular e fibrose pode sugerir erroneamente um processo cicatricial. As características histopatológicas sobrepostas observadas neste estudo, quando contextualizadas com aquelas relatadas para a AFDP na literatura, estão resumidas na tabela 2.10,11,23,32,37

Um achado peculiar neste estudo foi a presença de dilatação ductal écrina, observada exclusivamente em casos de AAG (23,8%; p = 0,006). Estudos anteriores mostraram que a dilatação ductal écrina é mais comumente encontrada em alopecias cicatriciais linfocíticas,38 é menos frequente em alopecias não cicatriciais e é particularmente proeminente em subtipos cicatriciais neutrofílicos.39 Em alopecias cicatriciais, acredita‐se que essa alteração resulte de fibrose dérmica e obstrução ductal, enquanto em distúrbios não cicatriciais pode representar alteração reativa relacionada a microambiente inflamatório crônico.39 Em apenas um caso de AAG, foi identificado trato cicatricial fibroso, provavelmente representando a “perda” folicular ocasionalmente observada em estágios avançados da doença, em vez de verdadeira alopecia cicatricial.

Uma observação inesperada e inédita foi a presença de politriquia, identificada exclusivamente em casos de DS (17,1%; p = 0,050). De acordo com Griggs et al.,3 os cilindros perifoliculares que circundam um tufo de cabelos emergentes são considerados uma característica da AFDP e frequentemente orientam a seleção do local da biopsia. Embora a politriquia tenha sido tradicionalmente associada a alopecias cicatriciais, como o LPP, sua ocorrência na DS sugere que essa característica também pode surgir em condições inflamatórias não cicatriciais do couro cabeludo, contribuindo potencialmente para a ambiguidade diagnóstica.

Em conjunto, esses achados apoiam a hipótese proposta por Werner et al.,14 sugerindo que a AFDP pode representar padrão histopatológico compartilhado observado no LPP inicial, na AAG fibrosante e em distúrbios inflamatórios do couro cabeludo, como a DS, frequentemente sobreposto à AAG, como resumido pela comparação com dados publicados sobre AFDP (tabela 2). Essa interpretação é ainda mais corroborada pela reconhecida sobreposição entre a AFDP e variantes difusas de LPP, incluindo LPP com padrão de distribuição e outros padrões cicatriciais de perda de cabelo, que compartilham características clínicas, tricoscópicas e histológicas.3,11,14,32

Como esperado, a contagem folicular confirmou que a DS, embora seja condição inflamatória do couro cabeludo, não está intrinsecamente associada à alopecia. Pacientes com DS demonstraram contagens totais de folículos mais altas e predominância de fios terminais, enquanto a AAG foi caracterizada por proporção significantemente maior de folículos velos e contagens reduzidas de fios terminais, consistentes com a miniaturização folicular. Esses achados quantitativos propiciaram a distinção histopatológica clara entre AAG e DS, validando a adequação da estratificação clínica e reforçando que a sobreposição diagnóstica surge principalmente de características inflamatórias e fibróticas, e não da arquitetura folicular.

Em relação aos achados microbiológicos, não foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre AAG e DS com relação à colonização bacteriana ou fúngica. Em contraste, Demodex spp. foi significantemente mais prevalente na AAG, em concordância com estudos anteriores, que demonstraram associação entre a densidade de Demodex e AAG avançada, predominantemente com base em métodos de imagem não invasivos.40 Em contraste com relatos que sugerem ausência de Malassezia spp. em alopecias cicatriciais,37 elementos fúngicos foram raramente identificados na presente coorte, ressaltando a utilidade diagnóstica limitada da detecção microbiana para diferenciar alopecias cicatriciais de não cicatriciais.

Este estudo apresenta limitações. O tamanho amostral relativamente pequeno restringe a generalização dos resultados, particularmente para achados histopatológicos raros. A inclusão apenas de pacientes do sexo masculino garantiu a homogeneidade da amostra, mas limita a extrapolação para populações femininas. O desenho transversal impede a avaliação das relações temporais entre inflamação, fibrose e progressão da doença. Por fim, a ausência de espécimes de biopsia de AFDP impede a comparação histopatológica direta, e a variabilidade interobservador não foi avaliada.

Este estudo pioneiro avalia comparativamente seções transversais de biopsias do couro cabeludo de 56 pacientes com distúrbios não cicatriciais, fornecendo novas perspectivas histopatológicas sobre sua sobreposição com a AFDP. A fibrose perifolicular foi achado relativamente frequente, desafiando as distinções tradicionais entre processos cicatriciais e não cicatriciais. A inflamação perifolicular foi comum em ambas as condições e pode mimetizar padrões liquenoides, representando potencial armadilha diagnóstica. Em contraste, queratinócitos necróticos foram incomuns e não discriminatórios. Certas características mostraram associações específicas de cada grupo, incluindo vacuolização da camada basal e dilatação ductal écrina na AAG e politriquia na DS. A miniaturização folicular emergiu como característica distintiva confiável da AAG, enquanto o aumento da densidade de Demodex sp. corroborou seu possível papel pró‐inflamatório. No geral, esses achados reforçam a necessidade de correlação clinicopatológica cuidadosa para diferenciar com precisão as alopecias e condições não cicatriciais da AFDP, evitando, assim, diagnósticos errôneos e garantindo o manejo e a avaliação prognóstica adequados.

Almut Böer‐Auer: 0000‐0001‐7928‐8569

Betina Werner: 0000‐0002‐9671‐5603

Os dados estão disponíveis mediante solicitação razoável ao autor correspondente.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Clínicas (Universidade Federal do Paraná), Curitiba – Paraná. Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) 75757223.4.0000.0096 e número de aprovação 6.624.101.

Nenhum.

Tatiane Elen Souza: Concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito.

Almut Böer‐Auer: Análise e interpretação dos dados; revisão crítica de conteúdo intelectual relevante; aprovação da versão final do manuscrito.

Betina Werner: Concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito e revisão crítica de conteúdo intelectual relevante; participação efetiva na orientação da pesquisa; aprovação da versão final do manuscrito.

Todos os autores discutiram os resultados e contribuíram para a versão final do manuscrito.

Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo foi publicado no próprio artigo.

Nenhum.

Neusa Yuriko Sakai Valente