Discoesivo,1 bolhoso2–4 ou acantolítico‐símile5 são termos que têm sido aplicados à descoberta incomum de padrões morfológicos variáveis de descolamento epidérmico6 associados ao melanoma e denominados variante bolhosa.2 O principal problema patológico prático associado ao melanoma bolhoso diz respeito à avaliação do índice de Breslow. Discute‐se a nomenclatura e as dificuldades histopatológicas adicionais em um caso qualificado como melanoma discoesivo extenso.

Uma paciente de 64 anos, fototipo II, foi encaminhada para avaliação de lesão assintomática na região escapular esquerda. Observou‐se lesão macular assimétrica, multicolorida, acastanhada, enegrecida e acinzentada, com áreas avermelhadas, bordas irregulares de aproximadamente 6cm (fig. 1). A dermatoscopia mostrou atrofia, ulceração, rede periférica irregular e glóbulos.

Figura 1.

Lesão macular assimétrica multicolorida, acastanhada, enegrecida e acinzentada, com áreas avermelhadas e bordas irregulares.

O exame histopatológico revelou proliferação atípica de melanócitos ao longo da junção dermoepidérmica. A maior parte do segmento lesional estava associada a fendas de comprimento e largura variáveis (fig. 2), cobertas por epiderme intacta ou rompida. Os melanócitos proliferados eram estrelados, com citoplasma expandido e núcleos aumentados, arredondados e hipercromáticos, observados em posição suprabasal, ao longo do epitélio anexial ou localizados na derme papilar. Melanócitos atípicos estavam presentes de modo variável no assoalho das fendas (fig. 3), no teto e/ou flutuando dentro do espaço da bolha, agrupados ou não. Outros achados incluíram duas áreas de ulceração superficial verdadeira (fig. 3), intenso infiltrado inflamatório linfocítico dérmico com melanófagos, fibroplasia focal e elastose solar leve. O diagnóstico de melanoma discoesivo extenso, tipo de disseminação superficial, com índice de Breslow de 1mm, ulceração e regressão incompleta foi considerado. A imuno‐histoquímica com Melan‐A foi realizada para melhor avaliação dos achados histopatológicos (fig. 4).

Figura 2.

Graus variáveis de descolamento dermoepidérmico ao longo de quase toda a lesão (A – Hematoxilina & eosina, 4×). Epiderme intacta e melanócitos malignos agrupados na parte inferior, onde há infiltração dérmica superficial (B – Hematoxilina & eosina, 10×). Fenda multilocular intraepidérmica (à esquerda) e subepidérmica (à direita) com disseminação pagetoide de células isoladas que atingiram a camada granulosa (C – Hematoxilina & eosina, 10×).

Figura 3.

Bolha com melanócitos presentes no fundo da fenda, por vezes revestindo a derme (A – Hematoxilina & eosina, 10×; inserção: detalhe dos melanócitos revestindo a derme – Hematoxilina & eosina, 40×). Bolha subepidérmica rompida sem melanócitos na base, acima de alterações dérmicas regressivas (B – Hematoxilina & eosina, 10×); material basofílico necrótico cobrindo a derme papilar juntamente com infiltrado inflamatório justaposto. Alguns melanócitos discoesos podem ser vistos na borda lateral do tecido necrótico (C – Hematoxilina & eosina, 10×).

Figura 4.

Melanócitos ocupando quase toda a espessura epidérmica na borda lateral de uma bolha rompida, desprovida de melanócitos, visíveis apenas em seu teto (à esquerda), e melanócitos revestindo o fundo de uma fenda estreita (à direita) (A – imunomarcação para Melan‐A, contracoloração com Giemsa, 10×). Melanócitos flutuando no espaço da fenda e entre os queratinócitos no teto. Observe o descolamento epitélio‐estroma nos infundíbulos foliculares (B – imunomarcação para Melan‐A, contracoloração com Giemsa, 10×).

A falta de coesão entre os melanócitos em proliferação e as fendas são indícios para o diagnóstico de melanoma, em comparação com a proliferação melanocítica benigna.6 A perda de adesão das células neoplásicas é atribuída à regulação negativa de receptores como a E‐caderina e à expressão alterada de moléculas da família das integrinas.7 Enquanto isso, o melanoma com fendas grandes, largas ou extensas, com ou sem expressão clínica, pode ser classificado como melanoma discoesivo.1,3–5 No presente caso, apesar da ausência de observação clínica de bolhas, graus variáveis de descolamento epidérmico compunham a maior parte da extensão da lesão. Células malignas redondas, isoladas e sem coesão poderiam ser consideradas semelhantes a acantolíticas, mas o achado não foi tão proeminente quanto relatado anteriormente,5 e a designação “bolhosa” foi evitada. Além disso, padrão semelhante à doença de Hailey‐Hailey, considerando melanócitos aderidos flutuando nas fendas, foi focal.1,4

A imuno‐histoquímica para Melan‐A foi útil na visualização de melanócitos no teto das fendas rompidas, particularmente quando a derme desnudada não apresentava melanócitos nem queratinócitos, e a imagem pode mimetizar doença bolhosa primária.

O extenso descolamento epidérmico, distorcendo a arquitetura epidérmica, dificultou a classificação histológica da lesão. Foi considerada melanoma de disseminação superficial em virtude da alta disseminação pagetoide observada nos curtos segmentos onde a epiderme ainda estava intacta e aderida à derme e pela ausência de alterações dérmicas que caracterizam danos solares crônicos significantes.

O índice de Breslow é o principal problema prático apresentado pelos melanomas com fendas. Enquanto alguns autores incluíram o espaço da bolha no índice de Breslow,5,8 outros sugerem excluir a área.4 A inclusão da área de clivagem resultou em espessura de 1mm, enquanto sua exclusão resultou em 0,9mm, não afetando, portanto, o estadiamento patológico (pT1b/AJCC, 2018) neste caso. A questão não é abordada em publicações de diretrizes recentes9,10 e o índice de Breslow medido no contexto de melanoma discoesivo extenso implicará uma provável superestimação ou subestimação a ser declarada no laudo patológico.

Desafios histopatológicos adicionais explicam a avaliação da ulceração. Segmentos destacados com teto rompido, com melanócitos presentes apenas em sua lateralidade ou na epiderme sobrejacente, deixando para trás uma derme papilar lisa, desprovida de células e com inflamação justaposta, não foram considerados ulceração verdadeira. Por outro lado, em consonância com os achados da dermatoscopia, duas áreas foram interpretadas como ulceração superficial propriamente dita, com base em projeções de derme papilar degenerada ou aspecto necrótico do assoalho, juntamente com maior acúmulo de células inflamatórias, incluindo neutrófilos e fibrina. 10

As fendas e bolhas do melanoma podem criar dificuldades excepcionais na avaliação de diversos parâmetros histopatológicos que não se restringem à medida do índice de Breslow, mas também dizem respeito à classificação do componente in situ da lesão e à indicação de ulceração, todos aspectos ligados à evolução clínica, ao prognóstico e ao estadiamento.