A psoríase é doença inflamatória crônica imunomediada da pele, cuja prevalência em países ocidentais é de cerca de 2%–4%,1 e pode estar associada à síndrome metabólica (SM).2 Pacientes com psoríase têm risco duas vezes maior de doença hepática esteatótica (DHE) em comparação com controles não psoriásicos,3 e aumento do risco de fibrose avançada (FA), cirrose e doença cardiovascular.4 A terapia com metotrexato (MTX) e imunobiológicos (IB) é estratégia anti‐inflamatória eficaz na psoríase. Nas últimas décadas, a fibrose hepática na psoríase tem sido associada mais frequentemente à SM e à DHE do que à dose cumulativa de MTX.5–7

Estado inflamatório de longo prazo está associado à SM e à aterosclerose.8 A rigidez aórtica (RA), avaliada principalmente pela velocidade de onda de pulso carotídeo‐femoral (VOP‐cf), é marcador preciso para aterosclerose subclínica.9 Curiosamente, também foi descrita associação entre aumento da rigidez arterial e fibrose hepática avançada, independente de outros fatores de risco cardiometabólicos tradicionais.10 Em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) com DHE, RA alta ou crescente previu o desenvolvimento de fibrose hepática avançada na elastografia transitória (ET).11

Assim, considerando a associação potencial entre psoríase, risco cardiovascular e DHE, o objetivo deste estudo foi avaliar a prevalência de aterosclerose subclínica detectada pela RA e as relações com a terapia com MTX e IB. Fibrose hepática avançada e esteatose, avaliadas respectivamente por elastografia transitória (FibroScan®) e parâmetro de atenuação controlada (PAC), foram adicionalmente avaliadas quanto à possível associação independente com risco cardiovascular na psoríase.

De 2020 a 2022, 80 pacientes foram incluídos (média de idade de 56,2±11,5 anos, 57,5% mulheres, IMC de 28,6±5,3kg/m2). A duração mediana da doença foi de 252 meses (86–383 meses). Todos os pacientes tiveram medidas bem‐sucedidas de VOP‐cf e MRH, bem como coleta de amostra de sangue. Dados demográficos, antropométricos e clínicos são mostrados na tabela 1. Na análise univariada, apenas idade, DM2, hipertensão arterial sistêmica e dose cumulativa de MTX ≥ 1.500mg foram associados com VOP‐cf ≥ 10 m/s (este último inversamente associado; tabela 2). SM, esteatose e fibrose hepática avançada não foram associadas ao aumento da RA. As variáveis incluídas na regressão logística foram idade, gênero, DM2, hipertensão arterial sistêmica, MRH (kPa) e dose cumulativa de MTX ≥ 1.500mg.

Além do uso de MTX, a idade foi o único outro fator independente associado à VOP‐cf ≥ 10 m/s. A dose cumulativa de MTX ≥ 1.500mg, apresentada em 45% da população, representou fator de proteção cardiovascular, mas não o uso de IB (tabela 3).

Este estudo, conduzido em pacientes com psoríase com alta prevalência de SM e seus componentes, como DM2, dislipidemia e hipertensão arterial sistêmica, demonstrou efeito cardiovascular protetor da dose cumulativa de MTX ≥ 1.500mg na aterosclerose subclínica, usando a medida da VOP‐cf para RA. Embora alta prevalência de DHE tenha sido encontrada nesta população, o aumento da RA não foi associado à esteatose ou FA.

Indivíduos com psoríase têm rigidez arterial aumentada bem estabelecida quando comparados aos controles,9,17,18 e na maioria dos estudos ela é independente do efeito de fatores de risco tradicionais, como tabagismo, hipertensão arterial sistêmica e IMC. Isso sugere que a psoríase em si confere risco cardiovascular aumentado, provavelmente em virtude da inflamação crônica. A medida média de VOP‐cf no presente estudo foi de 8,8±2,0 m/s, semelhante à maioria dos estudos que usaram VOP‐cf para análise comparativa.9,19 Todos os estudos anteriores em psoríase foram de caso‐controle, e nenhum deles usou as recomendações estabelecidas para a medida de VOP‐cf, definida por valor de corte padrão de 10 m/s para prever eventos cardiovasculares.16 Portanto, o presente estudo foi o primeiro a relatar a prevalência de aumento da RA usando valor padrão de VOP‐cf ≥ 10 m/s em população de pacientes com psoríase.

A prevalência de VOP‐cf ≥ 10 m/s no presente estudo foi de 21,2%, semelhante à prevalência de 25% encontrada em 477 pacientes com DM2 do estudo aninhado no Rio de Janeiro Type 2 Diabetes Cohort Study,20 também uma população com alto risco cardiovascular. É importante notar que o aumento da RA não foi independentemente associado à SM e seus componentes no presente estudo, e isso corrobora a hipótese de que a própria psoríase poderia aumentar o risco cardiovascular.

Como a MASLD é em si fator de risco para aterosclerose,10,21 a avaliação da RA pode ser útil para prever o risco cardiovascular e de fibrose hepática nessa população. O aumento da RA pode ser a “marca registrada” para vincular os múltiplos mecanismos inflamatórios e mediados por citocinas da hipótese do eixo hepato‐dérmico,22,23 pois reflete os efeitos em longo prazo de fatores de risco estabelecidos e desconhecidos18 para complicações cardiovasculares e hepáticas. O presente estudo é o primeiro a avaliar a associação entre rigidez arterial e DHE em psoríase. Infelizmente, não foi possível demonstrar essa ligação entre fibrose hepática e aterosclerose precoce, provavelmente em virtude do tamanho amostral bastante pequeno. Portanto, estudos com amostras maiores são necessários para esclarecer melhor essa relação potencial.

A associação independente entre idade e aumento da RA reflete os processos fisiopatológicos causados pelo envelhecimento na composição da matriz extracelular das paredes arteriais.18,24 Curiosamente, a duração da doença no presente estudo não teve associação com aumento da RA, embora tenha sido relatado anteriormente em estudo de caso‐controle,25 que confirmou essa associação mesmo após ajuste para fatores de confusão (idade, peso, altura, frequência cardíaca e pressão média central). Poderia ser hipotetizado que, no presente estudo, os pacientes em uso de MTX tiveram benefício no risco cardiovascular, minimizando o efeito da duração da doença.

O efeito protetor do MTX na aterosclerose subclínica na psoríase encontrado neste estudo é pouco relatado na literatura. Usando medidas de espessura íntima‐média carotídea ou braquial e função endotelial, os resultados com MTX e IB são divergentes.21,26 No presente estudo, o risco cardiovascular subclínico (não eventos cardiovasculares) foi avaliado com o método referência e foi possível demonstrar efeito anti‐inflamatório do MTX no risco cardiovascular, apesar da alta prevalência de comorbidades cardiovasculares como hipertensão arterial, dislipidemia e a própria SM em mais de 50% dos pacientes. Esses dados destacam o papel da inflamação na aterosclerose, independentemente do fenótipo metabólico.27,28 Não foi possível demonstrar o mesmo efeito protetor com a terapia com IB, provavelmente em virtude do menor número de pacientes usando IB e/ou devido ao fato de ser terapia mais recente para psoríase.

Ao analisar eventos cardiovasculares, três metanálises com pacientes apresentando inflamação sistêmica (principalmente artrite reumatoide)29–31 demonstraram que o tratamento com MTX foi associado à redução da incidência de eventos cardiovasculares. Na revisão sistemática de Horreau et al.,29 exclusivamente em pacientes com psoríase, dois grandes estudos retrospectivos encontraram efeito protetor do MTX na incidência de eventos cardiovasculares importantes. Em um deles, o tratamento com MTX e agentes biológicos também foi associado à redução do risco de morte e eventos de doenças cardiovasculares em pacientes com psoríase grave em análise subsequente da prática clínica.32

Há algumas limitações no presente estudo. O delineamento transversal não permite que a causalidade seja comprovada. A gravidade da doença não foi medida, e as associações não foram realizadas em relação a essa variável. O tamanho amostral pode ter comprometido as associações potenciais entre fibrose hepática e aterosclerose precoce, bem como o potencial efeito protetor dos IB no risco cardiovascular. Entretanto, a maioria dos estudos de caso‐controle que estabeleceram RA significantemente maior em pacientes com psoríase envolveram amostras variando de 20 a 73 pacientes.18

Efeito protetor cardiovascular do MTX na aterosclerose subclínica foi observado em uma população com psoríase com alta prevalência de SM e seus componentes.

Este estudo recebeu suporte financeiro por meio de subsídios 429965/2018‐4 do Conselho Nacional de Pesquisa e Tecnologia, Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Brasil.

Luciana Agoglia: Revisão crítica da literatura; obtenção, análise e interpretação dos dados; elaboração e redação do manuscrito; análise estatística; concepção e planejamento do estudo.

Helena Peixoto: Obtenção, análise e interpretação de dados.

Ana Carolina Cardoso: Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; aprovação da versão final do manuscrito.

Lívia Barbosa: Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; aprovação da versão final do manuscrito.

Cecília S.X.L. Victer: Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; aprovação da versão final do manuscrito.

Sueli Carneiro: Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; aprovação da versão final do manuscrito.

Gil F. Salles: Revisão crítica do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito.

Cristiane A. Villela‐Nogueira: participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; análise estatística; concepção e planejamento do estudo.

Maria Chiara Chindamo: Participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; análise estatística; concepção e planejamento do estudo.

Nenhum.