A PSO é doença poligênica associada a fatores imunológicos e ambientais. Gatilhos bem conhecidos incluem infecção por estreptococos beta‐hemolíticos, interrupção abrupta de corticosteroides, tabagismo, lítio, antimaláricos, betabloqueadores e, paradoxalmente, inibidores de TNF.1,6

O processo imunológico envolve o sistema inato e adaptativo por meio da ativação de células T, células de Langerhans e macrófagos, diferenciação disfuncional de queratinócitos e comprometimento da barreira cutânea. Autoantígenos estimulam células dendríticas dentro das placas psoriásicas a produzirem fator de necrose tumoral‐α (TNF‐α), interferon‐γ (IFN‐γ), interleucina (IL)‐12 e IL‐23, direcionando assim os linfócitos T auxiliares (Th) a se diferenciarem em Th1, Th17 e Th22.7,8

As células T que migram para as placas psoriásicas durante a fase inflamatória e adquirem a capacidade de persistir na derme (CD4+CD69+) ou na epiderme (CD8+, CD69+, CD103+) são definidas como células T de memória residentes no tecido (TRM). Essas células estão implicadas na reativação da lesão, sugerindo que a reexposição ao antígeno, na presença de TRM e suas citocinas pró‐inflamatórias, está relacionada à recidiva da doença.9,10 Apesar dos dados limitados, as lesões pediátricas mostram assinaturas distintas: Kim et al. relataram níveis mais altos de CD8 e TNF‐α com níveis mais baixos de FoxP3 e IL‐17A em comparação com adultos.11 Cordoro et al. encontraram níveis mais altos de IL‐22 e níveis mais baixos de IL‐17 em comparação com lesões de adultos e controles saudáveis.12

Quase 20% dos pacientes relatam histórico familiar de PSO; cerca de 100 loci de suscetibilidade foram implicados, vários designados PSORS. O HLA‐C*06:02 (PSORS1), localizado no complexo principal de histocompatibilidade em 6p21, apresenta a associação mais forte com o início precoce da doença e confere aumento de até cinco vezes no risco.13 Também foi associado à PSO gutata, gestacional e ungueal.14 Estudos de associação genômica ampla (GWAS, do inglês genome wide association studies) identificaram diferentes genes relacionados à PSO, como as vias de sinalização Th1 (IL12B, TYK2) e Th17 (IL23R, IL17R), imunidade inata (NF‐κB, TRAF3IP2) e função de barreira cutânea (DEFB4, LCE3B/C), como mostrado na tabela 1.8 Nas últimas duas décadas, os avanços na imunobiologia e na genética da PSO possibilitaram terapias direcionadas altamente eficazes contra o TNF‐α, o eixo IL‐23/Th17 e a sinalização JAK.15

Mecanismos epigenéticos também contribuem para a imunopatogênese, alterando a expressão gênica em vias relevantes para a doença.9,15

A PSO apresenta muitos fenótipos clínicos diferentes; o mais frequente é a PSO em placas crônica, caracterizada por placas eritematosas e escamosas simétricas nos cotovelos, joelhos, couro cabeludo e região lombossacral. Outros fenótipos incluem: inversa (envolvimento de áreas intertriginosas), genital, eritrodérmica (afetando> 75% da superfície corporal com alto risco de hipotermia, desequilíbrio eletrolítico e insuficiência cardíaca), palmoplantar, ungueal, gutata e pustulosa.1,3 Diferentes fenótipos de PSO comumente coexistem. Além das manifestações na pele e nas unhas, a PSO também abrange domínios extracutâneos, como artrite, entesite e dactilite.16

A PSO pediátrica apresenta peculiaridades em comparação com os adultos. A PSO em placas é a forma mais comum, representando 41% dos casos pediátricos. Frequentemente com início abrupto, as placas são menos escamosas e podem parecer hipopigmentadas ou foliculares, com predileção pela face, regiões periorificiais, flexuras, áreas anogenitais, implantação no couro cabeludo e umbigo.17 A PSO inversa e a PSO da fralda são a segunda forma mais comum na infância, seguidas pela PSO gutata, caracterizada por pequenas placas, frequentemente pós‐infecciosas.18 O envolvimento ungueal ocorre em 10% a 40% dos casos, apresentando‐se com depressões puntiformes, onicólise, hiperceratose subungueal e descoloração em “gota de óleo”.19 A PSO pustulosa é rara em crianças e se manifesta com pústulas estéreis sobre base eritematosa, incluindo as variantes generalizada (Von Zumbusch), anular, circinada, exantemática e palmoplantar localizada. A psoríase pustulosa generalizada (PPG) é forma aguda grave que requer atendimento urgente e pode ser desencadeada pela retirada abrupta de corticosteroides sistêmicos, hipocalcemia ou infecção.20 As figuras 1, 2 e 3 mostram diferentes tipos de PSO pediátrica.

Figura 1.

Tipos de psoríase. (A) Disseminada. (B) Genital.

Figura 2.

Tipos de psoríase. (A) Eritrodérmica com envolvimento do couro cabeludo. (B) Pustulosa.

Figura 3.

Tipos de psoríase. (A) Plantar. (B) Ungueal e palmar.

Burden‐Teh et al. propuseram sete critérios diagnósticos para PSO pediátrica (fig. 4). A presença de dois ou mais critérios positivos apresenta sensibilidade de 78%.21

Figura 4.

Critérios diagnósticos para psoríase pediátrica adotados por Burden‐Teh et al., 2022.21.

O diagnóstico diferencial em crianças inclui: (i) dermatoses inflamatórias: dermatites atópicas, de contato ou seborreicas, pitiríase rósea; (ii) infecções: impetigo, dermatofitose, candidíase;6 (iii) distúrbios linfoproliferativos: micose fungoide e histiocitose; e (iv) genodermatoses com eritema e descamação: ictioses e eritroceratodermia (fig. 5).

Figura 5.

Diagnóstico diferencial para psoríase. (A) Eritroqueratodermia variabilis. (B) Dermatite atópica.

Relatos de sobreposição entre PS) e dermatite atópica (DA) aumentaram com o advento dos biológicos, particularmente em crianças e em populações asiáticas, nas quais características clínicas, genéticas, imunológicas e histopatológicas de ambas as doenças podem convergir. A DA do tipo asiático frequentemente apresenta predominância da via Th17/Th22, assemelhando‐se às formas eritrodérmicas de PSO ou DA. Uma classificação pragmática recente inclui: (i) PSO com características semelhantes à DA; (ii) DA com características semelhantes à PSO (DA do tipo asiático); (iii) coexistência de “dermatite psoriásica”; (iv) DA surgindo durante terapia biológica para PSO; e (v) PSO surgindo durante terapia biológica para DA.22

As doenças autoinflamatórias da queratinização (DAQ) ampliam o diagnóstico diferencial da PSO pediátrica. São distúrbios monogênicos com ativação imune inata, doenças com patomecanismos mistos de autoinflamação e autoimunidade, inflamação dérmica e epidérmica superficial e queratinização desordenada. Exemplos incluem pitiríase rubra pilar tipo V (CARD14), acrodermatite contínua de Hallopeau (AP1S3) e erupção papuloescamosa associada a CARD14. Suspeite de DAQ com início precoce, agrupamento familiar, inflamação sistêmica ou resposta insatisfatória à terapia convencional, como metotrexato ou acitretina.23

Condições pustulosas sindrômicas incomuns também devem ser consideradas, incluindo a síndrome SAPHO (sinovite, acne, pustulose, hiperostose e osteíte): figura 6, deficiência do antagonista do receptor de IL‐1 (DIRA)8,24 e eficiência do antagonista do receptor de IL‐36 (DITRA). Essas entidades geralmente se apresentam com início muito precoce, associadas à osteomielite, artrite estéril e inflamação sistêmica grave.8,25

Figura 6.

Pustulose palmoplantar na síndrome SAPHO (sinovite, acne, pustulose, hiperostose e osteíte).

O diagnóstico de PSO é principalmente clínico, baseado no reconhecimento de lesões elementares, como máculas ou pápulas eritêmato‐escamosas, pústulas, hiperceratose palmoplantar e distrofia ungueal. Em crianças, a atenção aos locais típicos de envolvimento é essencial. A curetagem metódica de Brocq apoia o diagnóstico, demonstrando o sinal de vela (descamação lamelar) e o sinal de Auspitz (sangramento puntiforme após a remoção da escama).6 Quando necessário, o exame histopatológico revela paraceratose, hiperceratose, acantose, ausência ou adelgaçamento da camada granulosa, alongamento das cristas epiteliais, edema dérmico papilar, capilares dilatados e infiltrado inflamatório perivascular composto principalmente por linfócitos T. Agregados de neutrófilos infiltrando a epiderme e a derme também podem ser observados, formando microabscessos de Munro ou pústulas de Kogoj.1

Exames laboratoriais e de imagem não são obrigatórios para o diagnóstico, mas podem auxiliar na avaliação clínica na presença de sintomas sistêmicos, como febre, infecções recorrentes, dor, diarreia ou em formas extensas ou pustulosas. Esses incluem velocidade de hemossedimentação, proteína C‐reativa, hemograma completo, testes de função hepática e renal, radiografia de tórax ou ultrassonografia em casos com artralgia ou artrite, principalmente para excluir diagnósticos diferenciais ou identificar comorbidades associadas. Quando há suspeita de genodermatoses ou doenças autoinflamatórias, o painel genético ou sequenciamento de exoma completo pode ser indicado.

Existem várias ferramentas para avaliação da gravidade, incluindo o Psoriasis Area and Severity Index (PASI), a Área de Superfície Corporal (ASC), a Avaliação Global do Médico (AGM) e o Dermatology Life Quality Index (DLQI).26 Para crianças de 4 a 16 anos, utiliza‐se o Children's Dermatology Life Quality Index (CDLQI).27 A PSO grave é definida como PASI> 10, ASC> 10, DLQI> 10,28 ou surto de PSO pustulosa.14 Em casos pediátricos, a ASC e o CDLQI são mais comumente aplicados.19

A comorbidade mais comum associada à PSO pediátrica é a AP, que afeta aproximadamente 0,7% das crianças, com picos de incidência entre os 2 e 3 anos e entre os 10 e 12 anos. Crianças com PSO também apresentam prevalência de duas a quatro vezes maior de doença de Crohn e artrite reumatoide em comparação com aquelas sem PSO.18,29 Em adultos, a associação da PSO com síndrome metabólica, doenças cardiovasculares e distúrbios de humor está bem estabelecida, particularmente em casos graves.1,14 Em crianças, no entanto, as evidências permanecem conflitantes. Uma metanálise incluindo mais de 40.000 casos pediátricos de PSO demonstrou associação entre PSO grave e sobrepeso/obesidade, bem como risco aumentado de síndrome metabólica, diabetes mellitus, hipertensão e doença cardiovascular isquêmica, justificando assim o rastreio nessa população.30 Outros autores argumentam que, na ausência de obesidade, a avaliação do risco cardiovascular deve seguir as recomendações da sociedade pediátrica de acordo com a faixa etária, sinais clínicos e sintomas.29 As evidências que apoiam o rastreio sistemático de comorbidades não cardiometabólicas em crianças com PSO são limitadas; portanto, dependem da avaliação clínica.19

A PSO apresenta amplas evidências de comprometimento da qualidade de vida, com sintomas físicos como prurido, dor cutânea e maiores riscos de ansiedade e depressão. A carga social, como o bullying e o estigma, prejudica consistentemente o desenvolvimento dos pacientes e é maior quando há grande envolvimento da superfície corporal ou de locais específicos, como face, couro cabeludo, palmas das mãos/plantas dos pés e genitais.31,32 Em estudos com pacientes brasileiros, as maiores médias do CDLQI ocorrem em casos de DA e PSO.27 Início precoce, maior gravidade e as comorbidades contribuem para o comprometimento cumulativo ao longo da vida (CCLV), afetando o desempenho escolar e profissional, os relacionamentos e o planejamento familiar.32 O impacto sobre os cuidadores é mensurável pelo Family Dermatology Life Quality Index (FDLQI), que reflete o impacto das tarefas e custos adicionais com consultas e manejo de medicamentos.18

O uso de emolientes e agentes queratolíticos desempenha papel importante no tratamento de dermatoses pediátricas. Hidratantes e agentes queratolíticos, como ureia (2% a 10%) e ácido salicílico (3% a 6%), podem ser incorporados aos regimes terapêuticos. A ureia melhora a função de barreira da pele e reduz o prurido, a descamação e a hiperceratose em pacientes com psoríase;34 no entanto, as evidências sobre o uso de ureia em crianças são limitadas.

O ácido salicílico é comumente utilizado como agente queratolítico, frequentemente em combinação com corticosteroides tópicos, como dipropionato de betametasona ou mometasona, preferencialmente em crianças com idade ≥ 12 anos. Sua aplicação em grandes áreas da superfície corporal ou em concentrações mais elevadas deve ser evitada em virtude do risco de salicilismo.14

Os corticosteroides tópicos são o tratamento de primeira linha para PSO pediátrica, utilizados como monoterapia ou em combinação com análogos da vitamina D. Seu uso deve ser evitado na face, áreas genitais e intertriginosas. O uso prolongado ou extenso pode levar a estrias e atrofia da pele, além de complicações sistêmicas, incluindo síndrome de Cushing iatrogênica, retardo do crescimento, diabetes mellitus e hipertensão arterial.27

Inibidores tópicos da calcineurina, como tacrolimus e pimecrolimus, são considerados alternativas seguras para locais específicos.35 O tacrolimus 0,03% é aprovado para crianças com mais de 2 anos e 0,1% para aquelas acima de 16 anos, enquanto o pimecrolimus 1% é indicado a partir dos 3 meses de idade.14 Os análogos da vitamina D são recomendados em crianças com mais de 2 anos, e sua combinação com corticosteroides tópicos é considerada segura.6 Consulte a tabela 2 para tratamento tópico.

Os candidatos à terapia sistêmica incluem pacientes que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios: 1) ASC ou PASI ou DLQI> 10%; 2) envolvimento de locais especiais, incluindo face, palmas das mãos e plantas dos pés, área genital, couro cabeludo ou unhas; 3) falha da terapia tópica; 4) ocorrência de surtos de PSO pustulosa,14 e 5) comorbidades como AP, uveíte ou doença inflamatória intestinal.33

O objetivo terapêutico é atingir PASI 75, enquanto a falha do tratamento é definida como não atingir PASI 50. Pacientes que atingem PASI 50–75 com DLQI ≤ 5 são considerados sucesso do tratamento.14,19 Para terapias biológicas, o resultado alvo é PASI 90 ou PASI absoluto<3.14

Para crianças com PSO moderada a grave, a fototerapia é opção terapêutica eficaz. A radiação UVB de banda estreita (311 a 313nm) é considerada segura e é particularmente indicada para PSO em placas e gutata.19

A acitretina é retinoide oral, não imunossupressor, que pode ser usado a partir das 6 semanas de idade, na dose de 0,1 a 1mg/kg/dia,35 e, em crianças pequenas, as cápsulas podem ser abertas e misturadas com leite em virtude de sua lipofilicidade. A resposta clínica geralmente é observada em dois meses, embora a PSO pustulosa possa melhorar em 72 horas. Os efeitos adversos incluem xerose mucocutânea, hiperlipidemia, especialmente hipertrigliceridemia, e elevação das transaminases hepáticas. Não foram demonstradas anormalidades esqueléticas em doses de até 1mg/kg/dia, e exames de imagem óssea de rotina não são necessários, a menos que haja sintomas como dor óssea ou mobilidade reduzida. Como a acitretina é teratogênica por até três anos após a interrupção do tratamento, ela é contraindicada em mulheres em idade fértil. Recomenda‐se monitoramento basal e periódico das enzimas hepáticas, perfil lipídico e hemograma completo.19

O metotrexato é agente imunossupressor que atua nas vias Th1 e Th17. A dose recomendada é de 0,2 a 0,7mg/kg/semana, administrada por via oral ou subcutânea. Os comprimidos podem ser triturados e diluídos para facilitar a administração em crianças. Suplementação com ácido fólico: recomenda‐se 1mg por dia, exceto no dia da administração do metotrexato, ou 5mg uma vez por semana, 24 horas após a dose, para reduzir efeitos adversos como mucosite, náuseas, vômitos e supressão da medula óssea. Menos comuns em crianças, os efeitos adversos incluem pancitopenia, hepatotoxicidade, toxicidade pulmonar e insuficiência renal. Mulheres em idade fértil devem usar contraceptivos e realizar teste de gravidez.26 O monitoramento inclui hemograma completo, enzimas hepáticas e creatinina antes e durante o tratamento, bem como sorologias para hepatite B/C e HIV e radiografia de tórax na linha basal. Em virtude de seu baixo custo, eficácia e perfil de segurança, o metotrexato continua sendo amplamente utilizado em dermatologia.36

A ciclosporina inibe a ativação dos linfócitos T e suprime a produção de IL‐2 e IFN‐γ, bloqueando assim as vias inflamatórias na PSO. Geralmente é bem tolerada e é considerada excelente opção para o controle rápido da PSO pediátrica grave ou pustulosa.19

Disponível como solução oral (100mg/mL), a dose recomendada é de 2 a 5mg/kg/dia, dividida em duas doses, começando com a dose mais alta e diminuindo gradualmente após o controle da doença. A resposta clínica é frequentemente observada em até duas semanas. Os principais eventos adversos incluem hipertensão arterial, nefrotoxicidade, hepatotoxicidade e potencial oncogênico. Outros incluem hipertricose, hiperplasia gengival, hiperlipidemia, hiperuricemia e hipomagnesemia. A avaliação basal deve incluir pressão arterial, ureia, creatinina, eletrólitos, hemograma completo, perfil lipídico, enzimas hepáticas, sorologias virais, radiografia de tórax e teste de gravidez. A pressão arterial, o hemograma completo, o perfil lipídico e os eletrólitos devem ser monitorados a cada duas semanas durante o primeiro mês e mensalmente a partir de então.26

As terapias direcionadas para PSO incluem agentes biológicos e inibidores de pequenas moléculas. A primeira classe aprovada foi a dos inibidores de TNF‐α (etanercepte, infliximabe, adalimumabe, certolizumabe). Os biológicos subsequentes foram desenvolvidos contra vias específicas de interleucinas: IL‐12/23 (ustequinumabe), IL‐17 (ixequizumabe, secuquinumabe, brodalumabe, bimequizumabe) e IL‐23 (risanquizumabe, tildraquizumabe, guselcumabe). Mais recentemente, foi introduzido o inibidor oral da via TYK2/JAK, deucravacitinibe.37,38

Em revisão sistemática de terapias para PSO em placas em adultos, Sbidian et al. relataram que os inibidores de IL‐17, IL‐12/23, IL‐23 e TNF‐α foram significantemente mais eficazes na obtenção de PASI 90 em comparação com as terapias convencionais e os inibidores de JAK, com melhores resultados para o inibidor de IL‐23.38 Sun et al., usando o mesmo desenho de estudo em PSO pediátrica, confirmaram a eficácia e segurança dos inibidores de TNF‐α, IL‐17 e IL‐12/23, embora tenham destacado limitações em virtude da heterogeneidade nos desenhos dos estudos.39

Agentes biológicos: adalimumabe, etanercepte, ixequizumabe, secuquinumabe e ustequinumabe foram aprovados para PSO pediátrica pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA e pela European Medicines Association (EMA).40 O guselcumabe, um inibidor de IL‐23, representa avanço terapêutico recente na PSO pediátrica, aprovado pela FDA para crianças com idade ≥ 6 anos e ≥ 40kg, com PSO moderada a grave e AP.41 No Brasil, as opções terapêuticas para PSO pediátrica expandiram‐se desde a aprovação de inibidores de TNF‐α, IL‐12/23 e IL‐17 para ≥ 6 anos,14 e mais recentemente o guselcumabe para ≥ 12 anos.42 O perfil de segurança dos medicamentos biológicos em pacientes pediátricos é comparável ao observado em adultos, com eventos adversos predominantemente leves, como eritema no local da injeção, infecções do trato respiratório superior, cefaleia e náusea.40

O etanercepte, inibidor de TNF‐α, é o único medicamento biológico disponível no sistema público de saúde brasileiro para crianças com idade ≥ 6 anos com PSO moderada a grave. É indicado como terapia de segunda linha quando há resposta inadequada ou contraindicação a agentes sistêmicos convencionais, como metotrexato, ciclosporina ou acitretina.43 É proteína de fusão recombinante que bloqueia os receptores de TNF‐α; sua meia‐vida curta (2 a 5 dias) e o mecanismo de ligação ao receptor conferem início de ação rápido e baixa antigenicidade, o que contribui para o perfil de segurança favorável,44 embora sua eficácia seja menor do que a dos inibidores de IL.45

Ixequizumabe e secuquinumabe são anticorpos monoclonais anti‐IL‐17A aprovados para uso em crianças com idade ≥ 6 anos. Ambos demonstram alta eficácia e segurança; no entanto, os pacientes devem ser monitorados quanto a infecções por Candida e sinais de doença inflamatória intestinal.46

Ustequinumabe é anticorpo monoclonal totalmente humano que se liga com alta afinidade e especificidade à subunidade p40 compartilhada por IL‐12 e IL‐23. É aprovado para o tratamento de PSO e AP em pacientes com idade ≥ 6 anos.

Com inibidores de IL‐17, aproximadamente 80% a 90% dos pacientes pediátricos atingem PASI 75 e mais de 70% atingem PASI 90 na 12ª semana. Com a inibição de IL‐12/23, cerca de 80% atingem PASI 75 e 54% atingem PASI 90 na 12ª semana. Em contraste, o etanercepte apresenta taxas de resolução cutânea mais baixas, com PASI 75 em 56% e PASI 50 em 86% dos pacientes na 12ª semana.45

O guselcumabe é inibidor seletivo de IL‐23 que tem como alvo a subunidade p19. Um estudo recente de fase III, randomizado e controlado por placebo (PROTOSTAR), incluiu pacientes com idade ≥ 6 a <18 anos com PSO em placas moderada a grave. Aproximadamente 66% dos pacientes que receberam guselcumabe atingiram PASI 90, em comparação com 16% dos pacientes que receberam placebo na semana 16.41 A dosagem é baseada no peso corporal: 1,3mg/kg (máximo de 90mg) para pacientes <70kg e 100mg para aqueles ≥ 70kg, administrados por via subcutânea nas semanas 0 e 4, e a cada 8 semanas.41,42

Antes de iniciar a terapia biológica, a avaliação basal inclui enzimas hepáticas, creatinina, hemograma completo, triagem para tuberculose, sorologias para hepatite B e C, teste de HIV e exames adicionais guiados pelo histórico clínico. O estado vacinal deve ser atualizado antes do início da terapia imunossupressora.44 Vacinas não vivas podem ser administradas durante o tratamento. As vacinas vivas ou atenuadas (BCG, rotavírus, poliomielite oral, febre amarela, MMR, varicela, dengue) devem geralmente ser administradas duas a quatro semanas antes do início da terapia imunossupressora. Se for necessária a descontinuação dos imunossupressores, deve‐se observar um período de quatro a cinco meias‐vidas antes da vacinação, e o medicamento biológico pode ser reintroduzido duas a quatro semanas depois.14

A tabela 3 resume as recomendações para terapia sistêmica das sociedades médicas,14,19,34,36 e a tabela 4 apresenta uma diretriz para terapia biológica em relação à PSO pediátrica.14