Paciente do sexo masculino, de 56 anos, com histórico médico de uma década de diabetes mellitus tipo 2, hiperlipidemia, hipertensão e doença arterial coronariana, foi submetido a intervenção coronária percutânea (ICP) há um mês. O paciente compareceu ao serviço de emergência relatando dor nos dedos dos pés iniciada há três dias. O exame físico revelou a presença de manchas reticuladas azuladas no abdome, dorso, coxas, membros inferiores e pés, ocasionalmente acompanhadas por placas purpúricas. O diagnóstico morfológico das lesões cutâneas foi de livedo reticular e púrpura reticular (fig. 1). À palpação, os dedos dos pés apresentavam‐se frios e dolorosos. Os pulsos pedioso e tibial posterior estavam dentro dos parâmetros de normalidade. Exames laboratoriais revelaram níveis elevados de eosinófilos, triglicerídeos, creatinina sérica e ureia, além de redução dos níveis de complemento, prolongamento do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) e aumento do dímero‐D plasmático. O pico do nível de creatinina foi de 84,9μmol/L (intervalo de referência: 53–123μmol/L). Os marcadores inflamatórios indicaram velocidade de hemossedimentação (VHS) de 37mm/h (intervalo de referência: 0–15mm/h) e proteína C‐reativa (PCR) de 27,53mg/L (intervalo de referência: < 10mg/L).

Figura 1.

Púrpura retiforme no abdome (A), no dorso (B), nos membros inferiores (C) e nos pés (D).

A urinálise revelou pico de excreção urinária total de proteínas de 477mg em um período de 24 horas, sem outras alterações significantes detectadas. Uma consulta subsequente com a nefrologia recomendou terapia hormonal, se considerada necessária, além do monitoramento dinâmico da função de coagulação, hemograma completo, urinálise e alterações no débito urinário. O ultrassom Doppler arterial bilateral dos membros inferiores revelou paredes vasculares espessadas e irregulares, com formação de placas ateroscleróticas nas artérias ilíacas externas, femorais, poplíteas, tibiais anteriores, tibiais posteriores e pediosas de ambos os lados. Observou‐se fluxo sanguíneo subótimo nas artérias tibiais anteriores e pediosas bilateralmente. A biopsia de pele revelou a presença de fendas de colesterol no interior dos lúmens de pequenos vasos (fig. 2). O paciente foi diagnosticado com síndrome de embolia por colesterol (SEC) com base nos seguintes elementos: manifestações cutâneas características, achados laboratoriais e histopatologia da biopsia de pele.

Figura 2.

Presença de fendas de colesterol no lúmen de um vaso (Hematoxilina & eosina, ×400).

A SEC é definida como a liberação de cristais de colesterol (CC) a partir de placas ateroscleróticas na parede arterial. Esses cristais são transportados pela circulação arteriolar para órgãos‐alvo downstream, resultando em isquemia sistêmica e lesão inflamatória em múltiplos órgãos. A síndrome tem sido associada a procedimentos intervencionistas intravasculares, como angiografia e terapia trombolítica, os quais comprovadamente causam a ruptura de placas ateroscleróticas em grandes vasos, levando à embolização de pequenos vasos.

Os exames laboratoriais tipicamente revelam eosinofilia (aumento de eosinófilos no sangue), níveis elevados de marcadores inflamatórios – como a proteína C‐reativa (PCR) e a velocidade de hemossedimentação (VHS) – e redução dos níveis de complemento. Está estabelecido que certos órgãos são particularmente suscetíveis à embolia por colesterol, incluindo pele, rins, cérebro, trato gastrintestinal e músculos esqueléticos.1

Segundo a literatura existente, a SEC é complicação relativamente rara, porém grave, que pode ocorrer após o cateterismo cardíaco. A incidência de SEC após intervenção coronária foi documentada em 1,4%.2

Em proporção significante de casos, observa‐se comprometimento cutâneo, manifestando‐se na forma de púrpura reticular, gangrena, úlceras, nódulos e púrpura. A prevalência dessa manifestação pode chegar a 96%. A histopatologia de biopsia de pele é método diagnóstico capaz de fornecer o diagnóstico definitivo. A característica marcante dessa condição é a presença de fendas em forma de agulha (ou fendas aciculares) no lúmen de pequenas artérias na pele afetada.

Embora a sobreposição de sintomas frequentemente resulte no subdiagnóstico da doença, a SEC deve ser considerada diagnóstico provável em pacientes que apresentam manifestações cutâneas características (p. ex., dedos dos pés azulados, livedo reticular e petéquias), particularmente após procedimentos intervencionistas vasculares.

Pesquisas demonstraram que a SEC é, de fato, doença autoinflamatória. Ela é caracterizada pela ativação de vias do inflamassoma, como NLRP3 e IL‐1, por CC.3 A análise histológica da púrpura reticular é de suma importância para distinguir as causas subjacentes da condição, nomeadamente a oclusão vascular ou lesões que afetam a parede do vaso (incluindo condições como infecção ou vasculite).

Outros diagnósticos diferenciais devem ser considerados, incluindo, entre outros, o tromboembolismo arterial. Este último tipicamente leva ao infarto isquêmico agudo, enquanto a SEC se manifesta como condição subaguda; consequentemente, os respectivos tratamentos diferem consideravelmente. Por outro lado, a anticoagulação, a trombólise e os procedimentos intervencionistas empregados no tratamento do tromboembolismo arterial não são aplicáveis à SEC. Vasculites e vasculopatias (p. ex., doença de Raynaud, lúpus eritematoso sistêmico, poliarterite nodosa, tromboangeíte obliterante, infecções, crioglobulinemia e síndrome do anticorpo antifosfolípide [SAF]) frequentemente apresentam características clínicas análogas às observadas na SEC, caracterizadas por hiperplasia reticular. A identificação precoce dessas condições é imperativa para prevenir novos episódios de isquemia e reduzir outras manifestações de aterosclerose.

Quanto às opções terapêuticas, a ênfase na prevenção secundária de doenças cardiovasculares é de suma importância para esses pacientes, abrangendo a administração de estatinas e antiagregantes plaquetários, a cessação do tabagismo e o controle rigoroso da pressão arterial, do peso e dos níveis de glicemia. Além disso, terapias anti‐inflamatórias (p. ex., corticosteroides e ciclofosfamida) representam opção de tratamento viável. O paciente foi tratado com estatina, prednisona, clopidogrel e anti‐hipertensivos. Demonstrou‐se que idade avançada, diabetes mellitus e progressão para doença renal em estágio terminal (DRET) estão associados a risco elevado de mortalidade.4 Relatos de casos existentes indicam que o tratamento com corticosteroides, pentoxifilina ou iloprosta é benéfico para a SEC. A justificativa para o uso de corticosteroides no manejo da SEC baseia‐se no princípio de atenuar a inflamação no local dos êmbolos arteriais distais. Essa abordagem possibilita que o organismo inicie os mecanismos necessários para a depuração de microêmbolos e a prevenção da isquemia progressiva.5 Apesar do uso atual da corticoterapia, os efeitos em longo prazo desse tratamento e os regimes eficazes de redução gradual da dose requerem investigações mais rigorosas por meio de ensaios clínicos randomizados.

A evolução da doença é variável: alguns pacientes apresentam curso autolimitado, enquanto outros evoluem para insuficiência renal e óbito. Diante da aterosclerose avançada das artérias carótidas e da presença de doenças cardiovasculares concomitantes, o prognóstico é frequentemente desfavorável.