Objeto: Fotografias da Outorgante datadas de
(descrever fotografias inserindo diagnóstico).
Neste ato, a título gratuito, autorizo, por prazo indeterminado e sem limites de território, a SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA,
inscrita no CNPJ/MF sob o número 42174094/0001-65 a reproduzir a minha imagem fixada nas fotos, objeto
desta autorização, para publicação na sua revista científica intitulada “Anais Brasileiros de Dermatologia”, bem como na
sua homepage (www.anaisdedermatologia.org.br), sem limite de tiragem, e para todos os fins científicos e educacionais aqui
não expressamente mencionados.
Declaro que tenho ciência e que concordo que minhas feições possam ficar visíveis, portanto reconhecíveis nas fotos a serem
publicadas e utilizadas para todos os fins mencionados no parágrafo acima.
Entretanto, somente não autorizo a inclusão do meu nome em nenhuma das imagens a serem utilizadas pela Sociedade
Brasileira de Dermatologia para os propósitos desta autorização.
Por fim, renuncio a quaisquer direitos relacionados à presente autorização para uso e publicação de minhas fotografias, isentando
a SBD e seus integrantes profissionais de qualquer ação judicial que tenha como objeto esses mesmos direitos.
, 06-02-2012
(Inserir local e data no documento)
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Ass
Nome:
Testemunhas
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