Sociedade Brasileira de Dermatolodia

Anais Brasileiros de Dermatologia

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ISSN-e 1806-4841

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Autorização para publicação de fotografias

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(Para o caso de incapaz)
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Nome do Médico:


Objeto: Fotografias da Outorgante datadas de (descrever fotografias inserindo diagnóstico). Neste ato, a título gratuito, autorizo, por prazo indeterminado e sem limites de território, a SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA, inscrita no CNPJ/MF sob o número 42174094/0001-65 a reproduzir a minha imagem fixada nas fotos, objeto desta autorização, para publicação na sua revista científica intitulada “Anais Brasileiros de Dermatologia”, bem como na sua homepage (www.anaisdedermatologia.org.br), sem limite de tiragem, e para todos os fins científicos e educacionais aqui não expressamente mencionados.

Declaro que tenho ciência e que concordo que minhas feições possam ficar visíveis, portanto reconhecíveis nas fotos a serem publicadas e utilizadas para todos os fins mencionados no parágrafo acima.

Entretanto, somente não autorizo a inclusão do meu nome em nenhuma das imagens a serem utilizadas pela Sociedade Brasileira de Dermatologia para os propósitos desta autorização.

Por fim, renuncio a quaisquer direitos relacionados à presente autorização para uso e publicação de minhas fotografias, isentando a SBD e seus integrantes profissionais de qualquer ação judicial que tenha como objeto esses mesmos direitos.

, 15/11/2018
(Inserir local e data no documento)

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Ass
Nome:

Testemunhas

1) ______________________________________________
Nome:
CPF:

2) ______________________________________________
Nome:
CPF:


* Se o paciente for menor ou inapto para conceder a permissão por escrito, por qualquer razão ou motivo, esta deverá ser obtida por um responsável em benefício do paciente.

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