A blaschkite é dermatose inflamatória adquirida e autolimitada que segue as linhas de Blaschko, afetando tipicamente adultos e envolvendo o tronco. Embora sua patogênese permaneça obscura, ela tem sido associada a terapias biológicas. Essas reações cutâneas paradoxais foram relatadas com inibidores do fator de necrose tumoral alfa (TNFα), como infliximabe, etanercepte, certolizumabe e adalimumabe.1,2

Paciente do sexo feminino, de 74 anos, com espondiloartrite soronegativa, em uso de adalimumabe por três meses, desenvolveu erupção descamativa eritematosa, pruriginosa e progressiva, seguindo as linhas de Blaschko tronco à direita (fig. 1A), com demarcação nítida na linha média (fig. 1B). A erupção surgiu três meses após o início do uso de adalimumabe e resolveu‐se completamente, sem sequelas, após a suspensão do medicamento e sua substituição por secuquinumabe. Nenhum gatilho infeccioso ou farmacológico foi identificado.

Figura 1.

Características clínicas. (A) Erupção psoriasiforme seguindo as linhas de Blaschko no tronco. (B) Demarcação da linha média no dorso.

O exame histopatológico revelou epiderme com hiperplasia psoriasiforme com adelgaçamento focal da epiderme suprapapilar, leve espongiose e discreta alteração vacuolar na interface, além de acantose e paraceratose focal. Também foram observados agregados de neutrófilos no estrato córneo. A derme apresentou infiltrado inflamatório composto por linfócitos, histiócitos e algumas células plasmáticas ao redor da vasculatura dérmica superficial, compatível com dermatite psoriasiforme (fig. 2). A imuno‐histoquímica foi positiva no infiltrado dérmico superficial para CD3, CD4 e CD7, enquanto o CD20 não apresentou demarcação (fig. 3).

Figura 2.

Microscopia óptica. (A) Hiperplasia psoriasiforme com acantose e paraceratose focal, com agregados de neutrófilos no estrato córneo (Hematoxilina & eosina, 100×). (B) Detalhe do infiltrado dérmico com linfócitos e histiócitos (Hematoxilina & eosina, 200×).

Figura 3.

Imuno‐histoquímica. Positividade no infiltrado dérmico superficial para CD3, CD4 e CD7, e negatividade para CD20 (100×).

O TNFα é uma citocina que desempenha papel fundamental na resposta inflamatória. Seus inibidores demonstraram eficácia significante no tratamento de doenças inflamatórias como artrite reumatoide, psoríase, artrite psoriásica, espondiloartrite e doença inflamatória intestinal. Paradoxalmente, porém, esses agentes podem induzir ou exacerbar a psoríase.3 Esse fenômeno foi observado em diversas doenças subjacentes e não parece ser específico de uma doença. Além disso, foi associado a todos os agentes da classe anti‐TNF.

Um estudo de coorte retrospectivo comparou o risco de desenvolvimento de psoríase em pacientes com espondiloartrite tratados com agentes anti‐TNF versus aqueles que receberam terapia convencional. A investigação utilizou dados do Banco de Dados de Reivindicações do Seguro Nacional de Saúde da Coreia entre janeiro de 2007 e dezembro de 2016. Doença psoriásica foi identificada em 1,8% dos pacientes após o início da terapia anti‐TNF, enquanto apenas 1,1% dos pacientes tratados com terapias convencionais desenvolveram psoríase.4

Esses achados são ainda corroborados por dados de uma metanálise recente.5 Um risco estatisticamente maior de psoríase ou lesões psoriasiformes durante a terapia com anti‐TNF foi observado em pacientes do sexo feminino, mais jovens, fumantes, com doença de Crohn e naqueles que utilizam adalimumabe ou certolizumabe.

Ao tratar a psoríase ou erupções psoriasiformes induzidas por anti‐TNF, os médicos devem avaliar se devem continuar, interromper ou trocar a terapia anti‐TNF para outra classe de medicamentos. Essa decisão deve ser individualizada, levando em consideração fatores como a doença subjacente, a eficácia terapêutica do agente anti‐TNF, a gravidade da erupção cutânea e a viabilidade de opções de tratamento alternativas.

De acordo com o algoritmo de tratamento proposto por Li e Perez‐Chada,3 a gravidade da psoríase paradoxal deve ser classificada inicialmente como leve ou moderada a grave.

Para casos leves, se a doença subjacente estiver bem controlada, recomenda‐se a continuação da terapia anti‐TNF, combinada com tratamentos convencionais para psoríase (p. ex., corticosteroides tópicos, fototerapia, metotrexato). Além disso, a interrupção da terapia anti‐TNF pode ter efeitos prejudiciais no controle da doença inflamatória subjacente.

Quando a doença subjacente permanece não controlada apesar da terapia anti‐TNF, pode‐se considerar a troca para outro agente anti‐TNF, combinada com o tratamento convencional para psoríase.

Em pacientes que apresentam erupções moderadas a graves e doença subjacente estável, recomenda‐se a substituição do agente anti‐TNF por medicamento de outra classe terapêutica, em combinação ou não com a terapia convencional para psoríase.

Se a terapia anti‐TNF não controlar a condição subjacente e a psoríase paradoxal for moderada a grave, deve‐se considerar a troca para classe biológica alternativa, juntamente com o tratamento padrão para psoríase.

Além disso, casos semelhantes de psoríase induzida por imunobiológicos foram descritos em pacientes que receberam imunoterapia anti‐PD‐1, muito provavelmente relacionados à infiltração de linfócitos T na pele, como evidenciado pelos presentes achados imuno‐histoquímicos, com positividade para CD3, CD4 e CD7, todos marcadores de células T.6

Alguns autores usaram a denominação psoríase linear de Blaschko para descrever esses casos,7 e o termo erupção cutânea inflamatória adquirida linear de Blaschko (BLAISE) também foi usado.8

A patogênese dessas lesões paradoxais não é totalmente compreendida; muito provavelmente ocorre a liberação descontrolada de IFN após a inibição de TNF, processo impulsionado pelo sistema imunológico inato, levando à inflamação e proliferação de queratinócitos.9 Os presentes achados imuno‐histoquímicos corroboram isso, uma vez que as células T são predominantes no infiltrado dérmico.

Este caso destaca a blaschkite psoriasiforme como rara reação dermatológica paradoxal aos inibidores de TNF‐α. Até o momento, apenas um caso associado ao adalimumabe foi relatado, tornando este o segundo na literatura. Reconhecer essa condição autolimitada1 é essencial para o manejo adequado e para evitar a interrupção desnecessária de terapias biológicas eficazes.