Metástases cutâneas (MC) são raras e ocorrem em 1% a 5% dos pacientes com neoplasias malignas internas. Embora possam, por vezes, ser a primeira manifestação de um câncer primário, são tipicamente detectadas em pacientes com histórico conhecido de malignidade. Em média, o intervalo entre o diagnóstico do tumor primário e o aparecimento de MC é de 2,9 anos.1 Os tumores primários mais comuns que dão origem a MC são melanoma e adenocarcinoma de mama e pulmão.1–3 No câncer de pulmão, o adenocarcinoma é o subtipo com maior frequência de MC (2,95%), superando o carcinoma epidermoide (1,16%) e o carcinoma de pequenas células (0,81%).1 As MC podem apresentar‐se pleomórficas; nódulos dérmicos são a manifestação mais comum. Um subtipo raro é o carcinoma hemorrágico, caracterizado por placas violáceas e endurecidas com infiltração tumoral em vasos sanguíneos e linfáticos.1,3,4

Apresenta‐se o caso de paciente do sexo feminino, de 58 anos, com diagnóstico de adenocarcinoma pulmonar primário e metástases cerebrais em estágio IV. Ela recebeu tratamento combinado com cirurgia, radioterapia e quimioterapia convencional. Em virtude da progressão dos linfonodos durante o seguimento, iniciou‐se o tratamento com nivolumabe, completando oito ciclos com resposta insatisfatória. A paciente desenvolveu placas violáceas‐purpúricas progressivamente extensas com algumas áreas infiltradas na hemiface esquerda, pescoço, esterno, ombros, mamas e axilas, associadas a prurido e sensação de queimação (fig. 1A–D). A paciente foi encaminhada ao serviço de dermato‐oncologia com suspeita de reação adversa ao nivolumabe, e uma biopsia incisional mostrou derme infiltrada por ninhos de células epiteliais atípicas com extensa permeação em vasos sanguíneos e linfáticos (fig. 2A–B). A imuno‐histoquímica mostrou forte positividade para citoqueratina 7, TTF1 e napsina A (fig. 2C‐E), confirmando o diagnóstico de MC de adenocarcinoma pulmonar pouco diferenciado. Foi realizada braquiterapia (BT), resultando em redução significante da extensão da lesão, infiltração e sintomas. A paciente foi submetida a múltiplos ciclos de radioterapia ao longo da evolução da doença. Inicialmente, foi administrada radioterapia de todo o cérebro (WBRT, do inglês whole‐brain radiotherapy) com 30Gy em dez frações, seguida de um reforço no leito cirúrgico com 36Gy em dez frações após a ressecção das metástases cerebrais. Para a linfadenopatia cervical dolorosa, foi administrada radioterapia externa paliativa (EBRT, do inglês external beam radiotherapy) com 20Gy em quatro frações. As MC envolvendo a hemiface, pescoço, tórax, ombros e axilas foram tratadas com BT de superfície utilizando um molde personalizado, administrando 20Gy em quatro frações, resultando em melhora clínica significativa. Além disso, as metástases ósseas torácicas sintomáticas receberam dose paliativa única de 8Gy por meio de teleterapia. Não foi utilizada teleterapia com elétrons para as lesões cutâneas. Posteriormente, foi prescrito erlotinibe, e as lesões cutâneas continuaram a melhorar (fig. 3A‐C). A doença permaneceu estável temporariamente por alguns meses, antes de progredir com metástase óssea e deterioração progressiva, levando ao óbito da paciente.

Figura 1.

Presença de extensas placas violáceas‐purpúricas com algumas áreas infiltradas na hemiface esquerda, pescoço, esterno, ombros, mamas e axilas, associadas a prurido e queimação.

Figura 2.

(A) Coloração com hematoxilina & eosina revela extensa infiltração maligna da derme e do tecido subcutâneo por células epiteliais atípicas dispostas em estruturas glandulares irregulares, algumas das quais demonstram permeação intravascular. (B) Em maior aumento (400×), as células tumorais exibem pleomorfismo acentuado, nucléolos proeminentes e aumento da atividade mitótica. (C–E) A imuno-histoquímica demonstra forte e difusa positividade para citoqueratina 7 (CK7), fator de transcrição tireoidiano 1 (TTF‐1) e napsina A, corroborando o diagnóstico de adenocarcinoma metastático de origem pulmonar.

Figura 3.

Melhora cutânea com diminuição das placas violáceas na parte superior do corpo e no rosto após o início do tratamento com erlotinibe.

Metástases cutâneas, embora raras, indicam disseminação sistêmica e geralmente estão associadas a prognóstico ruim, com sobrevida mediana inferior a um ano.1 O desenvolvimento de MC ocorre principalmente por invasão vascular (linfática ou hematogênica), causada por um fenômeno complexo que ocorre simultaneamente ao desenvolvimento do tumor primário.5 O tumor que metastatiza para a pele com maior frequência é o melanoma, seguido por tumores de mama (24%), rim (4%), ovário (3,8%), bexiga (3,6%), pulmão (3,4%), colorretal (3,4%) e próstata (0,7%).6 Em relação ao câncer de pulmão, suas principais localizações de MC são o tórax anterior, abdome, face e pescoço.7 Clinicamente, MC podem apresentar quadro pleomórfico; os nódulos dérmicos são a manifestação mais frequentemente observada.1,3 Em geral, tendem a aparecer próximos ao local do tumor primário, embora isso nem sempre ocorra.1,3 Podem mimetizar tumores benignos e malignos, múltiplas dermatoses e lesões vasculares, manifestando‐se como placas inflamatórias, lesões fibróticas, esclerodermiformes, semelhantes a vasculite, ceratoacantomas e granulomas piogênicos, entre outras.3 Um tipo especial e muito incomum de MC é o carcinoma hemorrágico. Trata‐se de subtipo inflamatório de MC caracterizado por placas violáceas, purpúricas e endurecidas que, ao exame histológico, mostram infiltração de células tumorais em vasos sanguíneos, linfáticos ou ambos.4 Até o momento, foi descrito apenas em número limitado de pacientes com tumores primários na mama e no ducto salivar.4 Quando possível, a ressecção cirúrgica é o tratamento de escolha, pois reduz a carga tumoral, melhora a funcionalidade, a qualidade de vida e até mesmo, parcialmente, a sobrevida.3 Nos casos em que a cirurgia não é viável, a combinação de terapias aplicadas diretamente na pele e imunoterapia tem se mostrado mais eficaz do que cada tratamento isoladamente.3 Uma metanálise de Spratt et al. relatou altas taxas de resposta e baixas taxas de recorrência após o uso de terapias direcionadas à pele.8 Dentre as modalidades disponíveis, que incluem eletroquimioterapia, terapia fotodinâmica, radioterapia, terapia intralesional e terapia tópica, a eletroquimioterapia se destaca como a mais eficaz.3,8 No presente caso, o uso de BT isoladamente apresentou excelentes resultados, reduzindo a extensão da lesão, a infiltração e os sintomas. Após a introdução do erlotinibe, foi alcançada sinergia terapêutica, otimizando a resposta. Que seja de conhecimento dos autores, este é o primeiro caso relatado de MC de adenocarcinoma pulmonar com morfologia hemorrágica. Este caso é importante porque ressalta a necessidade de os dermatologistas estarem cientes das diversas manifestações de MC, que pode melhorar o manejo clínico e a resposta terapêutica.