A dermatose bolhosa linear por imunoglobulina A (DBL‐IgA) é doença bolhosa autoimune (DBAI) de etiologia idiopática ou induzida por medicamentos. Os autoanticorpos IgA podem ter como alvo a proteína BP180 de comprimento total ou suas regiões NC16A, LABD97 ou LAD‐1 e, ocasionalmente, a BP230, levando à formação de bolhas subepidérmicas. A dapsona, em monoterapia ou em associação, é o tratamento de primeira linha. Embora o tratamento da DBL‐IgA com dapsona seja geralmente satisfatório, existem relatos de casos refratários e efeitos adversos graves que comprometem o controle da doença.1

Um menino de 4 anos foi atendido na clínica de dermatologia após o surgimento de lesões pruriginosas nos últimos oito meses. Ele não tinha histórico médico relevante nem apresentava sintomas sistêmicos. O exame clínico revelou vesículas tensas, com fluido claro e hemorrágico, dispostas em padrão de “colar de pérolas” ao redor do nariz, boca, palato duro, tronco, região pubiana, nádegas e membros (fig. 1). As lesões cutâneas evoluíram com crostas e hiperpigmentação.

Figura 1.

(A) Vesículas com padrão de “colar de pérolas” na face, pescoço e tronco. (B) Lesões agrupadas em aglomerados em forma de roseta no antebraço.

O exame histopatológico da pele revelou bolhas subepidérmicas com infiltração neutrofílica na derme superficial (fig. 2A). A imunofluorescência direta (IFD) mostrou deposição linear moderada de IgA ao longo da zona da membrana basal (ZMB; fig. 2B). A imunofluorescência indireta (IFI) e o teste de clivagem da pele com solução salina (técnica de salt‐split skin) apresentaram resultados negativos. Esses achados confirmaram o diagnóstico de DBL‐IgA.

Figura 2.

(A) Histopatologia da lesão mostrando clivagem subepidérmica com infiltrado neutrofílico circundando uma papila dérmica (Hematoxilina & eosina, 200×). (B) Imunofluorescência direta revela depósitos lineares e moderados de IgA na zona da membrana basal (200×).

O tratamento inicial consistiu em prednisolona (1mg/kg/dia) e dapsona (2mg/kg/dia) após confirmação da atividade normal da glicose‐6‐fosfato desidrogenase (G6PD). O paciente alcançou remissão parcial por oito meses. Subsequentemente, procurou assistência médica após desenvolver cefaleia aguda, tontura e dispneia, decorrente de meta‐hemoglobinemia. Esse evento levou à suspensão da dapsona e à introdução de micofenolato de mofetil (40mg/kg/dia), em associação com prednisolona (0,7mg/kg/dia), que foram mantidos por 10 meses, mantendo a remissão parcial. Durante esse período, o paciente desenvolveu efeitos colaterais importantes, como síndrome de Cushing, obesidade (49,5kg; IMC 35,24kg/m2; P99 para a idade) e infecções bacterianas e por herpes simplex, tratadas com cefalosporinas e valaciclovir.

Após não conseguir alcançar a remissão completa por dois anos, o paciente recebeu duas doses de rituximabe intravenoso (1g com intervalo de duas semanas; o peso adulto foi considerado), com prednisolona (0,5mg/kg/dia), alcançando posteriormente a remissão completa (fig. 3) sem efeitos adversos. Após oito meses, a doença apresentou recidiva e o paciente foi submetido a um segundo ciclo de rituximabe (1g com intervalo de duas semanas). Não ocorreram efeitos adversos ou recidiva no seguimento de seis meses até o presente momento (fig. 4).

Figura 3.

(A) Lesões agrupadas em padrão anular de “colar de pérolas” no dorso e no pescoço. (B) Lesões residuais após o primeiro ciclo de rituximabe.

Figura 4.

Cronologia descrevendo o regime de tratamento, a resposta ao tratamento e os efeitos adversos durante o período de 45 meses após o diagnóstico.

Os efeitos adversos podem impactar a sobrevida do medicamento no tratamento de DBAI. Os eventos adversos à dapsona incluem reações dose‐dependentes, como hemólise, meta‐hemoglobinemia e neuropatia, e reações idiossincráticas, como agranulocitose e síndrome de hipersensibilidade à dapsona. Os efeitos adversos do uso prolongado de corticosteroides sistêmicos incluem obesidade, hipertensão e osteoporose.2

Nesse contexto, agentes imunobiológicos têm sido descritos como adjuvantes aos imunossupressores padrão em DBAI. Até o momento, existem sete casos relatados de DBAI refratária tratados com infusões adjuvantes de rituximabe,3–9 incluindo um paciente pediátrico3 e um com envolvimento ocular.4

A terminologia da DBAI subepidérmica com predominância de IgA e as causas da doença refratária são atualmente tópico de debate. A distinção entre a DBAI com alvo na BP‐230 e a epidermólise bolhosa adquirida com predominância de IgA com alvo no colágeno VII atualmente se baseia na descrição do padrão serrilhado dos imunorreativos na microscopia de IFD e no padrão de deposição dos imunorreativos na IFI na técnica de salt‐split skin, que nem sempre produzem resultados positivos.10 Essa distinção pode se mostrar relevante em futuros estudos sobre DBAI subepidérmica com predominância de IgA.

Há poucos relatos sobre o uso de rituximabe no tratamento da DBL‐IgA refratária. Estudos futuros sobre o papel do rituximabe e a otimização dos agentes imunossupressores associados podem apresentar resultados promissores.