Psoríase palmoplantar é condição crônica das palmas e/ou plantas, com prevalência de 2% a 40% entre pacientes com psoríase; no entanto, dados epidemiológicos específicos são escassos. Embora possa manifestar‐se de modo localizado, cursa com maior impacto na qualidade de vida em comparação com outras áreas. Sua morfologia varia de lesões pustulosas a placas eritemato‐descamativas e hiperceratósicas, ou com sobreposição, e é classificada com base nesses fenótipos.1

Psoríase palmoplantar não pustulosa (PPNP), ou hiperceratósica, representa um dos fenótipos da psoríase mais desafiadores na prática clínica.1 Apresenta caráter recalcitrante, mesmo diante dos avanços terapêuticos disponíveis. Ademais, a falta de paralelismo da resposta clínica da psoríase vulgar (PV) em relação à PPNP sugere patogênese distinta, havendo relatos de sucesso com inibidores da JAK (iJAKs) no tratamento das PPNP refratárias.

Neste estudo, relatamos um caso de PPNP refratária a terapias convencionais e imunobiológicas com resposta completa ao tofacitinibe oral. Além disso, revisamos casos análogos publicados e discutimos aspectos fisiopatológicos relevantes.

Paciente do sexo feminino, de 48 anos, com diagnóstico de PPNP (mãos e pés), além de placas discretas no couro cabeludo há 14 anos. Referia tratamentos prévios com corticoides tópicos, metotrexato (oito meses), acitretina (oito meses), adalimumabe (cinco anos) e secuquinumabe (três anos), sem resposta satisfatória. Ao exame, apresentava placas hiperceratósicas e fissuras em ambas as plantas (fig. 1). Referia não conseguir praticar atividades físicas ou caminhadas leves.

Figura 1.

Psoríase palmoplantar não pustulosa tratada com tofacitinibe oral. (A) Pré‐tratamento: Physician's Global Assessment of Hands and/or Feet (hf‐PGA) 4; Modified Palmoplantar Psoriasis Area and Severity Index (m‐PPPASI) 30; Palmoplantar Quality‐of‐Life Instrument (PPQLI) 38; e Dermatology Life Quality Index (DLQI) 7. (B) Após 120 dias de tratamento: hf‐PGA 2; m‐PPPASI 3; PPQLI 23; e DLQI 0.

O exame histopatológico das regiões palmar e plantar revelou dermatite crônica psoriasiforme, caracterizada por acantose com hipogranulose e neutrófilos na epiderme, alongamento das cristas interpapilares com fusão focal, discreta espongiose, hiperparaceratose compacta com neutrófilos, capilares alongados e infiltração linfocitária na derme papilar (fig. 2). A pesquisa de fungos pela coloração do ácido periódico de Schiff foi negativa.

Figura 2.

Exame histopatológico da região plantar. A: Acantose, hiperceratose (h), alongamento (a) das cristas epiteliais (Hematoxilina & eosina, 100×). B: Proliferação de capilares (c) papilares, infiltrado inflamatório (i), paraceratose (p), hipogranulose, microabscesso intraepidérmico (m), espongiose (e) discreta (Hematoxilina & eosina, 200×). C: Hipogranulose (g), com presença de neutrófilos (n) intraepidérmicos e subcórneos (Hematoxilina & eosina, 400×).

Considerando‐se a refratariedade e o comprometimento da qualidade de vida, optou‐se pela prescrição de tofacitinibe 5mg oral, duas vezes ao dia, após triagem clínica e exames complementares. Clobetasol 0,05% pomada foi mantida no primeiro mês de tratamento.

Após 30 dias, observou‐se melhora do eritema, da descamação e da dor nos pés, com remissão completa das lesões das mãos. As fissuras plantares cicatrizaram em 45 dias, possibilitando o retorno pleno às atividades físicas.

Com 60 dias de tratamento, a paciente apresentou infecção de vias aéreas superiores, motivando a suspensão temporária do medicamento por sete dias. Ao reintroduzi‐lo, a paciente relatou cefaleia leve, que regrediu com a redução da dose para 7,5mg/dia, em tomada única.

Aos 120 dias de tratamento, a paciente apresentava melhora expressiva das lesões plantares, total funcionalidade, com resolução da dificuldade e da dor ao caminhar, correr, subir escadas e permanecer em pé, descalça, assim como redução dos escores de gravidade (fig. 1). A paciente encontra‐se em seguimento há 12 meses, com atual redução da dose para 5mg/dia. Não foram observadas alterações nos exames laboratoriais durante o seguimento.

Medicamentos tópicos e fototerapia constituem a primeira linha terapêutica na PPNP. Entretanto, a maioria dos pacientes demanda tratamento sistêmico, como acitretina, metotrexato e imunobiológicos. Os imunobiológicos atuam sobre citocinas específicas da fisiopatologia da psoríase, incluindo anti‐TNFα, anti‐IL‐12/23, anti‐IL‐23 e anti‐IL‐17.2 A eficácia desses agentes na PPNP, contudo, tende a ser menor do que em outras formas de psoríase.

Psoríase é doença de base imunológica, com circuitos inflamatórios distintos entre seus fenótipos. Há predomínio da inflamação Th1/IFN‐γ na PPNP em relação à PV e à psoríase palmoplantar pustulosa (PPP), que apresenta atividade inflamatória mais associada a neutrófilos.3

Tofacitinibe é um iJAK, especialmente da JAK 1 e 3, e em menor grau JAK 2, que suprime vias Th1, Th17, e a sinalização de células imunes inatas, reduzindo a expressão de citocinas como IFN‐γ, IL‐17A/F, IL‐22, IL‐23 e IL‐36.4 Essa ação ampla pode justificar sua eficácia em casos refratários de PPNP.

A tabela 1 revisa diversos relatos de iJAKs para tratamento da PPNP.5–9 Há ainda descrições de sucesso terapêutico na PPP, consideradas parte do espectro da psoríase.7,10

Apesar da correlação clínico‐histopatológica do caso apresentado, compatível com PPNP, é importante reconhecer que algumas formas de psoríase apresentam fenótipo inflamatório exuberante e áreas eczematizadas, podendo simular ou mesmo coexistir com eczema palmoplantar crônico. A distinção entre essas entidades é desafiadora, especialmente quando há sobreposição clínica de fissuras, eritema, prurido e hiperceratose. Nesses contextos, o espectro diagnóstico deve incluir tanto a PPNP quanto o eczema hiperceratósico de palmas e plantas, cuja diferenciação pode exigir exercício de correlação clínica, histopatológica e da resposta terapêutica.11 Ademais, há relatos da modificação do fenótipo de psoríase vulgar para quadros eczematosos após terapias com imunobiológicos.12 Portanto, os iJAKs, ao modularem múltiplas vias inflamatórias (como IL‐4, IL‐13, IL‐22 e IFN‐γ), constituem alternativa terapêutica diante da complexidade imunopatológica dessas apresentações.13

Quanto à segurança, tofacitinibe exige vigilância quanto a infecções, atualização vacinal e interações medicamentosas. Deve‐se ter cautela em pacientes com insuficiência renal, hepática, trombofilia, risco cardiovascular e neoplasias. Exames de monitoramento incluem hemograma, perfil lipídico, função hepática, renal e rastreamento de infecções virais e bacterianas.14

Embora tofacitinibe oral apresente um perfil satisfatório de segurança e eficácia, não foi aprovado para psoríase pela Food and Drug Administration, em virtude de efeitos colaterais e disponibilidade de outras terapias. Entretanto, foi aprovado em 2012 para artrite reumatoide e, posteriormente, para artrite psoriásica, colite ulcerativa, artrite idiopática juvenil e espondilite anquilosante.15 Deucravacitinibe é o único iJAK aprovado para psoríase em placas moderadas a graves; entretanto, não existem estudos comparativos avaliando outros iJAKs (p. ex., tofacitinibe, upadacitinibe, abrocitinibe, baricitinibe) no tratamento da PPNP.

Este caso documenta resposta clínica expressiva em PPNP refratária, corroborando o potencial terapêutico dos iJAKs e reforçando a necessidade de estudos controlados para esse fenótipo específico.