Os inibidores de checkpoint imunológico (ICIs) melhoraram significantemente o prognóstico de várias neoplasias malignas, mas estão associados a uma variedade de eventos adversos relacionados à imunidade (irAEs), muitos dos quais afetam a pele.1 A fisiopatologia subjacente envolve a perda da tolerância imunológica periférica em virtude do bloqueio de PD‐L1, levando à hiperativação de células T CD8+citotóxicas e, em alguns casos, à autoimunidade mediada por células B. Essa desregulação imunológica resulta em infiltração de células T e inflamação da pele, manifestando‐se como irAEs dermatológicos.2 Um amplo espectro de irAEs cutâneos foi descrito com agentes anti‐PD‐L1, incluindo dermatite liquenoide, penfigoide bolhoso, dermatite psoriasiforme e espongiótica, vitiligo e até toxicidades graves, como síndrome de Stevens‐Johnson e reações semelhantes à necrólise epidérmica tóxica.1,2 O durvalumabe, anticorpo monoclonal totalmente humano direcionado ao PD‐L1, está atualmente aprovado para câncer de pulmão de células não pequenas irressecável em estágio III e carcinoma urotelial avançado. Embora seu perfil de segurança seja consistente com o de outros ICIs, toxicidades cutâneas, como reações liquenoides, permanecem raras e provavelmente subnotificadas.3,4

Apresenta‐se o caso de paciente do sexo masculino, de 64 anos, com adenocarcinoma de pulmão em estágio IIIB tratado com quimiorradioterapia seguida de um ano de manutenção com durvalumabe. Três meses após o início da imunoterapia, o paciente desenvolveu placas eritemato‐violáceas simétricas com estrias de Wickham em ambos os antebraços e no dorso das mãos (fig. 1). As lesões foram refratárias a baixas doses de corticosteroides orais (10mg/dia) e a potentes corticosteroides tópicos. O exame histopatológico revelou infiltrado liquenoide com degeneração vacuolar basal, consistente com reação liquenoide induzida por medicamento (fig. 2). O tratamento com calcipotriol/betametasona e tacrolimus tópico a 0,1% levou à melhora parcial. Como as lesões permaneceram assintomáticas, o durvalumabe foi mantido. A resolução completa ocorreu após a conclusão da terapia com durvalumabe.

Figura 1.

Aspecto clínico de placas eritemato‐violáceas no dorso das mãos e antebraços, três meses após o início da terapia com durvalumabe e antes do início do tratamento dermatológico.

Figura 2.

Histopatologia corada com PAS de biópsia incisional, mostrando hiperqueratose ortoqueratótica com espessamento da camada granulosa. Em maior aumento, observa‐se degeneração vacuolar basal com numerosos queratinócitos apoptóticos, junção dermoepidérmica pouco definida, infiltrado linfoplasmocitário em banda e abundância de melanófagos na derme papilar. Esses achados são compatíveis com erupção medicamentosa liquenoide.

A dermatite liquenoide é irAE reconhecido dos ICIs, especialmente os inibidores de PD‐1, como nivolumabe e pembrolizumabe.3,5,6 Entretanto, relatos dessa reação com o uso de durvalumabe são escassos. Que seja de conhecimento dos autores, apenas três casos anteriores de erupções liquenoides induzidas por durvalumabe foram documentados.7–9 Esses casos apresentam manifestações clínicas heterogêneas, de variantes hipertróficas que mimetizam o carcinoma espinocelular a reações liquenoides que progridem para formas bolhosas ou afetam superfícies mucosas, incluindo o esôfago. A Tabela 1 resume os quatro casos relatados, incluindo o presente caso. Notavelmente, a apresentação do presente paciente foi puramente cutânea e não bolhosa, tratada inteiramente com terapia tópica, sem a necessidade de imunossupressão sistêmica ou interrupção do tratamento. A relação temporal e a resolução completa após a descontinuação do durvalumabe reforçam ainda mais a causalidade.

Histopatologicamente, as erupções liquenoides induzidas por inibidores de PD‐1/PD‐L1, como o durvalumabe, podem apresentar maior espongiose, necrose epidérmica e infiltrado histiocítico mais denso (CD163+) em comparação com o líquen plano idiopático. Essas características, embora sutis, podem auxiliar no diagnóstico no contexto clínico apropriado.10

Este caso amplia o espectro fenotípico das erupções liquenoides induzidas por durvalumabe e destaca a importância do reconhecimento precoce, visto que alguns casos podem evoluir para variantes bolhosas.7 Essas reações aparecem tipicamente logo após o início do tratamento e frequentemente respondem bem à terapia conservadora guiada pelos sintomas. O diagnóstico e o tratamento imediatos podem permitir a continuidade do tratamento oncológico potencialmente prolongador da vida, sem a necessidade de imunossupressão sistêmica ou interrupção do tratamento.7–9 O presente caso ressalta a importância da conduta conservadora, possibilitando a continuidade da terapia oncológica potencialmente prolongadora da vida, quando viável.1,7