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capaz de reduzir significativamente os n&#237;veis s&#233;ricos&#44; prost&#225;ticos e do couro cabeludo de diidrotestosterona &#40;DHT&#41;&#44; al&#233;m de elevar discretamente os n&#237;veis de testosterona&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> geralmente sem ultrapassar os valores laboratoriais de refer&#234;ncia nesse &#250;ltimo caso&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao longo do tempo&#44; v&#225;rios estudos demonstraram se tratar de uma droga segura e bem tolerada&#44; com efeitos colaterais raros e revers&#237;veis&#44; tais como redu&#231;&#227;o da libido sexual e do volume ejaculat&#243;rio&#44; sendo mais comuns com a dose di&#225;ria de&#160;5&#160;mg&#44; usada nos casos da HPB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por&#233;m&#44; h&#225; pouco mais de uma d&#233;cada&#44; t&#234;m surgido relatos de rea&#231;&#245;es adversas relacionadas &#224; finasterida que persistiram por pelo menos tr&#234;s meses ap&#243;s a suspens&#227;o da droga&#46; Emergiu ent&#227;o o termo s&#237;ndrome p&#243;s&#8208;finasterida &#40;SPF&#41;&#44; que engloba rea&#231;&#245;es adversas persistentes nos campos sexual&#44; neuropsiqui&#225;trico e f&#237;sico em pacientes que fizeram uso do medicamento&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em consequ&#234;ncia disso&#44; ag&#234;ncias regulat&#243;rias de diversos pa&#237;ses emitiram advert&#234;ncias em rela&#231;&#227;o ao f&#225;rmaco e&#44; em&#160;2012&#44; a FDA exigiu altera&#231;&#227;o na bula da finasterida nos EUA&#44; incluindo a possibilidade de ocorr&#234;ncia de efeitos colaterais persistentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Em 2015&#44; a SPF foi relacionada no rol de doen&#231;as raras e gen&#233;ticas dos <span class="elsevierStyleItalic">US National Institutes of Health</span> &#40;NIH&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Constituem sintomas da SPF diminui&#231;&#227;o ou completa perda da libido&#44; baixa ou nenhuma rea&#231;&#227;o ao est&#237;mulo sexual&#44; disfun&#231;&#227;o er&#233;til&#44; perda de prazer ou aus&#234;ncia de sensa&#231;&#227;o no orgasmo&#44; perda de sensibilidade genital&#44; diminui&#231;&#227;o do volume ejaculado&#44; baixa qualidade do s&#234;men e infertilidade&#44; encolhimento do p&#234;nis&#44; curvatura anormal do p&#234;nis &#40;doen&#231;a de Peyronie&#41;&#44; dor testicular&#44; redu&#231;&#227;o do tamanho dos test&#237;culos&#44; ginecomastia&#44; fadiga cr&#244;nica&#44; fraqueza&#44; atrofia e&#47;ou dor muscular&#44; espasmos musculares&#44; dor articular&#44; pele seca&#44; problemas de mem&#243;ria&#44; racioc&#237;nio lento&#44; dificuldade de compreens&#227;o&#44; depress&#227;o &#8211; inclusive pensamentos suicidas &#8211; transtorno de ansiedade&#44; crises de p&#226;nico&#44; distanciamento emocional e ins&#244;nia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Finasterida e efeitos adversos sexuais</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A disfun&#231;&#227;o sexual secund&#225;ria &#224; finasterida &#233; um efeito adverso j&#225; conhecido&#44; apesar de considerado incomum&#44; envolvendo perda da libido&#44; al&#233;m de disfun&#231;&#245;es er&#233;til e ejaculat&#243;ria&#46; Mais recentemente&#44; anedonia sexual&#44; altera&#231;&#227;o na estrutura do p&#234;nis e redu&#231;&#227;o da sensibilidade peniana tamb&#233;m foram relatadas&#46; Contudo&#44; a persist&#234;ncia desses sintomas ap&#243;s a descontinua&#231;&#227;o de seu uso ainda &#233; motivo de controv&#233;rsia no meio cient&#237;fico e n&#227;o h&#225; at&#233; o momento estudos que avaliem de forma adequada essa quest&#227;o&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ap&#243;s&#160;15&#160;anos de aprova&#231;&#227;o do uso da finasterida para AAG pela FDA&#44; um estudo retrospectivo de Irwig et al&#46; entrevistou&#160;71&#160;homens que relatavam efeitos colaterais sexuais persistentes ap&#243;s tr&#234;s meses da interrup&#231;&#227;o da administra&#231;&#227;o da droga para tratamento de AAG &#8211; ou seja&#44; na dose di&#225;ria de&#160;1&#160;mg &#8211; com uma dura&#231;&#227;o m&#233;dia de uso de&#160;28&#160;semanas e de sintomas de&#160;40&#160;semanas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Contudo&#44; esses pacientes foram selecionados principalmente em um f&#243;rum virtual de discuss&#227;o voltado para indiv&#237;duos com queixas sexuais ap&#243;s o uso de inibidores da 5&#945;&#8208;redutase&#44; o que configura um importante vi&#233;s de sele&#231;&#227;o&#46; Ap&#243;s&#160;14&#160;meses&#44; o mesmo autor entrevistou novamente esses pacientes e 89&#37; ainda mantinham os efeitos adversos sexuais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Outro estudo retrospectivo de&#160;2016 com 79&#160;indiv&#237;duos que receberam finasterida na dose di&#225;ria de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg durante&#160;27&#160;meses&#44; em m&#233;dia&#44; e desenvolveram efeitos adversos duradouros mostrou persist&#234;ncia dos sintomas at&#233; quase quatro anos ap&#243;s a suspens&#227;o do medicamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esses achados&#44; entretanto&#44; se contrap&#245;em a estudos pr&#233;vios que demonstravam seguran&#231;a da finasterida&#46; Em&#160;2003&#44; um grande ensaio cl&#237;nico duplo&#8208;cego placebo&#8208;controlado avaliou a incid&#234;ncia de efeitos colaterais sexuais com o uso de&#160;5&#160;mg por dia de finasterida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Entre os pacientes que suspenderam o uso da droga por disfun&#231;&#227;o sexual&#44; a persist&#234;ncia de sintomas foi maior no grupo placebo em rela&#231;&#227;o ao grupo de tratamento&#44; sugerindo que o medicamento provavelmente n&#227;o estaria implicado na manuten&#231;&#227;o das queixas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Duas metan&#225;lises recentes que avaliaram a incid&#234;ncia de eventos adversos no campo sexual n&#227;o abordaram diretamente a persist&#234;ncia dos sintomas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> Uma revis&#227;o sistem&#225;tica e metan&#225;lise de&#160;2016 observou risco significativamente maior de disfun&#231;&#227;o sexual entre pacientes com HPB&#44; mas n&#227;o naqueles em tratamento de AAG&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Dois fatores divergentes entre os dois grupos e que provavelmente influenciaram esses achados foram a m&#233;dia de idade e a dose di&#225;ria empregada para cada doen&#231;a&#46; Al&#233;m disso&#44; n&#227;o foram avaliados sintomas persistentes&#46; Resultados conflitantes foram encontrados por outra metan&#225;lise de&#160;2019&#44; que identificou um risco duas vezes maior de disfun&#231;&#227;o sexual com o uso da finasterida para tratamento de AAG em compara&#231;&#227;o com o placebo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> No entanto&#44; a persist&#234;ncia dos sintomas tampouco foi analisada nos estudos inclu&#237;dos&#44; quest&#227;o que permanece obscura&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nesse sentido&#44; um estudo randomizado duplo&#8208;cego com&#160;117&#160;homens investigou efeitos colaterais sexuais persistentes em pacientes alocados para dutasterida ou placebo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> Durante seu uso&#44; a incid&#234;ncia de rea&#231;&#245;es adversas sexuais foi duas vezes maior no grupo da dutasterida&#44; surgindo principalmente nos primeiros tr&#234;s meses de tratamento&#46; Contudo&#44; a maioria se resolveu ainda durante o tratamento e as que persistiram se resolveram em at&#233; tr&#234;s a seis semanas ap&#243;s a suspens&#227;o da droga&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em contrapartida&#44; uma coorte retrospectiva de&#160;2017 que envolveu&#160;4&#46;284&#160;homens de&#160;16&#160;a&#160;42&#160;anos usu&#225;rios pr&#233;vios de finasterida em dose di&#225;ria menor do que&#160;1&#44;25&#160;mg&#44; com mediana de&#160;4&#160;anos ap&#243;s a suspens&#227;o&#44; encontrou&#160;0&#44;8&#37; de sintomas sexuais persistentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> Dos&#160;103&#160;homens que apresentaram sintomas sexuais durante o tratamento&#44; 33&#37; os mantiveram ap&#243;s a suspens&#227;o&#46; O principal preditor independente encontrado foi o tempo de uso&#44; superior a sete meses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> Esse achado temporal est&#225; de acordo com os dados do estudo retrospectivo pr&#233;vio de Irwig et al&#46;&#44; em que na maioria dos pacientes com queixas persistentes os sintomas surgiram ap&#243;s um ano de uso da finasterida&#44; embora poucos tenham relatado efeitos adversos j&#225; no primeiro m&#234;s de administra&#231;&#227;o da droga&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Portanto&#44; os dados da literatura s&#227;o controversos at&#233; o momento&#44; n&#227;o sendo poss&#237;vel ainda estabelecer rela&#231;&#227;o causal entre os inibidores da 5&#945;&#8208;redutase e a persist&#234;ncia de sintomas no &#226;mbito sexual&#46; Os estudos que demonstraram maior incid&#234;ncia de efeitos colaterais persistentes relacionados ao uso da finasterida apresentam importantes vieses e amostras limitadas&#44; n&#227;o sendo suficientes para se confirmar a exist&#234;ncia da SPF&#46; Da mesma forma&#44; tamb&#233;m n&#227;o permitem distinguir entre um efeito adverso real ou uma rea&#231;&#227;o nocebo ao medicamento&#46; Esse efeito nocebo foi bem documentado em um estudo que comparou pacientes com ou sem aconselhamento pr&#233;vio ao tratamento com finasterida sobre a possibilidade de efeitos colaterais sexuais &#8211; 43&#44;6&#37; dos pacientes que foram informados apresentaram sintomas&#44; em compara&#231;&#227;o com&#160;15&#44;3&#37; do outro grupo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> &#201; poss&#237;vel que o efeito nocebo tamb&#233;m esteja relacionado &#224; ocorr&#234;ncia de queixas sexuais persistentes&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As avalia&#231;&#245;es de homens com sintomas sexuais persistentes ap&#243;s suspens&#227;o da finasterida para AAG n&#227;o demonstraram disfun&#231;&#227;o hormonal correspondente&#44; com manuten&#231;&#227;o de n&#237;veis s&#233;ricos normais de testosterona e DHT&#44; e tampouco evidenciaram perda de sensibilidade perif&#233;rica aos andr&#243;genos ou inibi&#231;&#227;o permanente dos receptores de andr&#243;genos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com o objetivo de elucidar a fisiopatogenia da SPF&#44; foram feitos estudos em animais que sugeriram altera&#231;&#245;es na histologia e na arquitetura penianas ap&#243;s o uso de inibidores da 5&#945;&#8208;redutase&#44; com diminui&#231;&#227;o do m&#250;sculo liso e aumento de col&#225;geno no p&#234;nis ap&#243;s tratamento com dutasterida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> Um estudo em humanos comparou os achados histol&#243;gicos de prep&#250;cio de indiv&#237;duos com sintomas sexuais permanentes seis meses ap&#243;s a suspens&#227;o da finasterida e encontrou diferen&#231;a na densidade de receptores de andr&#243;geno em rela&#231;&#227;o a homens sem exposi&#231;&#227;o pr&#233;via a inibidores da 5&#945;&#8208;redutase&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> mas os dados n&#227;o foram comparados aos de usu&#225;rios pr&#233;vios sem sintomas persistentes&#46; Embora sejam estudos pequenos&#44; trazem evid&#234;ncias histol&#243;gicas de altera&#231;&#245;es estruturais penianas potencialmente permanentes ap&#243;s administra&#231;&#227;o de inibidores da 5&#945;&#8208;redutase&#46; N&#227;o &#233; poss&#237;vel&#44; contudo&#44; determinar rela&#231;&#227;o causal entre os fatos ou tra&#231;ar conclus&#245;es definitivas acerca do significado cl&#237;nico desses achados&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Finasterida e infertilidade</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O impacto do uso de inibidores da 5&#945;&#8208;redutase sobre a fertilidade masculina &#233; outra quest&#227;o de debate&#46; Em duas an&#225;lises distintas de Samplaski et al&#46; com popula&#231;&#245;es de homens que procuraram cl&#237;nicas por infertilidade&#44; somente 0&#44;6&#37;&#160;e&#160;0&#44;9&#37; deles eram usu&#225;rios de finasterida&#44; em 4&#46;400 e 4&#46;287&#160;indiv&#237;duos&#44; respectivamente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pesquisadores j&#225; haviam demonstrado um impacto negativo da finasterida na espermatog&#234;nese de ratos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> No entanto&#44; Overstreet et al&#46; constataram que a finasterida na dose di&#225;ria de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg n&#227;o seria capaz de alterar a espermatog&#234;nese&#44; a produ&#231;&#227;o seminal ou a morfologia de espermatozoides em homens jovens saud&#225;veis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> Esse foi o maior estudo randomizado&#44; controlado e duplo cego acerca do impacto do uso de finasterida de&#160;1&#160;mg na espermatog&#234;nese e avaliou&#160;79&#160;pacientes sem qualquer anormalidade no sistema reprodutivo ou hist&#243;ria de infertilidade&#46; Os resultados n&#227;o mostraram altera&#231;&#227;o no volume do esperma&#44; na concentra&#231;&#227;o ou na motilidade dos espermatozoides ap&#243;s&#160;48&#160;semanas de uso da droga&#46; A reavalia&#231;&#227;o ap&#243;s&#160;60&#160;semanas sem o medicamento tamb&#233;m n&#227;o evidenciou altera&#231;&#245;es relevantes&#44; exceto uma recupera&#231;&#227;o do volume prost&#225;tico&#44; reduzido durante o tratamento&#46; Da mesma forma&#44; nenhuma altera&#231;&#227;o nos n&#237;veis de gonadotrofinas ou testosterona foi detectada&#46; Acredita&#8208;se que a testosterona&#44; e n&#227;o a DHT&#44; parece ser o principal andr&#243;geno regulador da espermatog&#234;nese&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Glina et al&#46; relataram tr&#234;s casos de pacientes jovens que tinham problemas na qualidade seminal durante o tratamento com finasterida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> Os tr&#234;s apresentaram concentra&#231;&#227;o anormal e altera&#231;&#227;o da motilidade dos espermatozoides ao usar finasterida na dose di&#225;ria de&#160;1&#160;mg&#46; Essas altera&#231;&#245;es foram completamente revertidas &#40;pacientes&#160;1&#160;e&#160;2&#41; ou melhoradas &#40;paciente&#160;3&#41; tr&#234;s ou quatro meses ap&#243;s a interrup&#231;&#227;o do tratamento com finasterida&#46; Dois pacientes apresentavam varicocele &#224; esquerda e o outro era obeso&#44; o que levou os pesquisadores a sugerir que a finasterida n&#227;o altera marcadamente o processo de espermatog&#234;nese em homens saud&#225;veis&#44; mas em pacientes com condi&#231;&#245;es relacionadas &#224; infertilidade&#44; o efeito negativo da droga poderia ser amplificado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo retrospectivo de Samplaski et al&#46; em&#160;2013 corroborou essa hip&#243;tese&#46; Analisou o impacto da mesma dose di&#225;ria de&#160;1&#160;mg de finasterida na contagem de espermatozoides de&#160;14&#160;homens com hist&#243;ria de infertilidade&#44; com m&#233;dia de tempo de uso de&#160;57&#160;meses &#40;2&#160;a&#160;120&#160;meses&#41;&#44; e tempo m&#233;dio de reavalia&#231;&#227;o do espermograma ap&#243;s suspens&#227;o de&#160;6&#44;45&#160;meses &#40;2&#160;a&#160;18&#160;meses&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> Essa an&#225;lise demonstrou um aumento m&#233;dio de&#160;11&#44;6&#160;vezes na concentra&#231;&#227;o do esperma ap&#243;s a descontinua&#231;&#227;o da finasterida&#46; Sete desses pacientes apresentaram&#44; na primeira an&#225;lise&#44; n&#237;veis cr&#237;ticos de espermatozoides &#8211; abaixo de&#160;5&#160;milh&#245;es&#47;mL &#8211; passando a n&#237;veis acima de&#160;20&#160;milh&#245;es&#47;mL posteriormente &#224; suspens&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> Houve tamb&#233;m aumento na motilidade dos espermatozoides&#44; por&#233;m sem signific&#226;ncia estat&#237;stica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> Essa foi a &#250;nica an&#225;lise que avaliou o impacto em indiv&#237;duos com condi&#231;&#245;es que predispunham &#224; infertilidade&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ainda sob essa &#243;tica&#44; Liu et al&#46; e Chiba et al&#46; relataram casos de pacientes inf&#233;rteis com azoospermia ou oligospermia que apresentaram melhora significativa da concentra&#231;&#227;o de espermatozoides ap&#243;s a descontinua&#231;&#227;o de finasterida na dose de&#160;1&#160;mg e tamb&#233;m sugeriram que a droga possa agravar casos de subfertilidade ou infertilidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outros aspectos que poderiam afetar a espermatog&#234;nese em usu&#225;rios de finasterida seriam um maior &#237;ndice de fragmenta&#231;&#227;o do DNA dos espermatozoides demonstrado em um relato de caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> e uma eventual disfun&#231;&#227;o do epid&#237;dimo&#44; proposta atrav&#233;s de um estudo em ratos&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> mas n&#227;o foi demonstrada a persist&#234;ncia de qualquer desses efeitos ap&#243;s a suspens&#227;o do tratamento&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em&#160;2007&#44; um estudo multic&#234;ntrico randomizado duplo&#8208;cego com&#160;99&#160;homens saud&#225;veis com par&#226;metros normais no espermograma comparou o uso de finasterida na dose de&#160;5&#160;mg&#44; dutasterida de 0&#44;5&#160;mg e placebo&#44; mostrando redu&#231;&#227;o m&#233;dia de&#160;30&#37; na contagem de espermatozoides e de&#160;6&#37;&#160;a&#160;12&#37; em sua motilidade ap&#243;s seis meses nos grupos de usu&#225;rios de finasterida e dutasterida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Contudo&#44; ap&#243;s um ano de uso de um dos medicamentos&#44; houve uma melhora na contagem de espermatozoides e somente o grupo da dutasterida manteve uma redu&#231;&#227;o estatisticamente significativa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Em rela&#231;&#227;o aos achados persistentes no grupo da dutasterida&#44; a redu&#231;&#227;o do volume do esperma e da contagem de espermatozoides se manteve ap&#243;s seis meses de descontinua&#231;&#227;o da droga&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Ambos os f&#225;rmacos se associaram &#224; perda de motilidade dos espermatozoides ap&#243;s seis meses de suspens&#227;o do tratamento&#46; N&#227;o houve altera&#231;&#227;o na morfologia dos espermatozoides&#46; A repercuss&#227;o dos achados sobre a espermatog&#234;nese foi abaixo do n&#237;vel preestabelecido como cr&#237;tico pelos pesquisadores e a m&#233;dia das altera&#231;&#245;es encontradas provavelmente n&#227;o teria significado cl&#237;nico em uma tentativa de reprodu&#231;&#227;o humana&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Somente tr&#234;s desses pacientes apresentaram maior sensibilidade &#224; droga e atingiram contagens t&#227;o baixas quanto 10&#37; do seu basal durante o tratamento&#46; Um deles usou finasterida e os outros dois usaram dutasterida&#46; A recupera&#231;&#227;o desses casos mais graves foi parcial ap&#243;s seis meses de suspens&#227;o do medicamento&#46; Os autores aventaram a possibilidade de se tratar de uma variabilidade individual de resposta aos inibidores da 5&#945;&#8208;redutase&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Finasterida e efeitos adversos neuropsiqui&#225;tricos</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esteroides neuroativos englobam horm&#244;nios esteroides sintetizados em gl&#226;ndulas perif&#233;ricas com atua&#231;&#227;o no sistema nervoso central &#40;SNC&#41;&#44; bem como neuroesteroides produzidos no pr&#243;prio c&#233;rebro&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> Entre eles&#44; os principais s&#227;o pregnenolona &#40;PREG&#41;&#44; deidroepiandrosterona &#40;DHEA&#41;&#44; progesterona&#44; testosterona e 17&#946;&#8208;estradiol&#44; que exercem importantes a&#231;&#245;es fisiol&#243;gicas reguladoras&#44; tais como controle neuroend&#243;crino na reprodu&#231;&#227;o e no comportamento sexual&#44; ajuste da plasticidade sin&#225;ptica&#44; regula&#231;&#227;o de prote&#237;nas citoesquel&#233;ticas&#44; al&#233;m de atuar na morfologia de neur&#244;nios e astr&#243;citos&#44; no compartimento de mielina&#44; na neurog&#234;nese do adulto e em fun&#231;&#245;es relacionadas &#224; cogni&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As tr&#234;s isoformas da 5&#945;&#8208;redutase j&#225; foram identificadas no c&#233;rebro&#44; sendo o papel fisiol&#243;gico do tipo&#160;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>da enzima o mais explorado at&#233; o momento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> No SNC&#44; progesterona e testosterona s&#227;o metabolizadas pela enzima 5&#945;&#8208;redutase em deidroprogesterona &#40;DHP&#41; e DHT&#44; respectivamente&#44; que logo s&#227;o convertidas em mais metab&#243;litos&#44; como tetraidroprogesterona &#40;THP&#41;&#44; isopregnanolona&#44; 5&#945;&#8208;androstane&#8208;3&#945;&#44;17&#946;&#8208;diol e 5&#945;&#8208;androstane&#8208;3&#946;&#44;17&#946;&#8208;diol&#44; cuja a&#231;&#227;o se d&#225; atrav&#233;s de receptores cl&#225;ssicos &#40;de andr&#243;genos&#44; estr&#243;genos e progest&#225;genos&#41; e n&#227;o cl&#225;ssicos &#40;receptores GABA&#8208;A&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na investiga&#231;&#227;o de efeitos adversos neuropsiqui&#225;tricos relacionados aos inibidores da 5&#945;&#8208;redutase&#44; faltam estudos randomizados controlados&#46; Estudos pr&#233;&#8208;cl&#237;nicos demonstraram queda dos n&#237;veis dos neuroesteroides cerebrais&#46; Dos estudos cl&#237;nicos&#44; muito poucos s&#227;o prospectivos e o restante se restringe a relatos de casos&#44; reportando depress&#227;o e ansiedade sem associa&#231;&#227;o com disfun&#231;&#227;o sexual em usu&#225;rios de finasterida&#44; com melhora dos sintomas ap&#243;s a suspens&#227;o da droga e recidiva precoce da sintomatologia com a retomada do tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> Sintomas persistentes foram relatados em apenas tr&#234;s estudos retrospectivos&#46; Um deles em 2011&#44; sem grupo controle&#44; relatou queixas de depress&#227;o&#44; pensamentos suicidas e sintomas de cunho sexual persistentes em ex&#8208;usu&#225;rios de finasterida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> J&#225; em 2015&#44; Ganzer et al&#46; reuniram&#160;131&#160;indiv&#237;duos com queixas persistentes&#46; Insolitamente&#44; a maioria come&#231;ou a apresentar os sintomas ap&#243;s a suspens&#227;o do medicamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Na mesma &#233;poca&#44; um estudo de farmacovigil&#226;ncia identificou 4&#46;910&#160;relatos de sintomas persistentes relacionados &#224; finasterida ao longo de 15&#160;anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> Entre eles&#44; houve 39&#160;casos &#40;0&#44;79&#37;&#41; de pensamentos suicidas e 34&#160;desses pacientes tamb&#233;m apresentavam disfun&#231;&#227;o er&#233;til persistente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> Desse modo&#44; n&#227;o foi poss&#237;vel discernir neste trabalho se idea&#231;&#227;o suicida teria associa&#231;&#227;o com a finasterida e&#47;ou com os dist&#250;rbios sexuais concomitantes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Altera&#231;&#245;es persistentes nos esteroides neuroativos j&#225; foram documentadas em c&#233;rebros de roedores ap&#243;s suspens&#227;o da finasterida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo cl&#237;nico longitudinal prospectivo multic&#234;ntrico de&#160;2017 mostrou anormalidades nos n&#237;veis plasm&#225;ticos e no l&#237;quido cefalorraquidiano &#40;LCR&#41; de esteroides neuroativos em indiv&#237;duos com sintomas persistentes ap&#243;s a suspens&#227;o da finasterida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> O grupo caso era formado por homens sadios entre&#160;22&#160;e&#160;44&#160;anos&#44; que usaram 1&#8208;1&#44;25&#160;mg de finasterida diariamente&#44; suspensa havia pelo menos tr&#234;s meses&#44; sem uso de outras drogas com potencial de efeitos colaterais&#44; sem depress&#227;o ou disfun&#231;&#227;o sexual pr&#233;vias&#46; Foram recrutados 16&#160;indiv&#237;duos com SPF&#44; restando 14 ao final&#44; dos quais foram dosados&#160;11&#160;horm&#244;nios no sangue e no LCR &#40;PREG&#44; progesterona&#44; DHEA&#44; DHP&#44; DHT&#44; testosterona&#44; THP&#44; isopregnenolona&#44; 17&#946;&#8208;estradiol&#44; 3&#945;&#8208; e 3&#946;&#8208;diol&#41;&#44; al&#233;m de 25 controles&#46; Particularmente&#44; os n&#237;veis de PREG&#44; assim como de progesterona e DHP&#44; estavam significativamente reduzidos no LCR dos pacientes com SPF e os de DHEA e testosterona significativamente elevados&#44; tendo sido vista ainda redu&#231;&#227;o de DHT e 17&#946;&#8208;estradiol&#46; No plasma&#44; tamb&#233;m foi evidenciado aumento de DHEA e testosterona&#44; por&#233;m a PREG encontrava&#8208;se muito elevada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> Esse trabalho apresenta como vi&#233;s o fato de pacientes terem sido recrutados atrav&#233;s de um <span class="elsevierStyleItalic">website</span> voltado para homens com queixas relacionadas &#224; finasterida&#46; Concluiu&#8208;se no fim que a finasterida n&#227;o afeta somente os n&#237;veis de metab&#243;litos 5&#945;&#8208;reduzidos da progesterona e da testosterona como seria o esperado&#44; mas altera tamb&#233;m outros metab&#243;litos e precursores&#44; sugerindo que isso tenha uma consequ&#234;ncia mais ampla nos n&#237;veis de esteroides neuroativos em pacientes com SPF&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> De&#160;16&#160;pacientes com SPF desse estudo&#44; oito tinham depress&#227;o maior&#46; Aventou&#8208;se a hip&#243;tese de que os n&#237;veis de testosterona podem n&#227;o ser preditivos de disfun&#231;&#227;o er&#233;til ou depress&#227;o&#44; mas sim os n&#237;veis de DHT&#44; e sugere&#8208;se ainda uma poss&#237;vel associa&#231;&#227;o entre os n&#237;veis reduzidos de progesterona e sintomas depressivos&#46; Levantou&#8208;se tamb&#233;m a possibilidade de a disfun&#231;&#227;o er&#233;til ter rela&#231;&#227;o com neuropatia perif&#233;rica&#44; uma vez que se notou ainda redu&#231;&#227;o no potencial evocado do nervo pudendo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo de 2019 detectou&#44; mesmo ap&#243;s descontinua&#231;&#227;o da droga&#44; redu&#231;&#227;o dos n&#237;veis de progesterona e seus metab&#243;litos correspondentes &#8211; DHP e THP &#8211; e aumento do seu precursor PREG&#44; al&#233;m de queda dr&#225;stica no n&#237;vel de DHT e eleva&#231;&#227;o da testosterona no LCR&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> J&#225; no plasma&#44; observou&#8208;se redu&#231;&#227;o na DHP e do 17&#946;&#8208;estradiol&#46; Como conclus&#227;o&#44; os autores assinalaram que condi&#231;&#245;es sexuais e&#47;ou psicol&#243;gicas pr&#233;vias acarretariam risco e magnitude maiores de rea&#231;&#245;es adversas &#224; finasterida&#44; sendo importante investigar disfun&#231;&#227;o sexual e transtornos psiqui&#225;tricos antes de iniciar seu uso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acordo com essa mesma ideia&#44; em&#160;2018 um estudo incluiu 97&#160;homens com&#160;18&#160;anos ou mais que relataram efeitos adversos persistentes ap&#243;s uso de finasterida na dose di&#225;ria de&#160;1&#160;mg por pelo menos tr&#234;s meses&#44; sendo exclu&#237;dos aqueles com disfun&#231;&#227;o sexual de base e diagn&#243;stico psiqui&#225;trico n&#227;o confirmado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> Dos examinados&#44; 55&#37; tinham diagn&#243;stico psiqui&#225;trico definido previamente ao uso da finasterida e 28&#44;8&#37; diagn&#243;stico psiqui&#225;trico em um parente de primeiro grau &#8211;11&#44;3&#37; tinham ambos&#46; Ap&#243;s suspens&#227;o da droga&#44; 34&#37; relatavam ansiedade e 49&#44;3&#37; depress&#227;o&#44; sendo que 79&#44;2&#37; dos deprimidos o quadro depressivo foi classificado como moderado a grave e em 10&#44;4&#37; como grave&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> Os pesquisadores ressaltaram tamb&#233;m a necessidade de um rastreamento de hist&#243;ria psiqui&#225;trica pr&#233;via e aconselhamento sobre as potenciais consequ&#234;ncias psicol&#243;gicas do uso da finasterida em indiv&#237;duos predispostos&#44; pesando riscos e benef&#237;cios do tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudo retrospectivo de&#160;2016&#44; com 79&#160;homens de&#160;18&#160;a&#160;50&#160;anos&#44; demonstrou anedonia como o sintoma n&#227;o sexual mais frequente&#44; ocorrendo em 75&#44;9&#37; dos pacientes&#44; e 72&#44;2&#37; queixavam&#8208;se de dificuldade de concentra&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> Al&#233;m da pequena casu&#237;stica&#44; &#233; importante ressaltar o vi&#233;s de sele&#231;&#227;o desse trabalho&#44; uma vez que os sujeitos do estudo foram convidados a participar ap&#243;s terem respondido uma pesquisa em um <span class="elsevierStyleItalic">website</span> de divulga&#231;&#227;o da SPF&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em contrapartida&#44; &#233; importante lembrar que os estudos feitos at&#233; agora n&#227;o permitem estabelecer rela&#231;&#227;o causal entre os sintomas e o uso de finasterida e tampouco se calculou a preval&#234;ncia desses eventos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Finasterida e eventos metab&#243;licos e cardiovasculares</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por alterar o metabolismo de esteroides&#44; os inibidores da enzima 5&#945;&#8208;redutase podem contribuir para resist&#234;ncia &#224; insulina&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">35&#8211;39</span></a> aumentando a predisposi&#231;&#227;o a diabetes&#44; esteatose hep&#225;tica&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;40</span></a> altera&#231;&#227;o da distribui&#231;&#227;o de gordura corporal&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a> s&#237;ndrome metab&#243;lica e doen&#231;as cardiovasculares&#44; j&#225; que reduzem o clearance de glicocorticoides e mineralocorticoides&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em um estudo de disfun&#231;&#227;o metab&#243;lica em pacientes tratados com finasterida ou dutasterida em compara&#231;&#227;o com controles&#44; a inibi&#231;&#227;o de ambas as isoformas&#44; 1&#160;e&#160;2&#44; da enzima 5&#945;&#8208;redutase pela dutasterida foi associada a maiores n&#237;veis perif&#233;ricos de insulina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo pr&#233;&#8208;cl&#237;nico corroborou esses achados&#46; A aus&#234;ncia da isoenzima tipo 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>da 5&#945;&#8208;redutase foi associada&#44; em ratos&#44; &#224; esteatose hep&#225;tica&#44; resist&#234;ncia &#224; insulina e altera&#231;&#227;o da distribui&#231;&#227;o de gordura corporal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As implica&#231;&#245;es metab&#243;licas seriam mais importantes com a dutasterida&#44; por&#233;m mais estudos cl&#237;nicos s&#227;o necess&#225;rios a fim de confirmar tais efeitos em usu&#225;rios de inibidores da 5&#945;&#8208;redutase&#46; Torna&#8208;se importante tamb&#233;m discutir o rastreamento pr&#233;vio para s&#237;ndrome metab&#243;lica e resist&#234;ncia &#224; insulina em candidatos ao uso de inibidores da 5&#945;&#8208;redutase com mais de&#160;35&#160;anos e fatores de risco&#44; podendo corresponder a mais da metade dos aspirantes ao tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No tocante ao risco de dano cardiovascular&#44; at&#233; o momento tais eventos n&#227;o foram investigados com desfechos nos estudos cl&#237;nicos&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> o que impede o estabelecimento de rela&#231;&#227;o causal entre os fatos&#46; A informa&#231;&#227;o at&#233; o momento &#233; limitada acerca desse assunto&#44; j&#225; que as vari&#225;veis relevantes n&#227;o foram analisadas na maioria dos trabalhos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">At&#233; mesmo o metabolismo &#243;sseo pode ser alterado&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;42</span></a> tendo sido recentemente descrito um estudo caso&#8208;controle que demonstrou aumento do risco de osteoporose em usu&#225;rios de finasterida na dose di&#225;ria de&#160;5&#160;mg&#44; com evid&#234;ncias de que seja um risco dose&#8208;dependente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> A associa&#231;&#227;o entre inibidor da 5&#945;&#8208;redutase e perda da densidade &#243;ssea e da for&#231;a muscular tamb&#233;m foi aventada em um modelo animal&#44; em&#160;2011&#44; por Windahl et al&#46;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> por&#233;m s&#227;o dados preliminares&#44; n&#227;o havendo ainda ind&#237;cio forte o suficiente para se recomendar avalia&#231;&#227;o pr&#233;via da densidade &#243;ssea em candidatos ao uso de finasterida&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Considera&#231;&#245;es finais</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de todas as d&#250;vidas e temores diante dos relatos dos &#250;ltimos anos&#44; a finasterida ainda &#233; considerada uma droga segura&#46; O j&#225; citado estudo de farmacovigil&#226;ncia feito em&#160;2015 angariou poucos relatos de efeitos colaterais persistentes relacionados &#224; droga ao longo de&#160;15&#160;anos&#46; Mesmo assim n&#227;o foi poss&#237;vel estabelecer rela&#231;&#227;o causal com o medicamento em muitos casos&#44; uma vez que outros dist&#250;rbios estavam presentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 2016&#44; Arias&#8208;Santiago et al&#46; levantaram a hip&#243;tese de efeito nocebo&#44; discutindo se a causa dos efeitos adversos da finasterida n&#227;o seria mais psicol&#243;gica do que farmacol&#243;gica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> Os autores destacaram ainda o impacto emocional e na autoestima que a pr&#243;pria AAG seria capaz de acarretar e que isso serviria de fator de confus&#227;o na avalia&#231;&#227;o da ocorr&#234;ncia de sintomas psiqui&#225;tricos e sexuais em usu&#225;rios de finasterida&#46; Constataram&#44; por&#233;m&#44; que n&#237;veis mais baixos de certos horm&#244;nios esteroides poderiam explicar os sintomas relatados na literatura&#44; sugerindo at&#233; mesmo o emprego de uma menor dose di&#225;ria de finasterida em pacientes preocupados com efeitos colaterais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Futuramente&#44; a dosagem dos n&#237;veis de dopamina e serotonina em indiv&#237;duos com SPF pode elucidar muitas quest&#245;es&#44; uma vez que as vias desses neurotransmissores podem se alterar em dist&#250;rbios da neuroesteroidog&#234;nese&#44; o que por si s&#243; afetaria o comportamento sexual nesses pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Discute&#8208;se ainda a possibilidade de que mecanismos epigen&#233;ticos influenciem a ocorr&#234;ncia da SPF&#44; j&#225; que ela parece acometer um n&#250;mero limitado de indiv&#237;duos expostos &#224; droga&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> Giatti et al&#46; levantam at&#233; mesmo a hip&#243;tese de que a SPF tenha mecanismos em comum com a s&#237;ndrome p&#243;s&#8208;inibidores seletivos da recapta&#231;&#227;o da serotonina&#44; dada a vasta gama de sintomas semelhantes nas duas entidades cl&#237;nicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por fim&#44; &#233; dif&#237;cil discriminar quais aspectos fisiol&#243;gicos&#44; end&#243;crinos ou neurol&#243;gicos s&#227;o prim&#225;rios ou secund&#225;rios&#44; sendo necess&#225;rio revisar os algoritmos de causalidade e analisar mais profundamente grupos espec&#237;ficos de pacientes&#44; estudar cada hist&#243;ria com mais detalhes&#44; excluindo&#44; por exemplo&#44; uso de outras drogas ou comorbidades relevantes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vale lembrar que a preval&#234;ncia e a incid&#234;ncia de rea&#231;&#245;es adversas persistentes &#224; finasterida nunca foram estabelecidas e que a SPF ainda n&#227;o &#233; totalmente reconhecida pela comunidade cient&#237;fica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a> Apesar de seus sintomas homog&#234;neos e caracter&#237;sticos&#44; os estudos at&#233; o momento apresentam baixa qualidade cient&#237;fica&#44; o que n&#227;o permite refutar ou confirmar a SPF como uma entidade nosol&#243;gica&#44; sendo contudo inapropriado ignor&#225;&#8208;la&#46; Caso ela de fato exista&#44; parece ocorrer em indiv&#237;duos suscept&#237;veis&#44; expostos mesmo que a pequenas doses e por curto per&#237;odo&#44; cujos sintomas podem persistir por longa data&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por isso&#44; &#233; importante criar recomenda&#231;&#245;es pr&#225;ticas em rela&#231;&#227;o &#224; elegibilidade dos pacientes ao tratamento com a finasterida&#44; bem como ao aconselhamento desses indiv&#237;duos sobre os poss&#237;veis riscos&#44; outras op&#231;&#245;es terap&#234;uticas da AAG e como devem proceder em caso de ocorr&#234;ncia de efeitos colaterais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;43</span></a></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir dos dados atualmente dispon&#237;veis&#44; o emprego de inibidores de 5&#945;&#8208;redutase em indiv&#237;duos com hist&#243;ria pr&#233;via de depress&#227;o&#44; disfun&#231;&#227;o sexual ou infertilidade deve ser avaliado com cautela e a conduta individualizada&#46; A finasterida t&#243;pica tem sido amplamente estudada e pode vir a ser uma op&#231;&#227;o futura no tratamento da AAG&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Suporte financeiro</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ana Francisca Junqueira Ribeiro Pereira&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Thaissa Oliveira de Almeida Coelho&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#44; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflitos de interesse</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec1040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1055">Quest&#245;es EMC</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">1&#46; Sobre a finasterida&#44; &#233; correto afirmar que&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">a&#41; Tem meia&#8208;vida longa&#44; o que poderia justificar relatos de efeitos adversos persistentes&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">b&#41; &#201; capaz de elevar drasticamente a DHT e a testosterona s&#233;ricas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">c&#41; A ocorr&#234;ncia de efeitos colaterais relacionados &#224; droga n&#227;o &#233; dose&#8208;dependente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">d&#41; H&#225; poucos anos&#44; uma s&#233;rie de sintomas surgidos e at&#233; mesmo piorados ap&#243;s a suspens&#227;o do uso da finasterida tem sido atribu&#237;da ao medicamento&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Assinale a op&#231;&#227;o incorreta sobre efeitos adversos sexuais na s&#237;ndrome p&#243;s&#8208;finasterida&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">a&#41; Uma das principais queixas dos pacientes &#233; a redu&#231;&#227;o da sensibilidade peniana&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">c&#41; O vi&#233;s de sele&#231;&#227;o &#233; o principal limitador dos estudos que descrevem uma maior incid&#234;ncia desses sintomas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">d&#41; A dura&#231;&#227;o do uso da finasterida parece ser um fator de risco para o desenvolvimento da s&#237;ndrome&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; Sobre os achados laboratoriais nos indiv&#237;duos com s&#237;ndrome p&#243;s&#8208;finasterida&#44; &#233; poss&#237;vel afirmar que&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">a&#41; Os n&#237;veis s&#233;ricos de testosterona est&#227;o baixos e de DHT est&#227;o normais&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">b&#41; Os n&#237;veis s&#233;ricos de DHT est&#227;o baixos e de testosterona est&#227;o normais&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">d&#41; Os n&#237;veis s&#233;ricos de testosterona e DHT est&#227;o baixos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; Na fisiopatogenia dos efeitos sexuais persistentes da s&#237;ndrome p&#243;s&#8208;finasterida pode&#8208;se afirmar que&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">a&#41; H&#225; ind&#237;cios de insensibilidade perif&#233;rica a andr&#243;genos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">b&#41; Estudos em humanos sugerem altera&#231;&#227;o na histologia e arquitetura peniana&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">c&#41; H&#225; ind&#237;cios de inibi&#231;&#227;o permanente dos receptores de andr&#243;genos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">d&#41; O efeito nocebo n&#227;o pode ser descartado nesses casos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46; Sobre a finasterida e infertilidade&#44; &#233; correto afirmar que&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">a&#41; A droga &#233; capaz de alterar temporariamente a morfologia dos espermatozoides&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">b&#41; A diminui&#231;&#227;o da fertilidade n&#227;o parece ter rela&#231;&#227;o com a dose usada&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">c&#41; H&#225; redu&#231;&#227;o permanente do volume ejaculat&#243;rio&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">d&#41; Ainda n&#227;o h&#225; dados suficientes para afirmar que a finasterida interfira na espermatog&#234;nese de homens h&#237;gidos&#44; sem fatores predisponentes para infertilidade&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46; S&#227;o poss&#237;veis altera&#231;&#245;es do espermograma&#44; secund&#225;rias ao uso da finasterida&#44; exceto&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">a&#41; Oligospermia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">b&#41; Fragmenta&#231;&#227;o do DNA esperm&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">c&#41; Aberra&#231;&#245;es na morfologia dos espermatozoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">d&#41; Redu&#231;&#227;o da motilidade dos espermatozoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#46; Em rela&#231;&#227;o aos horm&#244;nios neuroesteroides&#44; n&#227;o se pode afirmar que&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">a&#41; Constituem&#44; por defini&#231;&#227;o&#44; os horm&#244;nios exclusivamente produzidos no c&#233;rebro&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">b&#41; Exemplos de horm&#244;nios neuroesteroides s&#227;o pregnenolona&#44; progesterona e testosterona&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">c&#41; No sistema nervoso central&#44; progesterona e testosterona s&#227;o metabolizados pela enzima 5&#945;&#8208;redutase em&#44; respectivamente&#44; diidroprogesterona e diidrotestosterona&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">d&#41; Os n&#237;veis dos metab&#243;litos cerebrais da enzima 5&#945;&#8208;redutase apresentam&#8208;se alterados em doen&#231;as degenerativas e psiqui&#225;tricas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#46; Sobre a s&#237;ndrome p&#243;s&#8208;finasterida &#233; correto afirmar que&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">a&#41; J&#225; foi descartada a possibilidade de se tratar de um efeito nocebo da droga&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">b&#41; O risco de depress&#227;o e transtorno de ansiedade em usu&#225;rios de finasterida independe da ocorr&#234;ncia de dist&#250;rbio sexual concomitante&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">c&#41; Em caso de hist&#243;ria pessoal de doen&#231;a psiqui&#225;trica de base&#44; o uso de finasterida deve ser contraindicado&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">d&#41; Mecanismos epigen&#233;ticos poderiam explicar a ocorr&#234;ncia da s&#237;ndrome em apenas um n&#250;mero restrito de indiv&#237;duos expostos &#224; finasterida&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#46; Sobre os efeitos metab&#243;licos da finasterida&#44; &#233; incorreto afirmar que&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">a&#41; A droga parece contribuir para resist&#234;ncia perif&#233;rica &#224; insulina e diabetes&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">b&#41; Altera a distribui&#231;&#227;o de gordura corporal e induz esteatose hep&#225;tica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">c&#41; Devido &#224; sua influ&#234;ncia no metabolismo &#243;sseo&#44; &#233; obrigat&#243;ria a avalia&#231;&#227;o peri&#243;dica da densidade &#243;ssea em indiv&#237;duos em uso de finasterida&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">d&#41; Diante de uma poss&#237;vel eleva&#231;&#227;o do risco cardiovascular&#44; tornam&#8208;se necess&#225;rios estudos cl&#237;nicos mais elaborados que analisem in&#250;meras vari&#225;veis relevantes&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#46; Deve&#8208;se considerar&#44; na abordagem do paciente com indica&#231;&#227;o de uso da finasterida&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">a&#41; Presen&#231;a de dist&#250;rbios psiqui&#225;tricos ou sexuais pr&#233;vios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">b&#41; Hist&#243;ria familiar de doen&#231;as psiqui&#225;tricas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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Educação médica continuada
Síndrome pós‐finasterida
Ana Francisca Junqueira Ribeiro Pereira
Corresponding author
anafranciscadermato@gmail.com

Autor para correspondência.
, Thaissa Oliveira de Almeida Coelho
Ambulatório de Tricologia, Serviço de Dermatologia, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil
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capaz de reduzir significativamente os n&#237;veis s&#233;ricos&#44; prost&#225;ticos e do couro cabeludo de diidrotestosterona &#40;DHT&#41;&#44; al&#233;m de elevar discretamente os n&#237;veis de testosterona&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> geralmente sem ultrapassar os valores laboratoriais de refer&#234;ncia nesse &#250;ltimo caso&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao longo do tempo&#44; v&#225;rios estudos demonstraram se tratar de uma droga segura e bem tolerada&#44; com efeitos colaterais raros e revers&#237;veis&#44; tais como redu&#231;&#227;o da libido sexual e do volume ejaculat&#243;rio&#44; sendo mais comuns com a dose di&#225;ria de&#160;5&#160;mg&#44; usada nos casos da HPB&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por&#233;m&#44; h&#225; pouco mais de uma d&#233;cada&#44; t&#234;m surgido relatos de rea&#231;&#245;es adversas relacionadas &#224; finasterida que persistiram por pelo menos tr&#234;s meses ap&#243;s a suspens&#227;o da droga&#46; Emergiu ent&#227;o o termo s&#237;ndrome p&#243;s&#8208;finasterida &#40;SPF&#41;&#44; que engloba rea&#231;&#245;es adversas persistentes nos campos sexual&#44; neuropsiqui&#225;trico e f&#237;sico em pacientes que fizeram uso do medicamento&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em consequ&#234;ncia disso&#44; ag&#234;ncias regulat&#243;rias de diversos pa&#237;ses emitiram advert&#234;ncias em rela&#231;&#227;o ao f&#225;rmaco e&#44; em&#160;2012&#44; a FDA exigiu altera&#231;&#227;o na bula da finasterida nos EUA&#44; incluindo a possibilidade de ocorr&#234;ncia de efeitos colaterais persistentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Em 2015&#44; a SPF foi relacionada no rol de doen&#231;as raras e gen&#233;ticas dos <span class="elsevierStyleItalic">US National Institutes of Health</span> &#40;NIH&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Constituem sintomas da SPF diminui&#231;&#227;o ou completa perda da libido&#44; baixa ou nenhuma rea&#231;&#227;o ao est&#237;mulo sexual&#44; disfun&#231;&#227;o er&#233;til&#44; perda de prazer ou aus&#234;ncia de sensa&#231;&#227;o no orgasmo&#44; perda de sensibilidade genital&#44; diminui&#231;&#227;o do volume ejaculado&#44; baixa qualidade do s&#234;men e infertilidade&#44; encolhimento do p&#234;nis&#44; curvatura anormal do p&#234;nis &#40;doen&#231;a de Peyronie&#41;&#44; dor testicular&#44; redu&#231;&#227;o do tamanho dos test&#237;culos&#44; ginecomastia&#44; fadiga cr&#244;nica&#44; fraqueza&#44; atrofia e&#47;ou dor muscular&#44; espasmos musculares&#44; dor articular&#44; pele seca&#44; problemas de mem&#243;ria&#44; racioc&#237;nio lento&#44; dificuldade de compreens&#227;o&#44; depress&#227;o &#8211; inclusive pensamentos suicidas &#8211; transtorno de ansiedade&#44; crises de p&#226;nico&#44; distanciamento emocional e ins&#244;nia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Finasterida e efeitos adversos sexuais</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A disfun&#231;&#227;o sexual secund&#225;ria &#224; finasterida &#233; um efeito adverso j&#225; conhecido&#44; apesar de considerado incomum&#44; envolvendo perda da libido&#44; al&#233;m de disfun&#231;&#245;es er&#233;til e ejaculat&#243;ria&#46; Mais recentemente&#44; anedonia sexual&#44; altera&#231;&#227;o na estrutura do p&#234;nis e redu&#231;&#227;o da sensibilidade peniana tamb&#233;m foram relatadas&#46; Contudo&#44; a persist&#234;ncia desses sintomas ap&#243;s a descontinua&#231;&#227;o de seu uso ainda &#233; motivo de controv&#233;rsia no meio cient&#237;fico e n&#227;o h&#225; at&#233; o momento estudos que avaliem de forma adequada essa quest&#227;o&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ap&#243;s&#160;15&#160;anos de aprova&#231;&#227;o do uso da finasterida para AAG pela FDA&#44; um estudo retrospectivo de Irwig et al&#46; entrevistou&#160;71&#160;homens que relatavam efeitos colaterais sexuais persistentes ap&#243;s tr&#234;s meses da interrup&#231;&#227;o da administra&#231;&#227;o da droga para tratamento de AAG &#8211; ou seja&#44; na dose di&#225;ria de&#160;1&#160;mg &#8211; com uma dura&#231;&#227;o m&#233;dia de uso de&#160;28&#160;semanas e de sintomas de&#160;40&#160;semanas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Contudo&#44; esses pacientes foram selecionados principalmente em um f&#243;rum virtual de discuss&#227;o voltado para indiv&#237;duos com queixas sexuais ap&#243;s o uso de inibidores da 5&#945;&#8208;redutase&#44; o que configura um importante vi&#233;s de sele&#231;&#227;o&#46; Ap&#243;s&#160;14&#160;meses&#44; o mesmo autor entrevistou novamente esses pacientes e 89&#37; ainda mantinham os efeitos adversos sexuais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Outro estudo retrospectivo de&#160;2016 com 79&#160;indiv&#237;duos que receberam finasterida na dose di&#225;ria de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg durante&#160;27&#160;meses&#44; em m&#233;dia&#44; e desenvolveram efeitos adversos duradouros mostrou persist&#234;ncia dos sintomas at&#233; quase quatro anos ap&#243;s a suspens&#227;o do medicamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esses achados&#44; entretanto&#44; se contrap&#245;em a estudos pr&#233;vios que demonstravam seguran&#231;a da finasterida&#46; Em&#160;2003&#44; um grande ensaio cl&#237;nico duplo&#8208;cego placebo&#8208;controlado avaliou a incid&#234;ncia de efeitos colaterais sexuais com o uso de&#160;5&#160;mg por dia de finasterida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Entre os pacientes que suspenderam o uso da droga por disfun&#231;&#227;o sexual&#44; a persist&#234;ncia de sintomas foi maior no grupo placebo em rela&#231;&#227;o ao grupo de tratamento&#44; sugerindo que o medicamento provavelmente n&#227;o estaria implicado na manuten&#231;&#227;o das queixas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Duas metan&#225;lises recentes que avaliaram a incid&#234;ncia de eventos adversos no campo sexual n&#227;o abordaram diretamente a persist&#234;ncia dos sintomas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> Uma revis&#227;o sistem&#225;tica e metan&#225;lise de&#160;2016 observou risco significativamente maior de disfun&#231;&#227;o sexual entre pacientes com HPB&#44; mas n&#227;o naqueles em tratamento de AAG&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Dois fatores divergentes entre os dois grupos e que provavelmente influenciaram esses achados foram a m&#233;dia de idade e a dose di&#225;ria empregada para cada doen&#231;a&#46; Al&#233;m disso&#44; n&#227;o foram avaliados sintomas persistentes&#46; Resultados conflitantes foram encontrados por outra metan&#225;lise de&#160;2019&#44; que identificou um risco duas vezes maior de disfun&#231;&#227;o sexual com o uso da finasterida para tratamento de AAG em compara&#231;&#227;o com o placebo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> No entanto&#44; a persist&#234;ncia dos sintomas tampouco foi analisada nos estudos inclu&#237;dos&#44; quest&#227;o que permanece obscura&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nesse sentido&#44; um estudo randomizado duplo&#8208;cego com&#160;117&#160;homens investigou efeitos colaterais sexuais persistentes em pacientes alocados para dutasterida ou placebo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> Durante seu uso&#44; a incid&#234;ncia de rea&#231;&#245;es adversas sexuais foi duas vezes maior no grupo da dutasterida&#44; surgindo principalmente nos primeiros tr&#234;s meses de tratamento&#46; Contudo&#44; a maioria se resolveu ainda durante o tratamento e as que persistiram se resolveram em at&#233; tr&#234;s a seis semanas ap&#243;s a suspens&#227;o da droga&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em contrapartida&#44; uma coorte retrospectiva de&#160;2017 que envolveu&#160;4&#46;284&#160;homens de&#160;16&#160;a&#160;42&#160;anos usu&#225;rios pr&#233;vios de finasterida em dose di&#225;ria menor do que&#160;1&#44;25&#160;mg&#44; com mediana de&#160;4&#160;anos ap&#243;s a suspens&#227;o&#44; encontrou&#160;0&#44;8&#37; de sintomas sexuais persistentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> Dos&#160;103&#160;homens que apresentaram sintomas sexuais durante o tratamento&#44; 33&#37; os mantiveram ap&#243;s a suspens&#227;o&#46; O principal preditor independente encontrado foi o tempo de uso&#44; superior a sete meses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> Esse achado temporal est&#225; de acordo com os dados do estudo retrospectivo pr&#233;vio de Irwig et al&#46;&#44; em que na maioria dos pacientes com queixas persistentes os sintomas surgiram ap&#243;s um ano de uso da finasterida&#44; embora poucos tenham relatado efeitos adversos j&#225; no primeiro m&#234;s de administra&#231;&#227;o da droga&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Portanto&#44; os dados da literatura s&#227;o controversos at&#233; o momento&#44; n&#227;o sendo poss&#237;vel ainda estabelecer rela&#231;&#227;o causal entre os inibidores da 5&#945;&#8208;redutase e a persist&#234;ncia de sintomas no &#226;mbito sexual&#46; Os estudos que demonstraram maior incid&#234;ncia de efeitos colaterais persistentes relacionados ao uso da finasterida apresentam importantes vieses e amostras limitadas&#44; n&#227;o sendo suficientes para se confirmar a exist&#234;ncia da SPF&#46; Da mesma forma&#44; tamb&#233;m n&#227;o permitem distinguir entre um efeito adverso real ou uma rea&#231;&#227;o nocebo ao medicamento&#46; Esse efeito nocebo foi bem documentado em um estudo que comparou pacientes com ou sem aconselhamento pr&#233;vio ao tratamento com finasterida sobre a possibilidade de efeitos colaterais sexuais &#8211; 43&#44;6&#37; dos pacientes que foram informados apresentaram sintomas&#44; em compara&#231;&#227;o com&#160;15&#44;3&#37; do outro grupo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> &#201; poss&#237;vel que o efeito nocebo tamb&#233;m esteja relacionado &#224; ocorr&#234;ncia de queixas sexuais persistentes&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As avalia&#231;&#245;es de homens com sintomas sexuais persistentes ap&#243;s suspens&#227;o da finasterida para AAG n&#227;o demonstraram disfun&#231;&#227;o hormonal correspondente&#44; com manuten&#231;&#227;o de n&#237;veis s&#233;ricos normais de testosterona e DHT&#44; e tampouco evidenciaram perda de sensibilidade perif&#233;rica aos andr&#243;genos ou inibi&#231;&#227;o permanente dos receptores de andr&#243;genos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com o objetivo de elucidar a fisiopatogenia da SPF&#44; foram feitos estudos em animais que sugeriram altera&#231;&#245;es na histologia e na arquitetura penianas ap&#243;s o uso de inibidores da 5&#945;&#8208;redutase&#44; com diminui&#231;&#227;o do m&#250;sculo liso e aumento de col&#225;geno no p&#234;nis ap&#243;s tratamento com dutasterida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> Um estudo em humanos comparou os achados histol&#243;gicos de prep&#250;cio de indiv&#237;duos com sintomas sexuais permanentes seis meses ap&#243;s a suspens&#227;o da finasterida e encontrou diferen&#231;a na densidade de receptores de andr&#243;geno em rela&#231;&#227;o a homens sem exposi&#231;&#227;o pr&#233;via a inibidores da 5&#945;&#8208;redutase&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> mas os dados n&#227;o foram comparados aos de usu&#225;rios pr&#233;vios sem sintomas persistentes&#46; Embora sejam estudos pequenos&#44; trazem evid&#234;ncias histol&#243;gicas de altera&#231;&#245;es estruturais penianas potencialmente permanentes ap&#243;s administra&#231;&#227;o de inibidores da 5&#945;&#8208;redutase&#46; N&#227;o &#233; poss&#237;vel&#44; contudo&#44; determinar rela&#231;&#227;o causal entre os fatos ou tra&#231;ar conclus&#245;es definitivas acerca do significado cl&#237;nico desses achados&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Finasterida e infertilidade</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O impacto do uso de inibidores da 5&#945;&#8208;redutase sobre a fertilidade masculina &#233; outra quest&#227;o de debate&#46; Em duas an&#225;lises distintas de Samplaski et al&#46; com popula&#231;&#245;es de homens que procuraram cl&#237;nicas por infertilidade&#44; somente 0&#44;6&#37;&#160;e&#160;0&#44;9&#37; deles eram usu&#225;rios de finasterida&#44; em 4&#46;400 e 4&#46;287&#160;indiv&#237;duos&#44; respectivamente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pesquisadores j&#225; haviam demonstrado um impacto negativo da finasterida na espermatog&#234;nese de ratos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> No entanto&#44; Overstreet et al&#46; constataram que a finasterida na dose di&#225;ria de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg n&#227;o seria capaz de alterar a espermatog&#234;nese&#44; a produ&#231;&#227;o seminal ou a morfologia de espermatozoides em homens jovens saud&#225;veis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> Esse foi o maior estudo randomizado&#44; controlado e duplo cego acerca do impacto do uso de finasterida de&#160;1&#160;mg na espermatog&#234;nese e avaliou&#160;79&#160;pacientes sem qualquer anormalidade no sistema reprodutivo ou hist&#243;ria de infertilidade&#46; Os resultados n&#227;o mostraram altera&#231;&#227;o no volume do esperma&#44; na concentra&#231;&#227;o ou na motilidade dos espermatozoides ap&#243;s&#160;48&#160;semanas de uso da droga&#46; A reavalia&#231;&#227;o ap&#243;s&#160;60&#160;semanas sem o medicamento tamb&#233;m n&#227;o evidenciou altera&#231;&#245;es relevantes&#44; exceto uma recupera&#231;&#227;o do volume prost&#225;tico&#44; reduzido durante o tratamento&#46; Da mesma forma&#44; nenhuma altera&#231;&#227;o nos n&#237;veis de gonadotrofinas ou testosterona foi detectada&#46; Acredita&#8208;se que a testosterona&#44; e n&#227;o a DHT&#44; parece ser o principal andr&#243;geno regulador da espermatog&#234;nese&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Glina et al&#46; relataram tr&#234;s casos de pacientes jovens que tinham problemas na qualidade seminal durante o tratamento com finasterida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> Os tr&#234;s apresentaram concentra&#231;&#227;o anormal e altera&#231;&#227;o da motilidade dos espermatozoides ao usar finasterida na dose di&#225;ria de&#160;1&#160;mg&#46; Essas altera&#231;&#245;es foram completamente revertidas &#40;pacientes&#160;1&#160;e&#160;2&#41; ou melhoradas &#40;paciente&#160;3&#41; tr&#234;s ou quatro meses ap&#243;s a interrup&#231;&#227;o do tratamento com finasterida&#46; Dois pacientes apresentavam varicocele &#224; esquerda e o outro era obeso&#44; o que levou os pesquisadores a sugerir que a finasterida n&#227;o altera marcadamente o processo de espermatog&#234;nese em homens saud&#225;veis&#44; mas em pacientes com condi&#231;&#245;es relacionadas &#224; infertilidade&#44; o efeito negativo da droga poderia ser amplificado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo retrospectivo de Samplaski et al&#46; em&#160;2013 corroborou essa hip&#243;tese&#46; Analisou o impacto da mesma dose di&#225;ria de&#160;1&#160;mg de finasterida na contagem de espermatozoides de&#160;14&#160;homens com hist&#243;ria de infertilidade&#44; com m&#233;dia de tempo de uso de&#160;57&#160;meses &#40;2&#160;a&#160;120&#160;meses&#41;&#44; e tempo m&#233;dio de reavalia&#231;&#227;o do espermograma ap&#243;s suspens&#227;o de&#160;6&#44;45&#160;meses &#40;2&#160;a&#160;18&#160;meses&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> Essa an&#225;lise demonstrou um aumento m&#233;dio de&#160;11&#44;6&#160;vezes na concentra&#231;&#227;o do esperma ap&#243;s a descontinua&#231;&#227;o da finasterida&#46; Sete desses pacientes apresentaram&#44; na primeira an&#225;lise&#44; n&#237;veis cr&#237;ticos de espermatozoides &#8211; abaixo de&#160;5&#160;milh&#245;es&#47;mL &#8211; passando a n&#237;veis acima de&#160;20&#160;milh&#245;es&#47;mL posteriormente &#224; suspens&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> Houve tamb&#233;m aumento na motilidade dos espermatozoides&#44; por&#233;m sem signific&#226;ncia estat&#237;stica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> Essa foi a &#250;nica an&#225;lise que avaliou o impacto em indiv&#237;duos com condi&#231;&#245;es que predispunham &#224; infertilidade&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ainda sob essa &#243;tica&#44; Liu et al&#46; e Chiba et al&#46; relataram casos de pacientes inf&#233;rteis com azoospermia ou oligospermia que apresentaram melhora significativa da concentra&#231;&#227;o de espermatozoides ap&#243;s a descontinua&#231;&#227;o de finasterida na dose de&#160;1&#160;mg e tamb&#233;m sugeriram que a droga possa agravar casos de subfertilidade ou infertilidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outros aspectos que poderiam afetar a espermatog&#234;nese em usu&#225;rios de finasterida seriam um maior &#237;ndice de fragmenta&#231;&#227;o do DNA dos espermatozoides demonstrado em um relato de caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> e uma eventual disfun&#231;&#227;o do epid&#237;dimo&#44; proposta atrav&#233;s de um estudo em ratos&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> mas n&#227;o foi demonstrada a persist&#234;ncia de qualquer desses efeitos ap&#243;s a suspens&#227;o do tratamento&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em&#160;2007&#44; um estudo multic&#234;ntrico randomizado duplo&#8208;cego com&#160;99&#160;homens saud&#225;veis com par&#226;metros normais no espermograma comparou o uso de finasterida na dose de&#160;5&#160;mg&#44; dutasterida de 0&#44;5&#160;mg e placebo&#44; mostrando redu&#231;&#227;o m&#233;dia de&#160;30&#37; na contagem de espermatozoides e de&#160;6&#37;&#160;a&#160;12&#37; em sua motilidade ap&#243;s seis meses nos grupos de usu&#225;rios de finasterida e dutasterida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Contudo&#44; ap&#243;s um ano de uso de um dos medicamentos&#44; houve uma melhora na contagem de espermatozoides e somente o grupo da dutasterida manteve uma redu&#231;&#227;o estatisticamente significativa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Em rela&#231;&#227;o aos achados persistentes no grupo da dutasterida&#44; a redu&#231;&#227;o do volume do esperma e da contagem de espermatozoides se manteve ap&#243;s seis meses de descontinua&#231;&#227;o da droga&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Ambos os f&#225;rmacos se associaram &#224; perda de motilidade dos espermatozoides ap&#243;s seis meses de suspens&#227;o do tratamento&#46; N&#227;o houve altera&#231;&#227;o na morfologia dos espermatozoides&#46; A repercuss&#227;o dos achados sobre a espermatog&#234;nese foi abaixo do n&#237;vel preestabelecido como cr&#237;tico pelos pesquisadores e a m&#233;dia das altera&#231;&#245;es encontradas provavelmente n&#227;o teria significado cl&#237;nico em uma tentativa de reprodu&#231;&#227;o humana&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Somente tr&#234;s desses pacientes apresentaram maior sensibilidade &#224; droga e atingiram contagens t&#227;o baixas quanto 10&#37; do seu basal durante o tratamento&#46; Um deles usou finasterida e os outros dois usaram dutasterida&#46; A recupera&#231;&#227;o desses casos mais graves foi parcial ap&#243;s seis meses de suspens&#227;o do medicamento&#46; Os autores aventaram a possibilidade de se tratar de uma variabilidade individual de resposta aos inibidores da 5&#945;&#8208;redutase&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Finasterida e efeitos adversos neuropsiqui&#225;tricos</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esteroides neuroativos englobam horm&#244;nios esteroides sintetizados em gl&#226;ndulas perif&#233;ricas com atua&#231;&#227;o no sistema nervoso central &#40;SNC&#41;&#44; bem como neuroesteroides produzidos no pr&#243;prio c&#233;rebro&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> Entre eles&#44; os principais s&#227;o pregnenolona &#40;PREG&#41;&#44; deidroepiandrosterona &#40;DHEA&#41;&#44; progesterona&#44; testosterona e 17&#946;&#8208;estradiol&#44; que exercem importantes a&#231;&#245;es fisiol&#243;gicas reguladoras&#44; tais como controle neuroend&#243;crino na reprodu&#231;&#227;o e no comportamento sexual&#44; ajuste da plasticidade sin&#225;ptica&#44; regula&#231;&#227;o de prote&#237;nas citoesquel&#233;ticas&#44; al&#233;m de atuar na morfologia de neur&#244;nios e astr&#243;citos&#44; no compartimento de mielina&#44; na neurog&#234;nese do adulto e em fun&#231;&#245;es relacionadas &#224; cogni&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As tr&#234;s isoformas da 5&#945;&#8208;redutase j&#225; foram identificadas no c&#233;rebro&#44; sendo o papel fisiol&#243;gico do tipo&#160;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>da enzima o mais explorado at&#233; o momento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> No SNC&#44; progesterona e testosterona s&#227;o metabolizadas pela enzima 5&#945;&#8208;redutase em deidroprogesterona &#40;DHP&#41; e DHT&#44; respectivamente&#44; que logo s&#227;o convertidas em mais metab&#243;litos&#44; como tetraidroprogesterona &#40;THP&#41;&#44; isopregnanolona&#44; 5&#945;&#8208;androstane&#8208;3&#945;&#44;17&#946;&#8208;diol e 5&#945;&#8208;androstane&#8208;3&#946;&#44;17&#946;&#8208;diol&#44; cuja a&#231;&#227;o se d&#225; atrav&#233;s de receptores cl&#225;ssicos &#40;de andr&#243;genos&#44; estr&#243;genos e progest&#225;genos&#41; e n&#227;o cl&#225;ssicos &#40;receptores GABA&#8208;A&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na investiga&#231;&#227;o de efeitos adversos neuropsiqui&#225;tricos relacionados aos inibidores da 5&#945;&#8208;redutase&#44; faltam estudos randomizados controlados&#46; Estudos pr&#233;&#8208;cl&#237;nicos demonstraram queda dos n&#237;veis dos neuroesteroides cerebrais&#46; Dos estudos cl&#237;nicos&#44; muito poucos s&#227;o prospectivos e o restante se restringe a relatos de casos&#44; reportando depress&#227;o e ansiedade sem associa&#231;&#227;o com disfun&#231;&#227;o sexual em usu&#225;rios de finasterida&#44; com melhora dos sintomas ap&#243;s a suspens&#227;o da droga e recidiva precoce da sintomatologia com a retomada do tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> Sintomas persistentes foram relatados em apenas tr&#234;s estudos retrospectivos&#46; Um deles em 2011&#44; sem grupo controle&#44; relatou queixas de depress&#227;o&#44; pensamentos suicidas e sintomas de cunho sexual persistentes em ex&#8208;usu&#225;rios de finasterida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> J&#225; em 2015&#44; Ganzer et al&#46; reuniram&#160;131&#160;indiv&#237;duos com queixas persistentes&#46; Insolitamente&#44; a maioria come&#231;ou a apresentar os sintomas ap&#243;s a suspens&#227;o do medicamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Na mesma &#233;poca&#44; um estudo de farmacovigil&#226;ncia identificou 4&#46;910&#160;relatos de sintomas persistentes relacionados &#224; finasterida ao longo de 15&#160;anos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> Entre eles&#44; houve 39&#160;casos &#40;0&#44;79&#37;&#41; de pensamentos suicidas e 34&#160;desses pacientes tamb&#233;m apresentavam disfun&#231;&#227;o er&#233;til persistente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> Desse modo&#44; n&#227;o foi poss&#237;vel discernir neste trabalho se idea&#231;&#227;o suicida teria associa&#231;&#227;o com a finasterida e&#47;ou com os dist&#250;rbios sexuais concomitantes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Altera&#231;&#245;es persistentes nos esteroides neuroativos j&#225; foram documentadas em c&#233;rebros de roedores ap&#243;s suspens&#227;o da finasterida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo cl&#237;nico longitudinal prospectivo multic&#234;ntrico de&#160;2017 mostrou anormalidades nos n&#237;veis plasm&#225;ticos e no l&#237;quido cefalorraquidiano &#40;LCR&#41; de esteroides neuroativos em indiv&#237;duos com sintomas persistentes ap&#243;s a suspens&#227;o da finasterida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> O grupo caso era formado por homens sadios entre&#160;22&#160;e&#160;44&#160;anos&#44; que usaram 1&#8208;1&#44;25&#160;mg de finasterida diariamente&#44; suspensa havia pelo menos tr&#234;s meses&#44; sem uso de outras drogas com potencial de efeitos colaterais&#44; sem depress&#227;o ou disfun&#231;&#227;o sexual pr&#233;vias&#46; Foram recrutados 16&#160;indiv&#237;duos com SPF&#44; restando 14 ao final&#44; dos quais foram dosados&#160;11&#160;horm&#244;nios no sangue e no LCR &#40;PREG&#44; progesterona&#44; DHEA&#44; DHP&#44; DHT&#44; testosterona&#44; THP&#44; isopregnenolona&#44; 17&#946;&#8208;estradiol&#44; 3&#945;&#8208; e 3&#946;&#8208;diol&#41;&#44; al&#233;m de 25 controles&#46; Particularmente&#44; os n&#237;veis de PREG&#44; assim como de progesterona e DHP&#44; estavam significativamente reduzidos no LCR dos pacientes com SPF e os de DHEA e testosterona significativamente elevados&#44; tendo sido vista ainda redu&#231;&#227;o de DHT e 17&#946;&#8208;estradiol&#46; No plasma&#44; tamb&#233;m foi evidenciado aumento de DHEA e testosterona&#44; por&#233;m a PREG encontrava&#8208;se muito elevada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> Esse trabalho apresenta como vi&#233;s o fato de pacientes terem sido recrutados atrav&#233;s de um <span class="elsevierStyleItalic">website</span> voltado para homens com queixas relacionadas &#224; finasterida&#46; Concluiu&#8208;se no fim que a finasterida n&#227;o afeta somente os n&#237;veis de metab&#243;litos 5&#945;&#8208;reduzidos da progesterona e da testosterona como seria o esperado&#44; mas altera tamb&#233;m outros metab&#243;litos e precursores&#44; sugerindo que isso tenha uma consequ&#234;ncia mais ampla nos n&#237;veis de esteroides neuroativos em pacientes com SPF&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> De&#160;16&#160;pacientes com SPF desse estudo&#44; oito tinham depress&#227;o maior&#46; Aventou&#8208;se a hip&#243;tese de que os n&#237;veis de testosterona podem n&#227;o ser preditivos de disfun&#231;&#227;o er&#233;til ou depress&#227;o&#44; mas sim os n&#237;veis de DHT&#44; e sugere&#8208;se ainda uma poss&#237;vel associa&#231;&#227;o entre os n&#237;veis reduzidos de progesterona e sintomas depressivos&#46; Levantou&#8208;se tamb&#233;m a possibilidade de a disfun&#231;&#227;o er&#233;til ter rela&#231;&#227;o com neuropatia perif&#233;rica&#44; uma vez que se notou ainda redu&#231;&#227;o no potencial evocado do nervo pudendo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo de 2019 detectou&#44; mesmo ap&#243;s descontinua&#231;&#227;o da droga&#44; redu&#231;&#227;o dos n&#237;veis de progesterona e seus metab&#243;litos correspondentes &#8211; DHP e THP &#8211; e aumento do seu precursor PREG&#44; al&#233;m de queda dr&#225;stica no n&#237;vel de DHT e eleva&#231;&#227;o da testosterona no LCR&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> J&#225; no plasma&#44; observou&#8208;se redu&#231;&#227;o na DHP e do 17&#946;&#8208;estradiol&#46; Como conclus&#227;o&#44; os autores assinalaram que condi&#231;&#245;es sexuais e&#47;ou psicol&#243;gicas pr&#233;vias acarretariam risco e magnitude maiores de rea&#231;&#245;es adversas &#224; finasterida&#44; sendo importante investigar disfun&#231;&#227;o sexual e transtornos psiqui&#225;tricos antes de iniciar seu uso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acordo com essa mesma ideia&#44; em&#160;2018 um estudo incluiu 97&#160;homens com&#160;18&#160;anos ou mais que relataram efeitos adversos persistentes ap&#243;s uso de finasterida na dose di&#225;ria de&#160;1&#160;mg por pelo menos tr&#234;s meses&#44; sendo exclu&#237;dos aqueles com disfun&#231;&#227;o sexual de base e diagn&#243;stico psiqui&#225;trico n&#227;o confirmado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> Dos examinados&#44; 55&#37; tinham diagn&#243;stico psiqui&#225;trico definido previamente ao uso da finasterida e 28&#44;8&#37; diagn&#243;stico psiqui&#225;trico em um parente de primeiro grau &#8211;11&#44;3&#37; tinham ambos&#46; Ap&#243;s suspens&#227;o da droga&#44; 34&#37; relatavam ansiedade e 49&#44;3&#37; depress&#227;o&#44; sendo que 79&#44;2&#37; dos deprimidos o quadro depressivo foi classificado como moderado a grave e em 10&#44;4&#37; como grave&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> Os pesquisadores ressaltaram tamb&#233;m a necessidade de um rastreamento de hist&#243;ria psiqui&#225;trica pr&#233;via e aconselhamento sobre as potenciais consequ&#234;ncias psicol&#243;gicas do uso da finasterida em indiv&#237;duos predispostos&#44; pesando riscos e benef&#237;cios do tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudo retrospectivo de&#160;2016&#44; com 79&#160;homens de&#160;18&#160;a&#160;50&#160;anos&#44; demonstrou anedonia como o sintoma n&#227;o sexual mais frequente&#44; ocorrendo em 75&#44;9&#37; dos pacientes&#44; e 72&#44;2&#37; queixavam&#8208;se de dificuldade de concentra&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> Al&#233;m da pequena casu&#237;stica&#44; &#233; importante ressaltar o vi&#233;s de sele&#231;&#227;o desse trabalho&#44; uma vez que os sujeitos do estudo foram convidados a participar ap&#243;s terem respondido uma pesquisa em um <span class="elsevierStyleItalic">website</span> de divulga&#231;&#227;o da SPF&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em contrapartida&#44; &#233; importante lembrar que os estudos feitos at&#233; agora n&#227;o permitem estabelecer rela&#231;&#227;o causal entre os sintomas e o uso de finasterida e tampouco se calculou a preval&#234;ncia desses eventos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Finasterida e eventos metab&#243;licos e cardiovasculares</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por alterar o metabolismo de esteroides&#44; os inibidores da enzima 5&#945;&#8208;redutase podem contribuir para resist&#234;ncia &#224; insulina&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">35&#8211;39</span></a> aumentando a predisposi&#231;&#227;o a diabetes&#44; esteatose hep&#225;tica&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;40</span></a> altera&#231;&#227;o da distribui&#231;&#227;o de gordura corporal&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a> s&#237;ndrome metab&#243;lica e doen&#231;as cardiovasculares&#44; j&#225; que reduzem o clearance de glicocorticoides e mineralocorticoides&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em um estudo de disfun&#231;&#227;o metab&#243;lica em pacientes tratados com finasterida ou dutasterida em compara&#231;&#227;o com controles&#44; a inibi&#231;&#227;o de ambas as isoformas&#44; 1&#160;e&#160;2&#44; da enzima 5&#945;&#8208;redutase pela dutasterida foi associada a maiores n&#237;veis perif&#233;ricos de insulina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um estudo pr&#233;&#8208;cl&#237;nico corroborou esses achados&#46; A aus&#234;ncia da isoenzima tipo 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>da 5&#945;&#8208;redutase foi associada&#44; em ratos&#44; &#224; esteatose hep&#225;tica&#44; resist&#234;ncia &#224; insulina e altera&#231;&#227;o da distribui&#231;&#227;o de gordura corporal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As implica&#231;&#245;es metab&#243;licas seriam mais importantes com a dutasterida&#44; por&#233;m mais estudos cl&#237;nicos s&#227;o necess&#225;rios a fim de confirmar tais efeitos em usu&#225;rios de inibidores da 5&#945;&#8208;redutase&#46; Torna&#8208;se importante tamb&#233;m discutir o rastreamento pr&#233;vio para s&#237;ndrome metab&#243;lica e resist&#234;ncia &#224; insulina em candidatos ao uso de inibidores da 5&#945;&#8208;redutase com mais de&#160;35&#160;anos e fatores de risco&#44; podendo corresponder a mais da metade dos aspirantes ao tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No tocante ao risco de dano cardiovascular&#44; at&#233; o momento tais eventos n&#227;o foram investigados com desfechos nos estudos cl&#237;nicos&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> o que impede o estabelecimento de rela&#231;&#227;o causal entre os fatos&#46; A informa&#231;&#227;o at&#233; o momento &#233; limitada acerca desse assunto&#44; j&#225; que as vari&#225;veis relevantes n&#227;o foram analisadas na maioria dos trabalhos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">At&#233; mesmo o metabolismo &#243;sseo pode ser alterado&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;42</span></a> tendo sido recentemente descrito um estudo caso&#8208;controle que demonstrou aumento do risco de osteoporose em usu&#225;rios de finasterida na dose di&#225;ria de&#160;5&#160;mg&#44; com evid&#234;ncias de que seja um risco dose&#8208;dependente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> A associa&#231;&#227;o entre inibidor da 5&#945;&#8208;redutase e perda da densidade &#243;ssea e da for&#231;a muscular tamb&#233;m foi aventada em um modelo animal&#44; em&#160;2011&#44; por Windahl et al&#46;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> por&#233;m s&#227;o dados preliminares&#44; n&#227;o havendo ainda ind&#237;cio forte o suficiente para se recomendar avalia&#231;&#227;o pr&#233;via da densidade &#243;ssea em candidatos ao uso de finasterida&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Considera&#231;&#245;es finais</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de todas as d&#250;vidas e temores diante dos relatos dos &#250;ltimos anos&#44; a finasterida ainda &#233; considerada uma droga segura&#46; O j&#225; citado estudo de farmacovigil&#226;ncia feito em&#160;2015 angariou poucos relatos de efeitos colaterais persistentes relacionados &#224; droga ao longo de&#160;15&#160;anos&#46; Mesmo assim n&#227;o foi poss&#237;vel estabelecer rela&#231;&#227;o causal com o medicamento em muitos casos&#44; uma vez que outros dist&#250;rbios estavam presentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 2016&#44; Arias&#8208;Santiago et al&#46; levantaram a hip&#243;tese de efeito nocebo&#44; discutindo se a causa dos efeitos adversos da finasterida n&#227;o seria mais psicol&#243;gica do que farmacol&#243;gica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> Os autores destacaram ainda o impacto emocional e na autoestima que a pr&#243;pria AAG seria capaz de acarretar e que isso serviria de fator de confus&#227;o na avalia&#231;&#227;o da ocorr&#234;ncia de sintomas psiqui&#225;tricos e sexuais em usu&#225;rios de finasterida&#46; Constataram&#44; por&#233;m&#44; que n&#237;veis mais baixos de certos horm&#244;nios esteroides poderiam explicar os sintomas relatados na literatura&#44; sugerindo at&#233; mesmo o emprego de uma menor dose di&#225;ria de finasterida em pacientes preocupados com efeitos colaterais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Futuramente&#44; a dosagem dos n&#237;veis de dopamina e serotonina em indiv&#237;duos com SPF pode elucidar muitas quest&#245;es&#44; uma vez que as vias desses neurotransmissores podem se alterar em dist&#250;rbios da neuroesteroidog&#234;nese&#44; o que por si s&#243; afetaria o comportamento sexual nesses pacientes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Discute&#8208;se ainda a possibilidade de que mecanismos epigen&#233;ticos influenciem a ocorr&#234;ncia da SPF&#44; j&#225; que ela parece acometer um n&#250;mero limitado de indiv&#237;duos expostos &#224; droga&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> Giatti et al&#46; levantam at&#233; mesmo a hip&#243;tese de que a SPF tenha mecanismos em comum com a s&#237;ndrome p&#243;s&#8208;inibidores seletivos da recapta&#231;&#227;o da serotonina&#44; dada a vasta gama de sintomas semelhantes nas duas entidades cl&#237;nicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por fim&#44; &#233; dif&#237;cil discriminar quais aspectos fisiol&#243;gicos&#44; end&#243;crinos ou neurol&#243;gicos s&#227;o prim&#225;rios ou secund&#225;rios&#44; sendo necess&#225;rio revisar os algoritmos de causalidade e analisar mais profundamente grupos espec&#237;ficos de pacientes&#44; estudar cada hist&#243;ria com mais detalhes&#44; excluindo&#44; por exemplo&#44; uso de outras drogas ou comorbidades relevantes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vale lembrar que a preval&#234;ncia e a incid&#234;ncia de rea&#231;&#245;es adversas persistentes &#224; finasterida nunca foram estabelecidas e que a SPF ainda n&#227;o &#233; totalmente reconhecida pela comunidade cient&#237;fica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a> Apesar de seus sintomas homog&#234;neos e caracter&#237;sticos&#44; os estudos at&#233; o momento apresentam baixa qualidade cient&#237;fica&#44; o que n&#227;o permite refutar ou confirmar a SPF como uma entidade nosol&#243;gica&#44; sendo contudo inapropriado ignor&#225;&#8208;la&#46; Caso ela de fato exista&#44; parece ocorrer em indiv&#237;duos suscept&#237;veis&#44; expostos mesmo que a pequenas doses e por curto per&#237;odo&#44; cujos sintomas podem persistir por longa data&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por isso&#44; &#233; importante criar recomenda&#231;&#245;es pr&#225;ticas em rela&#231;&#227;o &#224; elegibilidade dos pacientes ao tratamento com a finasterida&#44; bem como ao aconselhamento desses indiv&#237;duos sobre os poss&#237;veis riscos&#44; outras op&#231;&#245;es terap&#234;uticas da AAG e como devem proceder em caso de ocorr&#234;ncia de efeitos colaterais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;43</span></a></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir dos dados atualmente dispon&#237;veis&#44; o emprego de inibidores de 5&#945;&#8208;redutase em indiv&#237;duos com hist&#243;ria pr&#233;via de depress&#227;o&#44; disfun&#231;&#227;o sexual ou infertilidade deve ser avaliado com cautela e a conduta individualizada&#46; A finasterida t&#243;pica tem sido amplamente estudada e pode vir a ser uma op&#231;&#227;o futura no tratamento da AAG&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Suporte financeiro</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ana Francisca Junqueira Ribeiro Pereira&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Thaissa Oliveira de Almeida Coelho&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#44; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflitos de interesse</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec1040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect1055">Quest&#245;es EMC</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">1&#46; Sobre a finasterida&#44; &#233; correto afirmar que&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">a&#41; Tem meia&#8208;vida longa&#44; o que poderia justificar relatos de efeitos adversos persistentes&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">b&#41; &#201; capaz de elevar drasticamente a DHT e a testosterona s&#233;ricas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">c&#41; A ocorr&#234;ncia de efeitos colaterais relacionados &#224; droga n&#227;o &#233; dose&#8208;dependente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">d&#41; H&#225; poucos anos&#44; uma s&#233;rie de sintomas surgidos e at&#233; mesmo piorados ap&#243;s a suspens&#227;o do uso da finasterida tem sido atribu&#237;da ao medicamento&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Assinale a op&#231;&#227;o incorreta sobre efeitos adversos sexuais na s&#237;ndrome p&#243;s&#8208;finasterida&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">a&#41; Uma das principais queixas dos pacientes &#233; a redu&#231;&#227;o da sensibilidade peniana&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">b&#41; S&#227;o considerados sintomas dessa s&#237;ndrome aqueles que se mant&#234;m ap&#243;s&#160;3&#160;semanas da suspens&#227;o da droga&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">c&#41; O vi&#233;s de sele&#231;&#227;o &#233; o principal limitador dos estudos que descrevem uma maior incid&#234;ncia desses sintomas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">d&#41; A dura&#231;&#227;o do uso da finasterida parece ser um fator de risco para o desenvolvimento da s&#237;ndrome&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; Sobre os achados laboratoriais nos indiv&#237;duos com s&#237;ndrome p&#243;s&#8208;finasterida&#44; &#233; poss&#237;vel afirmar que&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">a&#41; Os n&#237;veis s&#233;ricos de testosterona est&#227;o baixos e de DHT est&#227;o normais&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">b&#41; Os n&#237;veis s&#233;ricos de DHT est&#227;o baixos e de testosterona est&#227;o normais&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">c&#41; Os n&#237;veis s&#233;ricos de testosterona e DHT s&#227;o normais&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">d&#41; Os n&#237;veis s&#233;ricos de testosterona e DHT est&#227;o baixos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; Na fisiopatogenia dos efeitos sexuais persistentes da s&#237;ndrome p&#243;s&#8208;finasterida pode&#8208;se afirmar que&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">a&#41; H&#225; ind&#237;cios de insensibilidade perif&#233;rica a andr&#243;genos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">b&#41; Estudos em humanos sugerem altera&#231;&#227;o na histologia e arquitetura peniana&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">c&#41; H&#225; ind&#237;cios de inibi&#231;&#227;o permanente dos receptores de andr&#243;genos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">d&#41; O efeito nocebo n&#227;o pode ser descartado nesses casos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46; Sobre a finasterida e infertilidade&#44; &#233; correto afirmar que&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">a&#41; A droga &#233; capaz de alterar temporariamente a morfologia dos espermatozoides&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">b&#41; A diminui&#231;&#227;o da fertilidade n&#227;o parece ter rela&#231;&#227;o com a dose usada&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">c&#41; H&#225; redu&#231;&#227;o permanente do volume ejaculat&#243;rio&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">d&#41; Ainda n&#227;o h&#225; dados suficientes para afirmar que a finasterida interfira na espermatog&#234;nese de homens h&#237;gidos&#44; sem fatores predisponentes para infertilidade&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46; S&#227;o poss&#237;veis altera&#231;&#245;es do espermograma&#44; secund&#225;rias ao uso da finasterida&#44; exceto&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">a&#41; Oligospermia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">b&#41; Fragmenta&#231;&#227;o do DNA esperm&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">c&#41; Aberra&#231;&#245;es na morfologia dos espermatozoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">d&#41; Redu&#231;&#227;o da motilidade dos espermatozoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#46; Em rela&#231;&#227;o aos horm&#244;nios neuroesteroides&#44; n&#227;o se pode afirmar que&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">a&#41; Constituem&#44; por defini&#231;&#227;o&#44; os horm&#244;nios exclusivamente produzidos no c&#233;rebro&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">b&#41; Exemplos de horm&#244;nios neuroesteroides s&#227;o pregnenolona&#44; progesterona e testosterona&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">c&#41; No sistema nervoso central&#44; progesterona e testosterona s&#227;o metabolizados pela enzima 5&#945;&#8208;redutase em&#44; respectivamente&#44; diidroprogesterona e diidrotestosterona&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">d&#41; Os n&#237;veis dos metab&#243;litos cerebrais da enzima 5&#945;&#8208;redutase apresentam&#8208;se alterados em doen&#231;as degenerativas e psiqui&#225;tricas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#46; Sobre a s&#237;ndrome p&#243;s&#8208;finasterida &#233; correto afirmar que&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">a&#41; J&#225; foi descartada a possibilidade de se tratar de um efeito nocebo da droga&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">b&#41; O risco de depress&#227;o e transtorno de ansiedade em usu&#225;rios de finasterida independe da ocorr&#234;ncia de dist&#250;rbio sexual concomitante&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">c&#41; Em caso de hist&#243;ria pessoal de doen&#231;a psiqui&#225;trica de base&#44; o uso de finasterida deve ser contraindicado&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">d&#41; Mecanismos epigen&#233;ticos poderiam explicar a ocorr&#234;ncia da s&#237;ndrome em apenas um n&#250;mero restrito de indiv&#237;duos expostos &#224; finasterida&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#46; Sobre os efeitos metab&#243;licos da finasterida&#44; &#233; incorreto afirmar que&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">a&#41; A droga parece contribuir para resist&#234;ncia perif&#233;rica &#224; insulina e diabetes&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">b&#41; Altera a distribui&#231;&#227;o de gordura corporal e induz esteatose hep&#225;tica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">c&#41; Devido &#224; sua influ&#234;ncia no metabolismo &#243;sseo&#44; &#233; obrigat&#243;ria a avalia&#231;&#227;o peri&#243;dica da densidade &#243;ssea em indiv&#237;duos em uso de finasterida&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">d&#41; Diante de uma poss&#237;vel eleva&#231;&#227;o do risco cardiovascular&#44; tornam&#8208;se necess&#225;rios estudos cl&#237;nicos mais elaborados que analisem in&#250;meras vari&#225;veis relevantes&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#46; Deve&#8208;se considerar&#44; na abordagem do paciente com indica&#231;&#227;o de uso da finasterida&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">a&#41; Presen&#231;a de dist&#250;rbios psiqui&#225;tricos ou sexuais pr&#233;vios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">b&#41; Hist&#243;ria familiar de doen&#231;as psiqui&#225;tricas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">c&#41; Hist&#243;ria familiar de infertilidade ou subfertilidade&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">d&#41; Fatores de risco para s&#237;ndrome metab&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Gabarito&#58; Uso de psicof&#225;rmacos na dermatologia&#46; An Bras Dermatol&#46; 2020&#59;95&#40;2&#41;&#58;133&#8208;143&#46;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; c&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; c&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46; a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#46; d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#46; a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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