Esta revisão sistemática foi conduzida de acordo com as diretrizes PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta‐Analyses) de 2020.27 O protocolo foi registrado prospectivamente no PROSPERO (CRD420251134379). Como foram analisados apenas dados previamente publicados, a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa não foi necessária.

A questão da revisão foi estruturada utilizando a estrutura população‐exposição‐desfecho (PEO, do inglês population‐exposure‐outcome) – população: pacientes adultos com neoplasia maligna; exposição: ICI (inibidores de PD‐1, PD‐L1 ou CTLA‐4); desfecho: desenvolvimento de FE.

A busca abrangente foi realizada no PubMed/Medline (Ovid), Embase (Ovid) e Web of Science, desde a criação das bases de dados até janeiro de 2026. Os termos de busca combinaram vocabulário controlado (MeSH/Emtree) e palavras‐chave de texto livre relacionadas a ICI e FE, incluindo “Shulman syndrome”. As estratégias de busca completas para cada base de dados são fornecidas no apêndice suplementar 1.

Os estudos foram considerados elegíveis se atendessem a todos os seguintes critérios: 1) relato de caso, série de casos ou estudo observacional; 2) pacientes oncológicos adultos expostos a ICI; 3) FE temporalmente associada à terapia com ICI; e 4) artigo completo disponível em inglês.

Os critérios de exclusão foram: 1) revisões, editoriais ou resumos de congressos sem dados extraíveis em nível de paciente; 2) análises de bancos de dados de farmacovigilância sem confirmação clínica; 3) casos semelhantes à FE ou à esclerodermia sem diagnóstico confirmado; 4) FE não relacionada à ICI; e 5) estudos em animais ou em laboratório.

A lista detalhada dos artigos excluídos na íntegra e os motivos da exclusão são apresentados na tabela suplementar S1.

Após a remoção de duplicatas, dois revisores independentes analisaram os títulos e resumos. Os artigos potencialmente elegíveis foram recuperados na íntegra e avaliados de acordo com os critérios de inclusão e exclusão. As discrepâncias foram resolvidas por meio de discussão e consenso.

Dois revisores extraíram os dados de maneira independente, utilizando formulário padronizado. As variáveis extraídas incluíram dados demográficos dos pacientes, malignidade subjacente, agente e regime da terapia com ICI, tempo decorrido entre o início da ICI e o surgimento da FE, regiões anatômicas afetadas, modalidade diagnóstica (biopsia e/ou exames de imagem), estratégias de tratamento e desfechos clínicos.

A qualidade metodológica dos relatos de caso e séries de casos incluídos foi avaliada utilizando as listas de verificação de avaliação crítica apropriadas do Joanna Briggs Institute (JBI).28 Dois revisores aplicaram as ferramentas independentemente, e as divergências foram resolvidas por consenso.

Dada a raridade da FE associada a ICIs e a ausência de dados de coorte comparáveis, a metanálise quantitativa não foi viável. Os resultados foram sintetizados narrativamente, com resumo descritivo das características dos estudos e dos pacientes.

Foram identificados 148 registros (Embase: 80; Medline: 31; Web of Science: 37). Após a remoção de 55 duplicatas, 93 registros permaneceram para triagem de título e resumo, dos quais 65 foram excluídos. Vinte e oito artigos completos foram avaliados e 10 foram excluídos por critérios predefinidos (tabela suplementar S1). Dezoito estudos atenderam aos critérios de inclusão,9–26 representando 22 pacientes únicos. O processo de seleção dos estudos está resumido na figura 1.

Figura 1.

Fluxograma PRISMA para triagem e seleção dos estudos incluídos.

Todos os estudos incluídos foram relatos de casos individuais ou pequenas séries de casos publicados entre 2016 e 2025, originários da América do Norte e da Europa, e envolveram uma variedade de tumores sólidos tratados com ICIs.

Os ICIs mais frequentemente implicados foram nivolumabe e pembrolizumabe, com uso ocasional de terapia combinada ou agentes alternativos.

As características detalhadas dos estudos incluídos são apresentadas na tabela 1.9–26

Entre os 22 pacientes, melanoma e câncer de pulmão de não pequenas células foram as neoplasias malignas subjacentes mais comuns. Nivolumabe e pembrolizumabe foram os ICIs mais frequentemente implicados, seguidos por outros inibidores de PD‐1/PD‐L1 ou CTLA‐4. As extremidades foram as regiões anatômicas mais frequentemente afetadas. O tempo decorrido entre o início da terapia com ICI e o surgimento da FE variou de algumas semanas a muitos meses. As manifestações clínicas tipicamente incluíram endurecimento progressivo da pele, edema dos membros, diminuição da amplitude de movimento e eosinofilia periférica. O diagnóstico foi confirmado na maioria dos casos por histologia abrangendo a fáscia e/ou achados característicos de RM. As características clínicas detalhadas dos pacientes estão resumidas na tabela 2.9–26

Os corticosteroides sistêmicos foram o tratamento primário na maioria dos pacientes. Agentes imunossupressores adicionais, mais comumente metotrexato ou micofenolato de mofetila, e menos frequentemente sirolimus, imunoglobulina intravenosa ou terapias biológicas, foram usados em casos refratários a esteroides ou recidivantes. A descontinuação da terapia com ICIs foi relatada em muitos casos, embora alguns pacientes tenham continuado o tratamento sem interrupção. A maioria dos pacientes obteve melhora clínica parcial ou completa, e nenhuma morte foi diretamente atribuída à FE. As estratégias de tratamento detalhadas e os resultados são apresentados na tabela 3.9–26

A qualidade metodológica dos estudos incluídos foi geralmente alta, com base nos critérios de avaliação crítica do JBI. A maioria dos estudos forneceu descrições claras dos pacientes, confirmação diagnóstica e relato de desfechos.

A avaliação detalhada da qualidade metodológica de cada estudo incluído é apresentada na tabela 4.9–26

Esta revisão é limitada por sua dependência de relatos de casos e pequenas séries de casos, que são suscetíveis a vieses de seleção e publicação e frequentemente carecem de padronização na apresentação dos dados. A heterogeneidade nos critérios diagnósticos, exames de imagem e avaliação histopatológica, bem como nas estratégias de tratamento, restringe ainda mais a comparabilidade entre os casos. Consequentemente, não é possível determinar a incidência nem os fatores de risco definitivos para a FE associada a ICIs a partir dos dados disponíveis.