A mucormicose cutânea (anteriormente zigomicose) é doença fúngica potencialmente fatal que ocorre quando fungos da ordem Mucorales penetram na pele através da barreira cutânea comprometida. As vias de entrada comuns incluem feridas traumáticas, locais cirúrgicos, queimaduras e locais de injeção.1 Alternativamente, a doença pode se manifestar como forma secundária após disseminação hematogênica a partir de infecção primária em outro local, o que tipicamente afeta indivíduos imunocomprometidos.2 A mucormicose cutânea secundária também pode resultar de infecção rinocerebral, que tipicamente apresenta início agudo e está associada a alta mortalidade. A infecção rinocerebral ocorre mais comumente em pacientes com condições subjacentes que favorecem a imunossupressão, das quais o diabetes mellitus é a mais prevalente. É importante notar que observações recentes sugerem que pacientes com covid‐19 e diabetes mellitus podem representar população de alto risco para o desenvolvimento de mucormicose rino‐órbito‐cerebral.3 O presente relato descreve um caso de mucormicose cutânea primária localizada sem histórico significante de trauma em paciente com macroglobulinemia de Waldenström (MW).

Paciente do sexo masculino, de 74 anos, compareceu à clínica de dermatologia com lesão ulcerativa levemente dolorosa e de crescimento gradual na face dorsal da mão direita, há dois meses. O paciente negou qualquer histórico de trauma. Seu histórico médico era relevante para hipertensão e MW. O paciente havia sido tratado com ibrutinibe (420mg/dia) e, posteriormente, com zanubrutinibe (320mg/dia) por aproximadamente um ano. Atualmente, participa de ensaio clínico com Venetoclax (HZQ1070) em outro hospital, com dosagem não especificada. O paciente estava afebril. Os exames laboratoriais revelaram monocitose (16,5%, valor de referência: 3,0%–10,0%) e PCR elevada (125,3mg/L, valor de referência: 0,0–10,0mg/L). Os demais exames de sangue não apresentaram alterações, e a radiografia da mão não mostrou anormalidades. O exame dermatológico revelou úlcera de 6×6cm no dorso da mão direita, próxima ao punho, com escara central, móvel à palpação e bordas elevadas ao redor da úlcera (fig. 1), que exalava leve odor pútrido. O restante do exame físico não apresentou alterações. Foi realizada raspagem do exsudato entre a escara e a borda elevada para coloração com Calcofluor branco (CFW), que revelou numerosas hifas largas, em forma de fita, de largura variável, parcialmente dobradas e com septos esparsos à microscopia (fig. 2A). O exame histopatológico revelou hiperceratose, ulceração e hiperplasia epidérmica papilomatosa, com densa infiltração de linfócitos, histiócitos, neutrófilos e células gigantes multinucleadas na derme, acompanhada de hemorragia e deposição de hemossiderina, além da presença de grande número de hifas irregulares na camada dérmica, demonstrada pela coloração de ácido periódico‐Schiff (PAS; fig. 2B). O exsudato e as amostras de tecido foram inoculados em ágar Sabouraud dextrose e incubados a 25°C. Após cinco dias de incubação, observaram‐se colônias de fungos filamentosos, com abundante micélio aéreo amarelo‐claro cobrindo a superfície inclinada, e o isolado foi identificado como Mucor irregularis (fig. 3 A e B) por sequenciamento de ITS (número de acesso GenBank n° PX566649). O diagnóstico de mucormicose cutânea foi estabelecido. Foi prescrito itraconazol oral ao paciente na dose de 200mg diários. Após três meses de tratamento, a lesão cutânea apresentou melhora significante e o paciente permanece em tratamento contínuo.

Figura 1.

Úlcera anular com borda elevada e escara central no punho direito.

Figura 2.

(A) Esfregaço direto de amostra de exsudato mostrando hifas largas, irregulares e em forma de fita (Calcofluor branco, 400×). (B) Grande número de hifas irregulares (setas) na camada da derme (PAS, 400×).

Figura 3.

(A) Cultura em ágar Sabouraud dextrose por cinco dias a 25°C, apresentando colônias fofas e amarelo‐claras. (B) Microscopia óptica da cultura fúngica mostrando hifas largas e esporângios esféricos (400×).

Espécies patogênicas para humanos dentro da ordem Mucorales incluem 27 espécies em 11 gêneros; esses fungos são onipresentes no ambiente. Entre eles, Rhizopus é o gênero mais comum associado à mucormicose em todo o mundo; Lichtheimia (anteriormente Absidia), Rhizomucor, Mucor, Apophysomyces, Cunninghamella e Saksenaea são outros gêneros clinicamente significantes.4Mucorales irregularis (anteriormente conhecido como Rhizomucor variabilis) é encontrado principalmente no solo e em frutas e vegetais em decomposição. Embora esse patógeno tenha distribuição mundial, é mais comumente relatado na China.5 Esses fungos exibem forte tendência a invadir vasos sanguíneos, resultando em obstrução vascular, infarto e, por fim, necrose tecidual. Essa necrose representa característica diagnóstica crítica da mucormicose.6

A mucormicose cutânea geralmente progride rapidamente em virtude da propensão de Mucorales para angioinvasão, tornando a identificação precoce crucial para o início imediato da terapia antifúngica.7 O diagnóstico definitivo de mucormicose cutânea geralmente depende do exame histopatológico e da cultura fúngica. A característica histopatológica é a presença de hifas largas, em forma de fita, exibindo ramificação em ângulo reto.8 O exame microscópico direto de preparações de hidróxido de potássio (KOH) ou coloração com CFW pode facilitar a detecção precoce, geralmente revelando hifas largas, hialinas e esparsamente septadas. Estas exibem ramificação irregular em ângulo reto e são predominantemente observadas na periferia da lesão.1

A MW é linfoma linfoplasmocítico caracterizado pela presença de proteína IgM monoclonal. As terapias de primeira linha recomendadas incluem quimioimunoterapia ou inibidores covalentes da tirosina quinase de Bruton (BTK). Embora o ibrutinibe e o zanubrutinibe–ambos inibidores covalentes da BTK–demonstrem alta eficácia e perfis de segurança favoráveis, a prevalência de neutropenia e infecções diminui ao longo do tempo com a continuidade do tratamento.9 No entanto, deve‐se atentar para os riscos infecciosos associados a esses agentes. Para melhorar a taxa de cura da mucormicose cutânea, a abordagem multidisciplinar é essencial. O antifúngico de escolha é a formulação de desoxicolato de anfotericina B. Testes de suscetibilidade in vitro revelam atividade variável dos derivados azólicos contra espécies da ordem Mucorales. Entre eles, o posaconazol demonstra a atividade mais forte, seguido pelo isavuconazol; o itraconazol apresenta atividade limitada, enquanto o voriconazol é inativo.1 O itraconazol pode servir como terapia alternativa viável para mucormicose cutânea primária localizada que ocorre em locais diferentes da cabeça e da face.10