Journal Information
Vol. 96. Issue 2.
Pages 196-199 (01 March 2021)
Visits
...
Vol. 96. Issue 2.
Pages 196-199 (01 March 2021)
Caso Clínico
DOI: 10.1016/j.abdp.2020.06.009
Open Access
Mucormicose rinocerebral em alta? O impacto da epidemia mundial de diabetes
Visits
...
Erick Martínez‐Herreraa, Angélica Julián‐Castrejóna, María Guadalupe Frías‐De‐Leóna, Gabriela Moreno‐Coutiñob,
Corresponding author
gmorenocoutino@gmail.com

Autor para correspondência.
a Hospital Regional de Alta Especialidad de Ixtapaluca, Ixtapaluca, México
b Hospital General Dr. Manuel Gea González Calzada de Tlalpan, Tlalpan, Ciudad de México, México
Article information
Abstract
Full Text
Bibliography
Download PDF
Statistics
Figures (4)
Show moreShow less
Tables (1)
Tabela 1. Dados e evolução dos pacientes
Resumo

Apresentamos sete casos de mucormicose rinocerebral associada ao diabetes mellitus, que é doença de proporções epidêmicas que afeta indivíduos em todo o mundo, principalmente nos países em desenvolvimento, e apresenta morbidade e mortalidade significativas. A mucormicose é infecção fúngica oportunista com alta mortalidade e requer abordagem terapêutica invasiva para salvar a vida do paciente, com morbidade e sequelas significativas, por isso é melhor prevenir seu desenvolvimento.

Palavras‐chave:
Diabetes mellitus
Epidemia
Infecções oportunistas
Mucormicose
Full Text
Introdução

O diabetes mellitus (DM) é uma das principais doenças com morbimortalidade em todo o mundo, com mais de 425 milhões de pessoas afetadas, principalmente em países de baixa/média renda. Os fatores de risco incluem estilo de vida sedentário não saudável, dieta rica em açúcar refinado e gordura, e suscetibilidade genética.1 Está associado a várias complicações e comorbidades, como disfunção de neutrófilos e comprometimento da imunidade humoral, o que predispõe a infecções fúngicas.2

A mucormicose rinocerebral é infecção fúngica oportunista de hifas hialinas não septadas que são saprófitas onipresentes, facilmente isolados da vegetação em decomposição e frutas com alto teor de frutose, solo, esterco e orifícios humanos.3

Apesar do tratamento adequado, essa infecção tem alta mortalidade (40% a 63%), e sua prevalência aumentou, provavelmente pelo número crescente de pacientes imunossuprimidos com maiores taxas de sobrevida.4,5 A maioria das infecções é potencialmente fatal, pois o fungo tem uma afinidade especial por paredes vasculares e causam danos irreversíveis por trombose e necrose isquêmica. Nas figuras 1 e 2, apresentamos documentação de amostras retiradas de nossos pacientes para diagnóstico, e podemos ver o fungo invadindo o tecido normal.

Figura 1.

Estruturas fúngicas. Hifas espessas são destacadas na coloração pelo PAS, ao lado de um pequeno vaso (PAS, 40×).

(0.13MB).
Figura 2.

Numerosas hifas espessas (Gomori‐Grocott, 10×).

(0.25MB).

Os fatores predisponentes bem identificados são cetoacidose por DM descompensado, insuficiência renal avançada, abuso de drogas, tratamento imunossupressor ou qualquer outra doença que cause neutropenia ou déficit de neutrófilos polimorfonucleares.4–7

Inicialmente, a maioria dos pacientes queixa‐se de sintomas semelhantes aos da sinusite bacteriana aguda, mas ocorre rápida deterioração com alterações na acuidade visual, edema facial e áreas necróticas que caracterizam a doença, sejam na face ou em localização intraoral. O envolvimento orbital ocorre em 66% a 100% dos casos, e qualquer região contígua também pode ser afetada.5

O diagnóstico oportuno é fundamental para um desfecho positivo; portanto, o tratamento com anfotericina B deve ser iniciado na suspeita clínica. Além disso, o debridamento cirúrgico agressivo é fundamental, pois a remoção das áreas necróticas reduzirá a carga fúngica e também facilitará a ação do antifúngico.3,4 A anfotericina B melhora a taxa de sobrevida em até 55%, somando‐se aos resultados do debridamento cirúrgico. Outra opção é a utilização de posaconazole e aplicação de oxigênio hiperbárico.3,5,7

Relato dos casos

Apresentamos sete casos de pacientes diabéticos que compareceram a um hospital terciário com mucormicose rinocerebral (tabela 1). Os pacientes eram três homens e quatro mulheres, com idades variando de 18 a 64 anos (figs. 3 e 4). Um deles foi encaminhado para outro hospital por falta de espaço; outro não aceitou a cirurgia; e outro veio a óbito antes da cirurgia. Dos quatro pacientes submetidos à cirurgia, dois vieram a óbito no período pós‐cirúrgico e os outros dois receberam alta devido à melhora após várias semanas. Todos receberam anfotericina B como parte do tratamento, inclusive os que não foram submetidos à cirurgia.

Tabela 1.

Dados e evolução dos pacientes

Paciente  Sexo/idade  Área inicialmente afetada  Cirurgia (qx)  Evolução  Resultado  Outras doenças 
M/46  Olho, palato  qx  Complicações cirúrgicas  Alta voluntária   
F/18  Área maxilar  qx    Alta devido à melhora  Obesidade 
F/50  Edema de face à direita  Sem qx  Veio a óbito antes da cirurgia    HAS 
M/45  Olho direito, palato duro  Sem qx  Não aceitou opção de tratamento  Veio a óbito um mês depois   
F/64  Palato duro, olho esquerdo    Encaminhamento, perdida no seguimento     
F/41  Lado esquerdo da face  qx  Complicações e veio a óbito    Infecção nefrótica 
M/51  Olho esquerdo, dor cervical  qx    Alta devido à melhora   
Figura 3.

Quadro clínico de um paciente antes e depois de cirurgia extensa.

(0.17MB).
Figura 4.

Área necrótica e seu rápido progresso.

(0.09MB).

Todos os pacientes adquiriram a infecção fúngica antes da internação, exceto uma paciente, que foi internada no hospital em decorrência de uma infecção nefrótica que necessitou de nefrectomia e, após vários dias, desenvolveu os sintomas de mucormicose.

Dos três pacientes que evoluíram a óbito, dois apresentavam descontrole metabólico e todos apresentaram cetoacidose em algum momento durante a doença.

Discussão

O diagnóstico de mucormicose requer suspeita clínica e deve‐se agir rapidamente, visto que a invasão fúngica dos vasos avança rapidamente. Seu diagnóstico portanto é considerado uma emergência. Idealmente, deve‐se incluir avaliação micológica com exame direto e cultura com crescimento em 24 horas. Além disso, para determinar a extensão do dano, testes de imagem são de grande ajuda, como a tomografia. O debridamento cirúrgico oferece uma chance de cura, além de material para confirmação histopatológica. O principal diagnóstico diferencial é a aspergilose invasiva.

Por outro lado, o DM é uma doença global com aumento de prevalência e incidência na última década. Além de estar relacionado diretamente à morte, também está muito associado a graves morbidades e incapacidades. Por exemplo, na população mexicana, desde o ano 2000, o DM é a principal causa de morte entre as mulheres e a segunda entre os homens, representando 15% das mortes no país. Até 90% dos casos estão relacionados à obesidade, e 72% dos adultos mexicanos são obesos.8 Portanto, simultaneamente, a saúde pública deve abordar essas duas doenças como uma emergência epidemiológica. Esse cenário também pode ser visto em outros países, principalmente latino‐americanos, que têm semelhanças com o nosso país, e também devemos estar atentos a esse risco.

Nossos sete casos estavam relacionados a essa doença metabólica, corroborando o fato de que a mucormicose é uma infecção fúngica oportunista que afeta pacientes gravemente enfermos de qualquer idade e com qualquer tipo de imunossupressão, principalmente aqueles que vivem com DM.

Estes casos são um exemplo do que pode se tornar um diagnóstico cada vez mais frequente em um futuro próximo se essa tendência à obesidade não for revertida ou, pelo menos, desacelerada.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuições dos autores

Erick Martínez‐Herrera: Coleta, análise e interpretação de dados; participação efetiva na orientação da pesquisa.

Angélica Julián‐Castrejón: Participação efetiva na orientação de pesquisa; participação intelectual na conduta propedêutica e/ou terapêutica dos casos estudados.

María Guadalupe Frías‐De‐León: Coleta, análise e interpretação de dados; participação intelectual na conduta propedêutica e/ou terapêutica dos casos estudados.

Gabriela Moreno Coutiño: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.

Referências
[1]
S. Cohen Atsmoni, A. Brener, Y. Roth.
Diabetes in the practice of otolaryngology.
Diabetes Metab Syndr., 13 (2019), pp. 1141-1150
[2]
V. Mohan, K. Khunti, S.P. Chan, F.F. Filho, N.Q. Tran, K. Ramaiya, et al.
Management of type 2 diabetes in developing countries: balancing optimal glycaemic control and outcomes with affordability and accessibility to treatment.
Diabetes Ther., 11 (2020), pp. 15-35
[3]
R. Sahota, R. Gambhir, S. Anand, A. Dixit.
Rhinocerebral mucormycosis: report of a rare case.
Ethiop J Health Sci., 27 (2017), pp. 85-90
[4]
N.G. Ghadi, T. Shokohi, Z. Seifi, S.R. Aghili, E. Roilides, M. Nikkhah, et al.
Identification of Mucorales in patients with proven invasive mucormycosis by polymerase chain reaction in tissue samples.
Mycoses., 61 (2018), pp. 909-915
[5]
T. Sabobeh, K. Mushtaq, A. Elsotouhy, A.A. Ammar, S. Rashid.
Invasive rhinocerebral mucormycosis in a patient with liver cirrhosis leading to a fatal massive stroke.
Med Mycol Case Rep., 22 (2018), pp. 69-73
[6]
M. Keklik, A. Yildirum, F. Öztürk, I. Ileri, G. Akyol, M. Cetin, et al.
Rhinocerebral mucormycosis in a patient with acute promyelocytic leukemia.
Turk J Hematol., 32 (2015), pp. 96-97
[7]
Federación Mexicana de Diabetes. [Internet]. Diabetes en México [Acesso em 27 ago. 2019]. Disponível em: <http://fmdiabetes.org/diabetes‐en‐mexico>.
[8]
S. Carbone, M.G. del Buono, C. Ozemek, C.J. Lavie.
Obesity, risk of diabetes and role of physical activity, exercise training and cardiorespiratory fitness.
Prog Cardiovasc Dis., 62 (2019), pp. 327-333

Como citar este artigo: Martínez‐Herrera E, Julián‐Castrejón A, Frías‐De‐León MG, Moreno‐Coutiño G. Rhinocerebral mucormycosis to the rise? The impact of diabetes world epidemics. An Bras Dermatol. 2021;96:196–9.

Trabalho realizado no Hospital Regional de Alta Especialidad de Ixtapaluca, Ixtapaluca, México.

Copyright © 2021. Sociedade Brasileira de Dermatologia
Idiomas
Anais Brasileiros de Dermatologia

Subscribe to our newsletter

Article options
Tools
en pt
Cookies policy Política de cookies
To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here. Utilizamos cookies próprios e de terceiros para melhorar nossos serviços e mostrar publicidade relacionada às suas preferências, analisando seus hábitos de navegação. Se continuar a navegar, consideramos que aceita o seu uso. Você pode alterar a configuração ou obter mais informações aqui.