Psoríase corresponde à doença inflamatória crônica multifatorial da pele causada por desregulação do sistema imunológico, caracterizada pela ativação de células T e proliferação de queratinócitos, afetando principalmente a pele, as unhas e as articulações, com a presença de placas eritematoescamosas na face, no corpo e nas extremidades.11 Sua prevalência é de 2% a 3% na população mundial e representa 4% de todas as dermatoses em pacientes com menos de 16 anos.12 O tratamento baseia‐se em abordagem sistemática, com o uso de tratamento tópico em casos leves (corticosteroides tópicos, inibidores da calcineurina e derivados da vitamina D) e terapia sistêmica em casos moderados e graves (imunomoduladores sistêmicos, agentes biológicos, fototerapia ou fotoquimioterapia).13 As evidências que apoiam o uso da fototerapia na psoríase provêm principalmente de revisões retrospectivas.14 A American Academy of Dermatology (AAD) recomenda a fototerapia como tratamento de segunda linha para crianças com psoríase que não respondem às terapias tópicas iniciais ou em casos de doença extensa.15,16 A fototerapia com NB‐UVB é a modalidade preferida por sua eficácia comprovada, segurança e facilidade de administração em pacientes pediátricos com psoríase (fig. 1A‐B). Em um dos maiores estudos até o momento, 88 crianças com psoríase foram tratadas com NB‐UVB, com 92% dos pacientes apresentando melhora superior a 75% em sua condição, e remissão completa em 51%.17 Um estudo prospectivo com 20 pacientes pediátricos com psoríase gutata ou em placas recorrente mostrou melhora de no mínimo 60% após 12 semanas de tratamento, com taxas de remissão de 90%.18 Outras modalidades de tratamento incluem BB‐UVB, laser Excimer e PUVA. Em um estudo com 30 pacientes com psoríase (idade média de 11±3,6 anos) tratados com BB‐UVB (número médio de tratamentos: 28,8±13,3), 93,3% dos indivíduos apresentaram melhora superior a 75%. Outro estudo que comparou a segurança e a eficácia do laser Excimer em adultos versus crianças evidenciou eficácia e segurança em ambos os grupos, com 12,5 sessões em crianças em comparação com as 9,7 sessões necessárias em adultos.19 Além disso, uma pequena coorte de sete crianças com psoríase em placas ou gutata foi tratada com terapia PUVA, resultando em mais de 75% de melhora clínica em 83% dos pacientes após média de 28 sessões de tratamento.20 Para avaliar a eficácia em longo prazo, um estudo retrospectivo envolvendo 75 pacientes pediátricos com idades entre 3 e 17 anos avaliou a durabilidade da fototerapia. Após 12 meses, 52% dos 21 pacientes com psoríase permaneceram livres de sintomas clínicos.1 A fototerapia pode ser usada isoladamente ou combinada com outros tratamentos, como emolientes (p. ex., óleo mineral), corticosteroides tópicos, inibidores tópicos da calcineurina, alcatrão de hulha (tratamento de Goeckerman), retinoides, entre outros.13,14 Assim, tanto a NB‐UVB quanto a PUVA podem ser administradas com segurança e eficácia a pacientes pediátricos, utilizando os mesmos protocolos de tratamento aplicados em adultos.21

Figura 1.

(A e B) Paciente do sexo masculino, de 6 anos, diagnosticado com psoríase, apresentando placas intensamente pruriginosas, eritematosas e descamativas na face, couro cabeludo e tronco anterior e posterior. (C) Mesmo paciente após 22 sessões quinzenais de fototerapia com NB‐UVB, mostrando melhora clínica significante com redução acentuada do eritema, descamação e prurido.

Vitiligo é doença autoimune crônica adquirida, caracterizada pela presença de máculas e manchas brancas, secundárias à perda progressiva de melanócitos e à alteração de suas funções.22 Sua prevalência varia de 0,1% a 4% na população mundial, e aproximadamente 50% dos casos se desenvolvem até os 20 anos.23 As terapias tópicas são o tratamento de primeira linha para crianças com vitiligo, mas a fototerapia pode ser considerada caso esses tratamentos falhem ou em casos de doença extensa ou de progressão rápida.24 Diversas modalidades de fototerapia têm sido utilizadas no vitiligo pediátrico, incluindo NB‐UVB, PUVA, UVA1 e UVB combinados e o laser Excimer de 308nm (fig. 2). Historicamente, o PUVA era frequentemente utilizado para tratar o vitiligo; no entanto, foi amplamente substituído pelo NB‐UVB em virtude de seus melhores resultados de repigmentação e dos riscos potenciais associados ao PUVA em crianças, como o aumento do risco de malignidade.25 O primeiro estudo a explorar o uso de NB‐UVB no vitiligo infantil foi conduzido por Njoo et al., que observaram estabilização da doença em cerca de 80% dos pacientes pediátricos com vitiligo generalizado tratados com NB‐UVB duas vezes por semana. Mais da metade dos pacientes apresentou mais de 75% de repigmentação.26 A resposta à terapia correlacionou‐se positivamente com a localização das lesões, com melhora mais acentuada em lesões na face e pescoço e menos acentuada em lesões acrais. Acredita‐se que isso se deva à menor densidade de folículos pilosos em áreas acrais, o que reduz a capacidade da luz UV de estimular os melanócitos foliculares residuais.27 Para pacientes pediátricos com vitiligo resistente ao tratamento, a terapia combinada com agentes imunomoduladores tópicos juntamente com fototerapia pode oferecer melhores resultados do que a fototerapia isoladamente. Um estudo aberto investigou a combinação de NB‐UVB e pomada de tacrolimus a 0,03% em crianças com lesões simétricas de vitiligo. O estudo constatou aumento significante na repigmentação em quatro a seis meses com a terapia combinada em comparação com a fototerapia isolada, e os pacientes necessitaram de menos sessões de fototerapia e doses cumulativas menores para atingir respostas clinicamente visíveis.28 Uma revisão retrospectiva de 71 pacientes com idades entre 5 e 15 anos com vitiligo, dos quais mais da metade apresentava vitiligo generalizado e mais de um terço vitiligo segmentar, constatou que os pacientes com vitiligo generalizado apresentaram melhor resposta ao tratamento do que aqueles com vitiligo segmentar. O estudo relatou as maiores taxas de resposta para a fototerapia com NB‐UVB (74% de taxa de resposta), seguida pela fototerapia direcionada combinando UVA1 e UVB (67% de resposta). A fototerapia com lâmpada de Excimer de 308nm e a PUVA apresentaram taxas de resposta marginalmente menores (54% e 53%, respectivamente). A duração do tratamento variou de 3 a 40 meses, com o número de sessões variando de 20 a 209. Os efeitos colaterais foram geralmente leves e incluíram prurido, descamação, eritema, dor, queimadura solar, bolhas e fototoxicidade.29 Em revisão retrospectiva de prontuários de 324 pacientes pediátricos com vitiligo, 126 pacientes foram tratados com NB‐UVB por um período médio de 18 meses, e 33 pacientes (29%) apresentaram queimadura solar, incluindo dez (7,9%) que usaram unidades domésticas; no entanto, eles conseguiram retomar o tratamento após aconselhamento.30 Os fatores associados à melhora ou resolução do vitiligo incluíram doença não segmentar, menos sinais de doença ativa, envolvimento da face, cabeça, pescoço e extremidades e mais áreas de envolvimento.30 A fototerapia deve ser considerada para vitiligo pediátrico que não responde a agentes tópicos com envolvimento de grande área da superfície corporal ou doença progressiva.31

Figura 2.

(A) Paciente do sexo masculino, de 14 anos, diagnosticado com vitiligo, apresentando mancha acrômica envolvendo a região da glabela e estendendo‐se até a pálpebra superior direita, associada à poliose dos cílios superiores direitos. (B) Mesmo paciente após 12 sessões quinzenais de fototerapia com luz Excimer de 308nm, com boa resposta e sinais de repigmentação.

A DA é doença inflamatória crônica recorrente caracterizada pela presença de placas eczematosas pruriginosas na pele. É mais frequente na infância, afetando 10% a 20% da população pediátrica.32 A terapia tópica com emolientes, corticosteroides e/ou inibidores da calcineurina é o tratamento de primeira linha para crianças com DA. Entretanto, a fototerapia é recomendada como tratamento de segunda linha para pacientes com DA moderada a grave que não respondem adequadamente às terapias tópicas.4,33 A AAD lista tanto a UVA quanto a UVB como tratamentos seguros e eficazes para DA infantil (fig. 3A‐B), seja como monoterapia ou em combinação com emolientes e corticosteroides tópicos.34 A NB‐UVB é a modalidade de luz mais estudada para DA pediátrica, com numerosos estudos que comprovam sua segurança e eficácia. Em um dos maiores estudos retrospectivos, Clayton et al. verificaram que 40% das crianças com DA tratadas com NB‐UVB alcançaram remissão completa ou doença residual mínima, enquanto 23% apresentaram melhora significante. O tempo mediano para remissão foi de aproximadamente três meses.35 Outro estudo relatou que mais da metade de seus pacientes pediátricos permaneceram sem lesões após um ano de seguimento depois de concluir a terapia com NB‐UVB.1 Um estudo de coorte prospectivo com crianças de 3 a 16 anos com DA moderada a grave mostrou redução de 61% no escore médio do SASSAD (Six Area, Six Sign Atopic Dermatitis) em 29 pacientes que receberam fototerapia, em comparação com redução de 6% nos 26 pacientes que adiaram a fototerapia. Além disso, a área de superfície média afetada ao final do tratamento foi de 11% para a coorte de NB‐UVB, em comparação com 36% para a coorte não exposta.36 Um estudo retrospectivo com 62 pacientes, com idades entre 4 e 16 anos, com DA moderada a grave, mostrou que 56,9% dos pacientes obtiveram sucesso no tratamento, conforme indicado pela melhora na Avaliação Global do Investigador e nos escores do Eczema Area and Severity Index (EASI). Os efeitos colaterais comuns incluíram xerose, prurido, eritema e dor. Outros motivos para a descontinuação da terapia com NB‐UVB incluíram dificuldades com o compromisso de tempo (9,3%), hiperatividade (2,3%) e claustrofobia (2,3%).37

Figura 3.

(A e C) Paciente do sexo masculino, de 17 anos, diagnosticado com dermatite atópica, apresentando placas pruriginosas, eritematosas e descamativas no corpo e membros inferiores. (B e D) Mesmo paciente após 18 sessões quinzenais de fototerapia com NB‐UVB, mostrando melhora clínica significante.

A micose fungoide (MF) é o linfoma cutâneo de células T mais comum, mas na população pediátrica é doença rara, com prevalência de 5%, porém com curso indolente e prognóstico geralmente bom.38 A fototerapia em pacientes pediátricos com MF é considerada tratamento de primeira linha, com estudos que comprovam a eficácia tanto do NB‐UVB quanto do PUVA. Não existem diretrizes de tratamento estabelecidas para MF pediátrica, visto que a progressão da doença em crianças é extremamente rara e tipicamente segue um curso indolente. A MF é frequentemente diagnosticada em estágios iniciais (IA, IB, IIA), e a fototerapia, com taxa de resposta superior a 80%, é considerada tratamento eficaz nesses casos. No entanto, como as recidivas são frequentemente observadas após a interrupção da terapia, o regime de manutenção e seguimento em longo prazo são essenciais.39 A fototerapia com NB‐UVB é recomendada como terapia de primeira linha para MF em estágio inicial, particularmente em pacientes mais jovens com a forma hipopigmentada da doença. Em casos refratários, a terapia com PUVA pode ser considerada, mas os potenciais riscos a longo prazo devem ser cuidadosamente ponderados em relação aos seus benefícios no manejo dessa neoplasia cutânea, caso a caso. Embora faltem comparações diretas entre NB‐UVB e PUVA, alguns estudos sugerem que o NB‐UVB pode estar associada a recidivas mais frequentes do que o PUVA.40 Em um estudo de Brazzelli et al., o período médio de remissão para pacientes de 15 a 19 anos foi de 11 meses após o tratamento com NB‐UVB, em comparação com 30 meses após PUVA. Em pacientes com menos de 15 anos, a remissão completa por uma média de 59 meses foi alcançada apenas com NB‐UVB.32 Um estudo prospectivo com 23 pacientes com MF revelou que a MF hipopigmentada foi a apresentação clínica mais comum (52,2%), seguida pela MF clássica (30,4%) e pela MF foliculotrópica (17,4%). Todos os pacientes foram tratados com corticosteroides tópicos e fototerapia. A remissão completa foi alcançada em 59,1% dos casos e a resposta parcial em 40,9%. Dois pacientes permaneceram assintomáticos por cinco anos.41 O tratamento com NB‐UVB demonstrou resultados favoráveis em crianças com a variante hipopigmentada da MF.42

O prurigo actínico (PA) é fotodermatose rara caracterizada pela presença de dermatite papulonodular pruriginosa intensa que afeta áreas expostas ao sol, tipicamente o rosto, pescoço e membros superiores, e surge após a exposição à radiação UV.43 Sua etiologia não é clara, mas 90% dos casos estão associados ao HLA‐DR4.44 Aparece principalmente na infância, e o início geralmente ocorre antes dos 10 anos.45 Corticosteroides tópicos, anti‐histamínicos e corticosteroides sistêmicos podem ser usados para aliviar as manifestações sintomáticas.45 A maioria das fotodermatoses pode ser tratada com fototerapia UV preventiva e/ou PUVA. O objetivo desses tratamentos é aumentar a tolerância do paciente à luz solar e prevenir surtos da doença.46 Embora os mecanismos exatos pelos quais o tratamento com UVB e com PUVA promovem a tolerância permaneçam obscuros, fatores como pigmentação e espessamento da pele podem contribuir significantemente para o efeito protetor.46,47 Um estudo retrospectivo com 21 pacientes com prurigo actínico também encontrou algum sucesso com a fototerapia. Um paciente recebeu terapia BB‐UVB durante a primavera e o início do verão, com oito tratamentos totalizando 750 segundos (aproximadamente 15 MED). Esse paciente relatou resultados positivos na prevenção de novas lesões. A terapia com NB‐UVB foi utilizada em outros dois pacientes: um recebeu 48 tratamentos com dose cumulativa de 42,1J/cm2 e o outro recebeu 11 tratamentos com dose cumulativa de 2,7J/cm2. A terapia PUVA também foi utilizada em um paciente, com ambos os tratamentos demonstrando benefícios. No entanto, os efeitos positivos da fototerapia UV foram temporários e os benefícios protetores diminuíram durante os meses de inverno, a menos que a terapia fosse continuada.48 Em um estudo envolvendo cinco pacientes com prurigo actínico, o tratamento com PUVA foi administrado duas vezes por semana durante 15 semanas. Antes do tratamento, todos os pacientes apresentavam aumento da sensibilidade ao UVA e aumento anormal do eritema induzido por UVB quando tratados com indometacina tópica. Após a terapia com PUVA, todos os pacientes relataram resolução completa dos sintomas de fotossensibilidade, e a pele previamente exposta ao UVA apresentou respostas eritematosas normais.49

A pitiríase liquenoide (PL) é doença inflamatória papuloescamosa, com uma forma aguda (PLEVA – pitiríase liquenoide e varioliforme aguda) que apresenta máculas e pápulas eritematosas que podem apresentar ulceração e cicatrizes varioliformes, e uma forma crônica (PLC), que apresenta pápulas e placas eritematosas com descamação central e recidivas periódicas.50 As evidências para o uso da fototerapia no tratamento da PL provêm de múltiplas séries pequenas de casos.14 O NB‐UVB é a modalidade de tratamento mais estudada para PL pediátrica, tanto em suas formas aguda quanto crônica, com fortes evidências que comprovam sua eficácia (fig. 4). Uma revisão de cinco pacientes (dois com PLEVA e três com PLC) tratados com NB‐UVB mostrou remissão completa em todos os cinco pacientes após média de 21 sessões (variação de 13 a 40 sessões), correspondendo à duração média de terapia de quatro meses (variação de 2 a 8 meses). Cada paciente manteve a remissão nas consultas de seguimento aos 3 e 6 meses.51 Uma revisão sistemática de nove estudos envolvendo 29 crianças tratadas com NB‐UVB constatou que 74% dos pacientes obtiveram remissão completa, 13% apresentaram remissão parcial e 13% não mostraram melhora. Em média, os pacientes necessitaram de 19 sessões para obter uma resposta.6 É importante considerar que a fototerapia não modifica o curso da doença nem sua tendência à recidiva, e não há consenso estabelecido sobre sua posição na escada terapêutica da PL. No entanto, o uso de NB‐UVB é eficaz e bem tolerado, podendo ser considerado tratamento de primeira linha para os tipos difusos ou recorrentes de PL.50,52

Figura 4.

(A) Paciente do sexo masculino, de 16 anos, diagnosticado com pitiríase liquenoide crônica, apresentando placas liquenificadas e descamativas na região lombar. (B) Mesmo paciente após 24 sessões quinzenais de fototerapia com NB‐UVB, mostrando melhora clínica significante.

A alopecia areata (AA) é doença autoimune caracterizada por perda de cabelo não cicatricial, geralmente em placas, que pode afetar qualquer parte do corpo.53 Sua prevalência é de aproximadamente 2%, e na infância, a prevalência é de 0,11%, com pico entre 6 e 9 anos.54 A primeira linha de tratamento corresponde aos corticoides tópicos, seguida pela imunoterapia de contato.55 Em revisão retrospectiva, Ersoy‐Evans et al. relataram o caso de 10 crianças, com idades entre 14 e 16 anos, com diferentes graus de AA tratadas com PUVA. Desses pacientes, apenas dois (30%) apresentaram crescimento capilar completo.20 Da mesma maneira, outro estudo que avaliou o uso de NB‐UVB para o tratamento de seis crianças com AA encontrou baixas taxas de resposta, com 83% dos pacientes relatando nenhuma melhora.56 Com base nesses achados e na falta de evidências robustas que sustentem sua eficácia, a fototerapia não é atualmente recomendada como tratamento padrão para AA na população pediátrica. Em contrapartida, alguns estudos demonstraram que o laser Excimer de 308nm é opção de tratamento eficaz para AA pediátrica. Em um estudo envolvendo nove crianças com AA, aquelas tratadas com laser Excimer duas vezes por semana durante 12 semanas relataram crescimento capilar em 41,5% das áreas tratadas do couro cabeludo, enquanto nenhum crescimento foi observado nas áreas de controle não tratadas.57 Além disso, um relato de caso recente observou crescimento capilar significante em um paciente de 5 anos com AA extensa e refratária, tratado com quelina e laser Excimer.58

Morfeia corresponde à doença autoimune e inflamatória rara que afeta a pele e o tecido subcutâneo. Apresenta amplo espectro de manifestações clínicas, mas geralmente é caracterizada pela presença de placas eritematosas que progridem com inflamação e, posteriormente, esclerose e despigmentação da área afetada.59 É mais prevalente em caucasianos e a idade média varia entre 7 e 11 anos.60 Na maioria dos pacientes, o tratamento tópico pode ser suficiente, mas em casos de doença superficial mais disseminada, a fototerapia (UVA1, UVA, PUVA ou UVB) e o tratamento sistêmico com MTX ou MMF são indicados.60,61 A recomendação atual dos especialistas é o uso de UVA1 ou NB‐UVB, preferencialmente para crianças maiores de 12 anos com morfeia superficial e não progressiva que não envolva articulações ou ocorra em “áreas não cosmeticamente sensíveis”,62 e a dose sugerida de UVA1 é de 60J/cm2 até uma dose cumulativa de 1460J/cm2.60 A maior parte dos dados disponíveis que apoiam essa abordagem provém de estudos conduzidos em adultos.63 Em um estudo prospectivo envolvendo 13 pacientes, incluindo aqueles na faixa etária pediátrica, foram avaliados tratamentos com PUVA sistêmico, PUVA tópico e NB‐UVB, e todos os pacientes responderam efetivamente ao tratamento, independentemente da modalidade escolhida, com melhora evidente tanto clinicamente quanto por meio de exame ultrassonográfico.64

A mastocitose corresponde à doença rara caracterizada pela presença de acúmulo e proliferação anormais de mastócitos em diferentes tecidos; a forma mais comum é a cutânea, denominada “mastocitose cutânea” (MC). É causada por mutações no gene KIT.65 Em pacientes pediátricos, a forma de apresentação mais frequente é a mastocitose limitada à pele (MC), considerada doença clonal mieloproliferativa com curso benigno, prognóstico favorável e tendência à resolução espontânea antes da puberdade.66 Em um estudo retrospectivo com 20 pacientes com MC, 10 pacientes foram tratados com NB‐UVB e 10 com PUVA; ambos os grupos apresentaram redução estatisticamente significante do prurido, juntamente com diminuição dos níveis séricos de triptase.65 A luz UVB demonstrou ter efeito inibitório sobre a degranulação dos mastócitos, provavelmente por causar danos não citotóxicos ao metabolismo dos fosfolipídios da membrana.67 Atualmente, não existem diretrizes de tratamento padronizadas para a mastocitose sistêmica (MS) em crianças. O principal objetivo do tratamento é limitar a liberação de mediadores dos mastócitos, evitando potenciais fatores desencadeantes. A base da terapia sistêmica consiste em anti‐histamínicos H1 e H2 de segunda geração, que ajudam a reduzir a vermelhidão, o prurido e a controlar a formação de pápulas,68 e a fototerapia (NB‐UVB) pode ser considerada terapia de segunda linha para casos refratários.69

A fototerapia, especificamente a NB‐UVB, também tem sido explorada como opção terapêutica para a histiocitose de células de Langerhans (HCL) com manifestações cutâneas. No entanto, apenas casos isolados são relatados na literatura. Ness MJ et al. relataram o uso de NB‐UVB em um paciente pediátrico com lesões cutâneas de HCL, mostrando resposta favorável com efeitos adversos mínimos.70 Outro relato documentou o tratamento bem‐sucedido de uma menina de 10 meses com HCL cutânea usando NB‐UVB. Inicialmente, a paciente apresentava placa eritematosa no tórax, com o diagnóstico confirmado após biopsia. Como a lesão não respondeu às injeções de triancinolona, optou‐se pela NB‐UVB, com resolução completa após 12 sessões, sem efeitos adversos. Esses casos corroboram a eficácia e a segurança da NB‐UVB para o tratamento de lesões de HCL cutânea em crianças, evitando o uso de tratamentos sistêmicos com potenciais efeitos colaterais.71

A doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH) cutânea é complicação comum em pacientes submetidos a transplante alogênico de medula óssea e pode afetar múltiplos órgãos – a pele é o mais frequentemente envolvido.72 Tipicamente, a DECH aguda se apresenta como erupção cutânea, com prurido eritematoso, papuloso ou macular.73 Existem múltiplas opções de tratamento, como terapia tópica com corticoides ou inibidores da calcineurina, terapia sistêmica e terapias físicas (fototerapia ou fotoférese extracorpórea).74 Em um estudo com 10 pacientes pediátricos com resposta refratária ao tratamento imunossupressor de primeira linha, aqueles tratados com NB‐UVB alcançaram remissão completa em 80% dos pacientes.75 Em uma revisão sistemática recente, os autores avaliaram um total de 28 estudos e 1.304 pacientes. Os pacientes tratados com PUVA apresentaram taxa de resposta de 89,9%, com média de 33,2 tratamentos; os pacientes tratados com NB‐UVB apresentaram resposta de 94%, com média de 26 tratamentos; e os pacientes tratados com UVA1 apresentaram resposta de 89,3%, com média de 26,2 tratamentos, porém com maior incidência de eventos adversos relatados.72 PUVA e UVA1 parecem ser mais eficazes para o tratamento de manifestações cutâneas escleróticas.74

O prurigo nodular corresponde à doença crônica da pele caracterizada pela presença de múltiplos nódulos pruriginosos na pele. Para essa doença, foi encontrado apenas um caso de um paciente tratado com 25 sessões de fototerapia NB‐UVB, atingindo dose cumulativa total de 18,0J/cm2. Após o tratamento, observou‐se melhora significante, com a pele praticamente livre de lesões, de acordo com a escala PGAS. No entanto, o paciente perdeu o seguimento após 12 meses.1

A fototerapia também tem sido usada para tratar outras condições em pacientes pediátricos, como urticária pigmentosa, hidroa vacciniforme e dermatoses pruriginosas.4 Além disso, a fototerapia pode ser usada como fotoprofilaxia para erupções cutâneas fotossensíveis, como protoporfiria eritropoiética e erupção polimórfica à luz.76

Os principais efeitos adversos agudos da fototerapia, dependendo da modalidade, incluem eritema, prurido, xerose e bronzeamento, e os de longo prazo incluem o risco de fotocarcinogênese e envelhecimento precoce da pele.

Para a fototerapia UVB e UVA, os efeitos colaterais de curto prazo incluem eritema (que aparece nas primeiras 24 horas), bolhas, xerose, prurido, erupções fotossensíveis e infecções recorrentes pelo vírus herpes simplex. Também deve ser considerado o risco de reações fototóxicas, como as causadas por tetraciclinas, fluoroquinolonas, voriconazol, azatioprina, amiodarona e outros. Ansiedade também pode surgir em alguns pacientes e deve ser discutida antes do tratamento. Entretanto, esses efeitos colaterais podem ser controlados com a educação do paciente e a seleção correta da modalidade, dosagem e ajuste da dose, proteção das áreas não afetadas, monitoramento das doses cumulativas de UV e exame completo da pele.7 Não há evidências mensuráveis de aumento da fotocarcinogênese em pacientes tratados com NB‐UVB e UVA1.2,79,80

Na prática clínica, a decisão de iniciar a fototerapia deve ser precedida por avaliação cuidadosa das contraindicações e das condições de precaução. Estas incluem contraindicações absolutas (p. ex., síndromes de fotossensibilidade, histórico de melanoma), contraindicações relativas (p. ex., gravidez, imunossupressão, idade pediátrica) e precauções específicas (p. ex, uso de medicamentos fotossensibilizantes, exposição prévia à radiação, proteção ocular) que variam ligeiramente dependendo da modalidade utilizada (NB‐UVB vs. PUVA). Um resumo detalhado dessas condições é fornecido na tabela 2. Essa estratificação é essencial para otimizar a segurança e minimizar o risco, particularmente em populações vulneráveis.13,14,81

Alguns estudos relataram doses cumulativas seguras de até 1.985mJ/cm2 em populações de pele escura sem observar malignidade cutânea durante o seguimento de longo prazo. As diretrizes da AAD recomendam doses máximas por sessão que variam de acordo com o fototipo, chegando a até 5.000mJ/cm2 para fototipos V–VI.82 No entanto, elas não estabelecem um limite absoluto para a dose cumulativa ou o número de sessões. Na prática clínica, entre 50 e 200 sessões são normalmente realizadas, e há relatos de pacientes tratados com mais de 500 sessões sem aumento significante no risco de câncer de pele.34,83 Por outro lado, sabe‐se que o risco de melanoma aumenta significantemente após mais de 200 sessões de PUVA, particularmente após 15 anos de seguimento.82 Em relação à dose cumulativa, estudos em populações de pele escura relataram até 2.085J/cm2 de UVA sem observar malignidade. No entanto, em populações de pele clara, recomenda‐se limitar a exposição cumulativa e o número total de sessões, idealmente não excedendo 150–200 sessões ao longo da vida.84 Para UVA1, os protocolos variam, mas geralmente são necessárias pelo menos oito sessões com doses médias a altas (até 40J/cm2 por sessão) para resposta clínica. Nenhum limite absoluto para dose cumulativa ou número máximo de sessões foi estabelecido na literatura revisada.85

Para PUVA, os psoralenos orais podem causar náuseas e vômitos.86 Os efeitos colaterais de curto prazo do PUVA incluem eritema (que aparece em 48 a 72 horas), edema e formação de bolhas. Além disso, a terapia PUVA pode induzir catarata e, como o cristalino é mais permeável em idade mais jovem, o PUVA oral é relativamente contraindicado em crianças menores de 12 anos.87 Os efeitos em longo prazo da PUVA incluem fotoenvelhecimento, alterações pigmentares, rugas, xerose, danos actínicos e lentiginose por PUVA (sardas).14,81 Evidências demonstraram que a PUVA está associada a risco significantemente aumentado de desenvolvimento de carcinoma espinocelular (CEC) e ceratoses actínicas (CA), principalmente, mas também, em menor incidência, melanoma e carcinoma basocelular (CBC).8,80

As contraindicações absolutas para a fototerapia incluem distúrbios fotossensíveis e predisponentes ao câncer de pele, como xeroderma pigmentoso, lúpus eritematoso sistêmico e síndrome de Gorlin.13 Histórico familiar de câncer de pele também deve ser considerado, embora não seja necessariamente uma contraindicação.14

Um estudo retrospectivo monocêntrico com 90 crianças menores de 16 anos que receberam um total de 790 sessões de fototerapia (média de três sessões por semana) constatou que a fototerapia foi geralmente bem tolerada. Dentre esses pacientes, 52% foram tratados para psoríase, com outras indicações incluindo vitiligo (19%), DA (11%), prurido/prurigo (9%) e AA (9%). Eritema leve ocorreu em 15% dos pacientes, e 32% interromperam o tratamento, principalmente por dificuldade em conciliar os horários de tratamento com o trabalho dos pais ou o horário escolar das crianças.3 Uma revisão retrospectiva de 100 indivíduos menores de 18 anos que receberam fototerapia com NB‐UVB, BB‐UVB ou PUVA também constatou que os tratamentos foram bem tolerados. Eritema de grau 2 ou superior ocorreu em 46% das crianças, mas reações mais graves (graus 3 e 4) foram infrequentes, e apenas três delas interromperam o tratamento em decorrência de queimaduras.10

O principal risco em longo prazo da fototerapia em crianças é o potencial desenvolvimento de malignidade cutânea em virtude da exposição repetida à radiação UV. No entanto, esse risco potencial deve ser ponderado em relação aos benefícios do tratamento. Um estudo de coorte retrospectivo envolvendo 3.506 pacientes, de 16 a 100 anos, com idade mediana de 50 anos no seguimento, tratados com BB‐UVB, NB‐UVB e/ou UVA combinado, com seguimento médio de 7,3 anos, avaliou a incidência de câncer de pele. A maioria dos pacientes apresentava psoríase (60,9%) ou eczema (26,4%), e a mediana do número de tratamentos foi de 43 (variando de 1 a 3.598). No geral, foram relatados 170 casos de câncer de pele, incluindo 17 melanomas, 33 CEC e 120 CBC. Não houve diferença significante na incidência desses cânceres de pele em comparação com a população em geral, e nenhuma correlação cumulativa dose‐resposta entre a exposição à UVB e o câncer de pele foi observada.88 Entretanto, esse risco potencial justifica consideração especial em crianças em virtude de sua maior expectativa de vida e da possibilidade de aumento dos riscos carcinogênicos que podem se manifestar mais tarde na vida.4

A fototerapia continua sendo uma das modalidades de tratamento mais seguras e com maior respaldo científico em dermatologia para o manejo de uma variedade de doenças de pele. Suas indicações mais comuns incluem psoríase, vitiligo e DA, entre outras. No entanto, o surgimento de novas terapias, como os medicamentos biológicos, levantou questões sobre a continuidade do papel da fototerapia no tratamento dessas condições. Por exemplo, no vitiligo, a combinação de inibidores tópicos de JAK, como o ruxolitinibe, com fototerapia NB‐UVB pode exercer efeito sinérgico na repigmentação. Contudo, evidências robustas estão atualmente limitadas a populações adultas, e mais dados são necessários em pacientes pediátricos.89

Um estudo comparativo que avaliou a resposta clínica de pacientes com psoríase tratados com PUVA oral versus tratamentos biológicos mostrou que o PUVA oral foi comparável ao tratamento com infliximabe e superior ao etanercepte, efalizumabe, adalimumabe e ustequinumabe.90 Um estudo recente relatado por pacientes com psoríase tratados com NB‐UVB versus adalimumabe versus placebo mostrou que ambas as terapias melhoram a qualidade de vida relacionada à pele e a qualidade de vida geral relacionada à saúde após 12 semanas de tratamento.91

O custo do tratamento também é fator importante a ser considerado; uma análise realizada em 2010 estimou que os agentes biológicos, como o adalimumabe, custam pelo menos o dobro da combinação de NB‐UVB e PUVA.7,92 Apesar dos avanços significantes no tratamento de doenças dermatológicas, a fototerapia continua sendo o tratamento de escolha para pacientes com condições subjacentes que contraindicam o uso de terapias sistêmicas, histórico de toxicidade, interações medicamentosas, refratariedade a tratamentos sistêmicos ou considerações econômicas.93