A patogênese da psoríase está estreitamente ligada à desregulação das vias imunológicas inatas e adaptativas.1 Mecanismos epigenéticos podem explicar ainda mais as diferenças na prevalência de psoríase entre populações, uma vez que alterações na expressão gênica induzidas pelo ambiente podem modular as respostas imunes sem alterar a base genética.33–35 Um dos genes de interesse mais significantes é o alelo HLA‐Cw6, que apresenta forte associação com a psoríase.4,7,9,30–39 O HLA‐Cw6 é mais comum em pacientes caucasianos do que em pacientes asiáticos; a presença desse alelo confere risco relativo de 13 para o desenvolvimento de psoríase na população caucasiana, em comparação com 25 nas populações japonesas.37 É importante ressaltar que a predisposição genética parece ser determinante mais forte do que a localização geográfica dos grupos indígenas. Apesar da grande distância geográfica, os indígenas norte‐americanos, os aborígenes australianos e o povo Ami de Taiwan – três grupos indígenas descendentes de um mesmo ancestral – apresentam prevalência insignificante da doença em comparação com as populações não indígenas que vivem nas mesmas áreas.3,32

A epigenética fornece um elo mecanístico entre a suscetibilidade genética e as exposições ambientais na psoríase. Por meio de processos como metilação do DNA, modificação de histonas e regulação de microRNAs, estímulos externos podem induzir alterações persistentes na expressão gênica que influenciam vias inflamatórias fundamentais, incluindo o eixo IL‐23/Th17 e a proliferação de queratinócitos.33,34 Portanto, em populações geneticamente predispostas, gatilhos ambientais podem promover modificações pró‐inflamatórias que revelam a manifestação da doença; inversamente, isso significa que, em populações sem alelos de risco, as exposições ambientais isoladas podem ser insuficientes para induzir as alterações necessárias para desencadear a doença.33–35 Isso pode ajudar a explicar a prevalência persistentemente baixa de psoríase observada em certos grupos indígenas, apesar da crescente exposição a fatores de risco ambientais semelhantes aos enfrentados atualmente pelas populações não indígenas.

Estudos demonstraram correlação positiva entre a incidência de psoríase e atividade elevada do sistema imune inato, a qual, segundo hipóteses, teria evoluído a partir da exposição ancestral a doenças infecciosas.9,14,32 Acredita‐se que a maioria dos grupos indígenas com prevalências insignificantes de psoríase tenha vivenciado exposição tardia a infecções estreptocócicas e outras infecções sistêmicas, em comparação com as populações europeias. Evidências sugerem que a psoríase era praticamente inexistente na Austrália até a colonização europeia nos últimos 200 anos e, de modo semelhante, no Chile até as conquistas espanholas nos séculos XVI e XVII – eventos que introduziram novos patógenos nessas comunidades.9,14,32 Tendências semelhantes são relatadas entre os indígenas norte‐americanos e o povo Ami de Taiwan, cujas comunidades também foram impactadas por ondas de colonização entre os séculos XIV e XVI.3,11

Um estudo de 1989 que investigou associações entre o antígeno leucocitário humano (HLA, do inglês human leukocyte antigen) e doenças constatou que o complexo principal de histocompatibilidade nos loci HLA‐A e HLA‐B era quase idêntico entre os indígenas australianos, o que é consistente com uma história evolutiva de menor exposição a patógenos e taxas correspondentemente mais baixas de psoríase.32,36 Essa variabilidade reduzida provavelmente limita a diversidade da apresentação de antígenos, influenciando a maneira como o sistema imunológico responde a gatilhos ambientais associados à psoríase.32

A exposição à luz solar e à radiação UV desempenha papel importante tanto na modulação da doença quanto nas abordagens terapêuticas para a psoríase. Uma revisão sistemática de 85 artigos demonstrou que a prevalência de psoríase estava correlacionada com o aumento da distância em relação à linha do Equador, corroborando a correlação entre a exposição à radiação UV e a melhora clínica.21 Esse padrão reflete‐se na presente revisão, na qual a maioria das comunidades indígenas que vivem mais próximas do Equador – como os Ami de Taiwan, os indígenas australianos, os samoanos americanos e grupos da África Subsaariana – não relatou casos de psoríase.7–9,14,31,32,40 Em contrapartida, populações indígenas do Ártico apresentaram taxas de prevalência mais elevadas: 5,7% entre os Inuit da Groenlândia e 1,4% entre o povo Sami da Noruega.7,10 Do mesmo modo, um estudo realizado na localidade rural de Kasach’ye, no Ártico, demonstrou prevalência atípica de 11,8%.31

Fatores geográficos, como altitude, disponibilidade sazonal de luz solar e refletividade na superfície da neve e água, contribuem para determinar a distribuição da psoríase. Acredita‐se que a presença generalizada e persistente de cobertura de neve nas regiões circumpolares aumente a refletividade UV e confira efeito protetor contra a psoríase.31,39 Propõe‐se também que a adaptação biológica de longo prazo a grandes altitudes e ao frio extremo possa contribuir para a ausência de psoríase entre os indígenas peruanos da região dos Andes.13 Um levantamento com 555 indígenas no Brasil, que não encontrou casos de psoríase, também atribuiu esses resultados ao clima quente e úmido da região, à alta exposição aos raios UV e à exposição mínima a gatilhos ambientais externos e urbanos.12

Fatores relacionados ao estilo de vida – como dieta, tabagismo, consumo de álcool, obesidade, atividade física e estresse – contribuem para a psoríase ao intensificar respostas inflamatórias crônicas.1,29 Relatou‐se a ausência de casos de psoríase entre populações indígenas da região de Auaris, no Brasil, provavelmente pela exposição abundante à luz solar natural e ausência de fatores associados ao estilo de vida urbano.12 Na população de etnia Inuit de Nuuk, pacientes com psoríase apresentaram maior associação com comorbidades como síndrome metabólica e doenças cardiovasculares.29

Valores culturais, terapias tradicionais e o fenótipo cutâneo desempenham papel importante para garantir o diagnóstico e o tratamento precisos da psoríase em populações indígenas. Mulheres de ascendência africana tendem a apresentar formas mais graves de psoríase no couro cabeludo decorrente das características do cabelo afro, das práticas de cuidado capilar (uso de relaxantes químicos, tranças e apliques) e dos intervalos mais longos entre as lavagens; todos esses fatores podem dificultar a adesão aos regimes de tratamento tópico.38 Em Tigray, na Etiópia, uma série de casos relatou o uso frequente de terapias tradicionais locais, incluindo a hijama (ventosaterapia úmida) e o uso de plantas tradicionais como a Kigelia africana.9 Tais tratamentos apresentam resultados dermatológicos inconclusivos e, em alguns casos, foram associados a exacerbações da doença ou à hiperpigmentação pós‐inflamatória. O acesso a terapias convencionais é limitado, restringindo‐se, para a maioria dos pacientes, ao uso de corticosteroides tópicos, ácido salicílico ou metotrexato.15 Práticas tradicionais asiáticas – como ventosaterapia, “coining” (raspagem da pele com moeda), moxabustão e remédios à base de ervas – também podem exacerbar a atividade da doença cutânea.38

Um dos fatores mais importantes que dificultam a estimativa precisa da prevalência é a acurácia diagnóstica, particularmente em skinof color. Em populações indígenas com fototipos de pele mais escuros, a psoríase pode apresentar características atípicas, levando ao subdiagnóstico ou a diagnósticos equivocados. O eritema em pele de fototipo VI de Fitzpatrick pode apresentar‐se com tonalidade marrom ou violácea, dificultando a avaliação e contribuindo para a subestimação dos escores do Psoriasis Area and Severity Index (PASI).32,38 A hiperpigmentação e a hipopigmentação pós‐inflamatórias também são mais acentuadas nessas populações, complicando ainda mais a avaliação clínica. Entre as populações Inuit, a psoríase frequentemente se manifesta como placas finas que lembram o eczema numular, o que pode retardar o diagnóstico e resultar em um estágio mais avançado da doença no momento da apresentação clínica.10,15 O reconhecimento tardio não apenas afeta os resultados do tratamento, mas também aumenta o risco de progressão para a forma grave da doença, para a qual terapias sistêmicas podem estar indisponíveis ou ser de difícil acesso em comunidades remotas.

Uma limitação importante desta revisão é que grande parte dos dados disponíveis consiste em relatos anedóticos ou resultados de pequenos estudos de campo com amostras populacionais reduzidas. A escassez de dados epidemiológicos em larga escala sobre populações indígenas é influenciada por questões subjacentes, como o acesso reduzido a serviços dermatológicos, a sub‐representação em ensaios clínicos e os desafios relacionados à acurácia diagnóstica.

Em muitos contextos de escassez de recursos, capacitar comunidades remotas e indígenas para acessar serviços dermatológicos convencionais pode ser um desafio. Em regiões rurais da África, o diagnóstico e o manejo de doenças de pele, incluindo a psoríase, são frequentemente realizados por agentes comunitários de saúde ou profissionais não médicos.41 Isso leva a diagnósticos incorretos de psoríase (mais comumente confundida com tinea corporis) e ao atraso no tratamento adequado, resultando, consequentemente, na progressão da doença e em maior morbidade.32 Barreiras de acesso também existem em nações de alta renda. Na Austrália, apenas 4% dos dermatologistas atuam em áreas rurais e remotas, e apenas 2% em áreas regionais, apesar de essas regiões abrigarem uma grande parcela das comunidades indígenas.42 Traumas históricos e intergeracionais agravam ainda mais esses desafios. Entre os aborígenes australianos, atitudes culturais em relação a doenças de pele, combinadas com a localização rural e o legado persistente da colonização, têm sido apontadas como barreiras para a adesão aos serviços dermatológicos convencionais.8

Lacunas na pesquisa também contribuem para a sub‐representação. Ensaios clínicos e estudos observacionais frequentemente deixam de relatar detalhadamente a origem racial ou étnica dos participantes, o que limita a capacidade de avaliar com precisão a carga da doença em comunidades indígenas.

Embora fatores biológicos, ambientais e culturais provavelmente contribuam para a menor prevalência de psoríase em comunidades indígenas, a escassez de dados epidemiológicos padronizados e de alta qualidade continua sendo um obstáculo importante para a compreensão da verdadeira carga global da doença. Portanto, o aprimoramento das práticas de obtenção e relato de dados é fundamental para enfrentar as desigualdades e embasar políticas de saúde pública.