A micose fungoide (MF) é o tipo mais comum de linfoma cutâneo primário de células T (LCCT), representando 4% de todos os casos de linfoma não Hodgkin. Sua causa é incerta, mas várias hipóteses foram propostas, incluindo anormalidades genéticas, exposição ambiental e ocupacional a certos produtos químicos, possível etiologia infecciosa e diferentes citocinas reguladas positivamente.1

A apresentação clínica da MF é variável, dependendo do estágio da doença, seja em manchas, placas ou tumores. É fácil confundir a MF com distúrbios cutâneos comuns, como dermatite, psoríase, parapsoríase ou erupções medicamentosas. As principais características histopatológicas incluem infiltrado linfocítico, epidermotropismo com ausência de espongiose e atipia linfoide.2 Embora o diagnóstico definitivo da micose fungoide dependa da histopatologia, a dermatoscopia pode servir como ferramenta valiosa, não apenas auxiliando na detecção precoce, mas também ajudando a distinguir os padrões dermatoscópicos em diferentes estágios da doença e vários subtipos clínicos de MF.3

As proteínas Janus quinase (JAK) são uma família de tirosina quinases intracelulares não receptoras que inclui JAK1, JAK2, JAK3 e Tyk2. Elas estão envolvidas na transmissão de sinais variáveis de citocinas através da via JAK‐STAT (transdutores de sinal e ativadores de transcrição).4

A ativação e a sinalização de JAK demonstraram ter papel fundamental na patogênese de várias neoplasias e distúrbios inflamatórios. Os inibidores de JAK demonstraram eficácia quando usados no tratamento de algumas doenças dermatológicas, incluindo psoríase e dermatite atópica.5 O presente trabalho é um ensaio para confirmar seu papel na patogênese dessa doença.

O presente estudo caso‐controle (aprovação n° 33254/07/19) incluiu 53 pacientes com MF após consentimento por escrito, diagnosticados clínica e histopatologicamente como MF, coletados no ambulatório local dos departamentos de Dermatologia e Venereologia e Oncologia Clínica dos hospitais universitários de Tanta, além de 53 indivíduos saudáveis, voluntários, que serviram como controles, pareados por idade e sexo com os pacientes com MF. Os pacientes com MF incluídos eram casos recém‐diagnosticados ou previamente diagnosticados que não haviam recebido nenhum tratamento por pelo menos três meses antes do estudo. Gestantes ou lactantes, pacientes com doenças dermatológicas ou sistêmicas associadas foram excluídos.

Todos os pacientes foram submetidos a anamnese completa, exame físico geral para detectar quaisquer comorbidades sistêmicas associadas, exames laboratoriais de rotina e histórico da MF, incluindo início, evolução e duração das lesões cutâneas, localização das lesões e prurido ou dor associados.

A avaliação clínica e histopatológica dos pacientes com MF estudados foi discutida na Parte 1 do estudo, que avaliou a expressão imuno‐histoquímica de JAK1 e JAK3.

O presente estudo incluiu 53 pacientes com MF, com idades entre 5 e 70 anos (18 pacientes do sexo masculino [34%] e 35 do sexo feminino [66%]). A duração das lesões variou de 0,08 a 25 anos, com média de 4,82±5,23 anos. Os pacientes com MF incluíam 22 pacientes (41,6%) com MF clássica: dez pacientes com estágio de manchas (18,9%), nove com estágio em placas (17%) e três com estágio tumoral (5,7%). Os 31 pacientes restantes (58,5%) eram: 16 pacientes com MF hipopigmentada (30,2%), sete com MF hiperpigmentada (13,2%), cinco com MF poiquilodérmica (9,4%) e três com MF eritrodérmica (5,7%). Quarenta e seis pacientes com MF estavam em estágio inicial (86,8%) e sete pacientes em estágio avançado (13,2%). Os dados demográficos, clínicos e histopatológicos, bem como a relação entre o tipo clínico de MF e os dados histopatológicos e estadiamento dos pacientes, são detalhados nas tabelas suplementares 1, 2 e 3.

Resultados da RT‐PCR de JAK1 e JAK3

A expressão dos genes JAK1 e JAK3 apresentou regulação positiva gradual na pele lesional de MF em comparação com a pele normal do grupo controle, como descrito a seguir: houve aumento estatisticamente significante na expressão de JAK1 em pacientes com MF em comparação com controles saudáveis com p‐valor <0,001, e houve aumento estatisticamente significante na expressão de JAK3 em pacientes com MF em comparação com controles saudáveis com p‐valor <0,001 (figs. 1 e 2).

Figura 1.

Comparação entre pacientes com micose fungoide e controles de acordo com a variação da expressão de JAK1.

Figura 2.

Comparação entre pacientes com micose fungoide e controles de acordo com a variação da expressão de JAK3.

MF é o tipo mais comum de linfoma cutâneo primário de células T, representando 4% de todos os casos de linfoma não Hodgkin. A MF é doença indolente que pode progredir do estágio de manchas para o estágio de placas e, por fim, para o estágio tumoral durante um longo período. O risco de envolvimento de linfonodos e vísceras pode aumentar com a progressão das lesões.1,7

As proteínas JAK são um grupo familiar de tirosina quinases intracelulares não receptoras que inclui JAK1, JAK2, JAK3 e Tyk2. JAK1, JAK2 e Tyk2 são expressos ubiquamente em mamíferos, enquanto JAK3 é expresso principalmente em células hematopoiéticas. Elas estão envolvidas na transmissão de sinais variáveis de citocinas através da via JAK‐STAT.4 Mutações com ganho de função das proteínas JAK podem ser responsáveis por várias doenças mieloproliferativas e malignidades.8 Inibidores de JAK demonstraram eficácia no tratamento de algumas doenças dermatológicas, incluindo psoríase e dermatite atópica.5 O presente estudo investigou o papel de JAK1 e JAK3 na patogênese de diferentes estágios, prognóstico e gravidade da MF.

O presente estudo incluiu 53 pacientes com diferentes subtipos clínicos e estágios de MF, além de 53 controles saudáveis. Os pacientes com MF foram diagnosticados clinicamente e confirmados por histopatologia e diferenciação de clusters.

Neste estudo, a expressão gênica de JAK1 e JAK3 na MF foi investigada por RT‐PCR e correlacionada com parâmetros clínicos e histopatológicos da MF. O presente estudo confirmou que os níveis de alteração da expressão gênica de JAK1 e JAK3, utilizando RT‐PCR, mostraram regulação positiva gradual com aumento estatisticamente significante da alteração da expressão gênica de JAK1 e JAK3 em pacientes com MF em comparação com controles saudáveis.

Em concordância com este estudo, Pérez et al.9 detectaram mutações somáticas nos genes JAK1 ou JAK3 em até sete pacientes e uma linha celular, de 46 pacientes com LCCT.9 A maioria das mutações estava dentro do domínio pseudoquinase das proteínas JAK, que mantém o domínio quinase inativo até que a dimerização do receptor estimule a transição para o estado ativo.10 O tratamento com inibidor de JAK ativou a apoptose e inibiu a síntese de DNA em células de LCCT em seu estudo.9

McGirt et al.11 encontraram mutação pontual ativadora de JAK3 em uma das únicas cinco amostras de tumor de MF testadas. Eles sugeriram que a mutação de JAK3 pode ser fator contribuinte para a MF. A exposição a baixa concentração de tofacitinibe induziu redução significante do número de células, que foi maximizada com o aumento da dose do inibidor de JAK3, juntamente com a redução drástica de fosfo‐STAT5. Mesmo as células que não apresentaram mutações de JAK3 demonstraram sensibilidade à inibição de JAK3, indicando que ainda dependem da via JAK3 para seu crescimento e sobrevivência.11 Eles não conseguiram validar seus resultados em virtude das frequências alélicas muito baixas de mutações ativadoras de JAK3 conhecidas nas outras amostras de MF.11

Kiel et al.12 demonstraram mutações recorrentes de ganho de função direcionadas a JAK1, JAK3, STAT3 e STAT5B em 11% dos casos de síndrome de Sézary. O estudo revelou a sensibilidade de células primárias da síndrome de Sézary com mutação JAK1 ao tratamento com inibidor de JAK.12

Em relação à expressão de JAK em outras doenças dermatológicas, as proteínas JAK foram relatadas como expressas positivamente em diferentes doenças inflamatórias comuns da pele, incluindo lúpus eritematoso sistêmico, psoríase, líquen plano e outras.13 Usando RT‐PCR, Awad et al.14 descobriram que JAK1 e JAK3 estavam superexpressas na pele lesional da acne em comparação com a pele não lesional e os controles, em virtude do envolvimento de JAKs na sinalização de algumas citocinas que desempenham papel na patogênese da acne, como IFN‐γ, IL‐1, IL‐8 e IL‐17.14

A regulação positiva de várias proteínas JAK, incluindo JAK1 e JAK3, está estabelecida como associada a comportamentos adicionais de células malignas, crescimento tumoral e metástase, mediando a proliferação celular, regulando a expressão de moléculas de adesão e a atividade de metaloproteinases da matriz e macrófagos que degradam a matriz extracelular e promovem a invasão de células tumorais no câncer de mama e em vários tumores do trato digestivo, incluindo cânceres de fígado e estômago.15,16

O presente estudo comparou os níveis de alteração da expressão gênica de JAK1 e JAK3 em diferentes tipos clínicos de MF, nos quais as alterações de JAK1 e JAK3 foram mais elevadas no estágio tumoral de MF do que na MF em placa, MF em manchas e outros subtipos clínicos de MF, com diferenças estatisticamente significantes. A MF hipopigmentada apresentou o nível mais baixo de JAK3. O estágio tumoral da MF clássica apresenta alto grau de atipia linfocítica e infiltrado linfocítico mais denso do que os estágios de mancha e placa da MF clássica, e o nível mais elevado de variação da expressão gênica de JAK1 e JAK3 nesse estágio tumoral pode indicar a relação da ativação das JAKs com a gravidade e a progressão das lesões de MF.

Ao correlacionar os níveis de variação da expressão gênica de JAK1 e os achados histopatológicos em pacientes com MF, a variação da expressão de JAK1 foi mais elevada em pacientes com MF sem epidermotropismo (dois pacientes com MF em estágio tumoral) do que em pacientes com epidermotropismo, sem diferença estatisticamente significante, e aumentou significantemente em pacientes com MF com linfócitos dérmicos mais densos e profundos e com a presença de microabscessos de Pautrier do que em pacientes com apenas infiltrado dérmico papilar e sem microabscessos de Pautrier, respectivamente. A variação na expressão gênica de JAK3 foi maior em pacientes com MF sem epidermotropismo e com infiltrado linfocítico dérmico mais intenso do que em pacientes com epidermotropismo e apenas infiltrado dérmico papilar.

Ghoreschi et al.8 afirmaram que múltiplos eventos de sinalização mediados pela família JAK estão envolvidos no crescimento, desenvolvimento e diferenciação de diversas células imunes e hematopoiéticas, e que mutações ativadoras das proteínas JAK podem ser responsáveis por várias doenças linfoproliferativas e malignidades.8 Além disso, o desenvolvimento de linfócitos T a partir de suas células progenitoras depende estritamente da IL‐7, e a JAK3 é necessária para a sinalização dos receptores de IL‐7; portanto, a deficiência de JAK3 pode resultar em defeitos no desenvolvimento e proliferação de linfócitos.8,17 Linfócitos T CD4+deficientes em JAK3 apresentaram falha na proliferação e maior suscetibilidade à apoptose.18 JAK3 é crucial para a diferenciação de linfócitos T auxiliares CD4+, não apenas para sua proliferação e sobrevivência.19 Isso poderia explicar o papel de JAK3 no recrutamento e acúmulo de linfócitos T em pacientes com MF.

O presente trabalho encontrou maior variação na expressão gênica de JAK1 e JAK3 em pacientes com atipia grave do que em pacientes com atipia leve e moderada, mas sem diferença significante (p=0,220 e p=0,287, respectivamente). Essa correlação pode destacar o papel de JAK1 e JAK3 na tumorigênese em lesões de MF. De acordo com essa afirmação, Ruihong Zhao et al., 202416 concluíram que a ativação aberrante da via JAK‐STAT pode aumentar as características malignas das células cancerígenas e contribuir para a proliferação descontrolada, invasão tumoral e metástase, proteção contra apoptose, levando ao desenvolvimento e à progressão de tumores.16 Além disso, a desregulação da sinalização de JAK desempenha papel importante na transformação maligna de linfócitos ou células mieloides em um grupo de neoplasias hematológicas.8 Wu et al.20 descobriram que a regulação positiva de JAK1, JAK2, JAK3 e STAT3 na zona invasiva de tumores hepáticos pode promover a imunossupressão local e resultar na progressão tumoral.20 O esclarecimento anterior pode ajudar a entender por que as JAKs são reguladas positivamente em lesões de pele de pacientes com MF com atipia linfocítica grave.

No presente estudo, pacientes com MF com atrofia epidérmica apresentaram variação significantemente menor na expressão do gene JAK1 e expressão significantemente maior do gene JAK3 do que aqueles sem atrofia epidérmica (p=0,002 para JAK1; p=0,034 para JAK3). Samaka et al.13 encontraram associação significante entre alta expressão de JAK1 e atrofia epidérmica na pele com vitiligo.13 Isso pode ser atribuído à diferente patogênese de ambas as doenças.

Neste estudo, pacientes com vascularização proeminente apresentaram maior variação na expressão gênica de JAK3 do que pacientes sem vascularização. Yung Wang et al.21 relataram que a JAK3 pode ter papel regulador na proliferação e regeneração do endotélio vascular para reparo eficaz após lesão vascular.21 Além disso, a produção do fator de crescimento endotelial vascular no LCCT, potente fator angiogênico, demonstrou ser promovida pela ativação aberrante de JAK3 e quinases N‐terminais c‐Jun (JNKs).22

Nos resultados atuais, houve aumento estatisticamente significante na variação da expressão do gene JAK1 em comparação com a variação da expressão do gene JAK3 no estágio inicial da MF (p <0,001); no estágio avançado da MF, a variação da JAK3 foi maior do que a variação da expressão do gene JAK1, sem diferença estatisticamente significante (p=0,735). Esses achados podem se referir ao papel mais importante da JAK1 no desenvolvimento da MF em estágio inicial e ao papel mais proeminente da JAK3 na progressão da MF em estágio avançado. Da mesma maneira, como mencionado anteriormente, em lesões iniciais de MF, como na MF em estágio de mancha, a variação na expressão da JAK1 mostrou aumento significante em relação à JAK3 (p=0,028), enquanto em lesões avançadas de MF, como na MF em estágio tumoral, a variação na expressão de JAK3 foi maior do que a de JAK1. Desse modo, a atividade aumentada das proteínas JAK pode ter uma função na gravidade e na etiopatogenia da MF.

Guglielmo et al.23 resumiram o papel de diferentes citocinas no desenvolvimento e na progressão do LCCT. Eles mostraram que a MF em estágio inicial apresenta alto nível de citocinas Th1, como IL‐12 e IFN‐γ, e níveis séricos mais elevados de IL‐6. A IL‐12 pode estimular a produção de IFN‐γ pelas células T, facilitando a diferenciação de Th1.23 Em estágios avançados de MF, há aumento na produção de IL‐4, que está associado à diferenciação de células Th2, à progressão de LCCT e à transição de um microambiente antitumoral para um microambiente tumorigênico.23,24 A maior expressão de IL‐15 em estágios avançados de LCCT também foi implicada no recrutamento de células T de memória CD4+para a pele, proliferação de células T e inibição da apoptose.23 Sabe‐se que JAK1 transmite os sinais transportados por IFN‐γ e IL‐6, enquanto JAK3 transmite o sinal de IL‐4 e IL‐15.25 Isso poderia enfatizar o papel de JAK1 e JAK3 na patogênese dos estágios iniciais e avançados da MF, respectivamente.

O presente estudo concluiu que as JAKs podem ser consideradas valiosas não apenas na confirmação diagnóstica, mas também como marcadores de progressão, gravidade, prognóstico e estadiamento da MF. O estudo recomenda que a inibição seletiva de JAK1 pode ser benéfica no tratamento da MF em estágio inicial e que a inibição de JAK3 pode ser mais eficaz no tratamento da MF em estágio avançado.

Basma Mourad Mohamed Ali: 0000‐0001‐5820‐5496, Mohamed Labib Salem: 0000‐0002‐9580‐4399, Lamia Elgarhy: 0000‐0001‐5277‐4751

Os dados que apoiam as conclusões deste estudo estão disponíveis mediante solicitação razoável ao autor correspondente.

Nenhum.

Heba Saed El‐Amawy: Concepção e planejamento do estudo; diagnóstico clínico; obtenção dos dados; elaboração e redação do manuscrito.

Basma Mourad Mohamed Ali: Supervisão clínica; revisão crítica do manuscrito.

Mohamed Labib Salem: Metodologia e análise.

Lamia Elgarhy: Supervisão, edição e aprovação da versão final do manuscrito.

Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo foi publicado no próprio artigo.

Nenhum.

Ana Maria Roselino.