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Vol. 94. Núm. 5.
Páginas 615-617 (01 Setembro 2019)
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Páginas 615-617 (01 Setembro 2019)
Qual o seu diagnóstico?
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Caso para diagnóstico. Lesões nodulares ulceradas, disseminadas
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Paulo Henrique Teixeira Martinsa,b,
Autor para correspondência
phenriquemartins0@gmail.com

Autor para correspondência.
, Gabriela Dallagnesea,b, Laura Luzzattoa,b, Manuela Lima Dantasa,b
a Departamento de Dermatologia, Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil
b Departamento de Dermatologia, Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil
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Resumo

A histiocitose de células de Langerhans é uma doença proliferativa clonal rara, caracterizada pela infiltração de um ou de múltiplos órgãos por histiócitos. Devido à diversidade de sinais e sintomas, o diagnóstico dessa doença é, muitas vezes, tardio. A incidência estimada em adultos é de um a dois casos por milhão, mas provavelmente a doença é subdiagnosticada nessa população. Apresentamos um caso de histiocitose de células de Langerhans disseminada. Destacamos aspectos mais característicos dessa doença rara e heterogênea que, comumente, apresenta‐se como um diagnóstico clínico desafiador.

Palavras‐chave:
Inflamação
Histiocitose
Neoplasias
Texto Completo
Relato do caso

Paciente do sexo feminino, 63 anos de idade, referia manchas avermelhadas pruriginosas e difusas pelo corpo com cerca de seis meses de evolução. Apresentava exames laboratoriais externos com plaquetopenia e anemia e anatomatopatológico sugerindo farmacodermia. Ao exame físico, apresentava múltiplas lesões papulonodulares violáceas por vezes com ulcerações e crostas em extremidades e manchas eritematosas rendilhadas em abdome (figs. 1 e 2). Realizou‐se biópsia cutânea. O exame anatomopatológico evidenciou infiltrado histiocítico em derme papilar e reticular, formando agregados de células de tamanho intermediário, com citoplasma claro e abundante, núcleos por vezes clivados e com pseudofendas (fig. 3). A imuno‐histoquímica demonstrou imunorreatividade para S100, CD1a e langerina, sugerindo, em conjunto com anatomopatológico e história clínica, histiocitose de células de Langerhans (HCL) (fig. 4). A paciente iniciou quimioterapia sistêmica com vimblastina associada à prednisona. Devido à pouca resposta após três ciclos, o tratamento foi substituído por citarabina. A paciente evoluiu com quadro de insuficiência respiratória aguda por provável sepse de foco pulmonar, vindo a óbito.

Figura 1.

Úlcera com crosta central, membro inferior esquerdo.

(0,1MB).
Figura 2.

Lesão nodular em membro inferior direito.

(0,09MB).
Figura 3.

Histopatologia - coloração com Hematoxilina & eosina, 40x.

(0,12MB).
Figura 4.

Imuno‐histoquímica – CD1a.

(0,1MB).
Discussão

A HCL é uma doença rara e heterogênea. Com a recente descoberta da mutação BRAF‐V600E em uma alta prevalência das HCL (50%?60%), a doença foi reconhecida como neoplásica com marcada inflamação.1,2 Alguns estudos atuais sugerem uma correlação clínica entre a presença da mutação e a recorrência e gravidade da doença.3 Há uma divisão atual em HCL localizada e disseminada. As manifestações clínicas variam muito devido às diferenças entre a idade de início, a taxa de proliferação das células de Langerhans e os tecidos e órgãos envolvidos. O envolvimento ósseo é a forma de apresentação mais comum, tanto no adulto quanto na criança. As erupções cutâneas dessa doença no adulto podem simular outras dermatoses comuns como dermatite seborreia e eczema atópico.4,5 No caso em questão, as lesões eritematosas disseminadas difusas suscitaram inicialmente um diagnóstico clínico de farmacodermia. As lesões cutâneas estão em 40% dos casos associadas à doença multissistêmica; assim, sua presença deve motivar investigação de outros órgãos envolvidos.6 O diagnóstico requer alto grau de suspeição e depende dos achados clínicos e radiológicos associados à histopatologia e à imuno‐histoquímica.4 O padrão‐ouro é a presença da partícula de Birbeck, grânulos presentes no citoplasma das células de Langerhans, na microscopia eletrônica. A principal manifestação imuno‐histoquímica é a presença das proteínas S‐100 e CD1a(+).6,7 O tratamento deve ser individualizado, considerando os órgãos afetados, a extensão da doença e a faixa etária acometida.7 Na doença localizada, como opções terapêuticas estão cirurgia, corticoterapia intralesional, radioterapia local. Quando há doença multissistêmica ou envolvimento de órgãos de risco (baço, fígado, medula óssea e pulmão), está indicada quimioterapia (vimblastina e prednisolona, citarabina, entre outros).2,6 Inibidores de BRAF como vemurafenibe são novas opções terapêuticas.2 Apesar da melhora na sobrevida devido à terapia, a morbidade continua alta para pacientes com HCL, e sequelas permanentes são observadas em cerca de 20%?30% dos pacientes.8 É necessário concentrar o tratamento dessa condição em centros especializados, pois o tratamento deve ser multidisciplinar.3,7

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Paulo Henrique Teixeira Martins: Análise estatística; aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Gabriela Dallagnese: Elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Laura Luzzatto: Participação efetiva na orientação da pesquisa.

Manuela Lima Dantas: Elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.

Agradecimentos

Aos preceptores do serviço, à paciente e aos seus familiares.

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Como citar este artigo: Martins PH, Dantas ML, Dallagnese G, Luzzatto L. Case for diagnosis. Diffuse ulcerated nodular lesions. An Bras Dermatol. 2019;94:615–7.

Trabalho realizado no Hospital Santa Casa de Misericórdia, Porto Alegre, RS, Brasil.

Idiomas
Anais Brasileiros de Dermatologia (Portuguese)
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