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negro&#44; 60 anos de idade&#44; iniciou acompanhamento com a Dermatologia em 2011 em decorr&#234;ncia de sintomas de xerose e edema de membros inferiores nos &#250;ltimos oito anos&#46; Na ocasi&#227;o&#44; foi realizada bi&#243;psia que evidenciou espessamento da epiderme&#44; acantose&#44; alongamento dos sulcos e dep&#243;sitos de mucina d&#233;rmica&#46; A impregna&#231;&#227;o com ferro coloidal foi positiva&#44; e a colora&#231;&#227;o para vermelho do Congo se demonstrou negativa&#59; o diagn&#243;stico cl&#237;nico&#8208;patol&#243;gico foi de mixedema pr&#233;&#8208;tibial&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O paciente evoluiu com tromboflebite no membro inferior esquerdo&#44; com aus&#234;ncia de trombose venosa profunda&#46; Optou&#8208;se pelo in&#237;cio de antibioticoterapia terap&#234;utica para erisipela e&#44; posteriormente&#44; foi prescrita penicilina benzatina intramuscular profil&#225;tica a cada 21 dias&#46; Cuidados t&#243;picos foram realizados com o uso de curativos &#224; base de colagenase e cloranfenicol&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante a evolu&#231;&#227;o&#44; houve per&#237;odos de cicatriza&#231;&#227;o intercalados com piora&#46; Em 2018&#44; ap&#243;s a disponibiliza&#231;&#227;o dos testes de trombofilia na institui&#231;&#227;o de sa&#250;de&#44; realizou&#8208;se um painel de estados hipercoagul&#225;veis&#58; dosagens de prote&#237;na C e S&#44; antitrombina&#44; complemento total e C3&#44; gene da protrombina&#44; muta&#231;&#227;o do fator de Leiden&#44; anticorpos anticardiolipina e l&#250;pico&#44; eletroforese de prote&#237;nas e FAN&#44; os quais estavam todos dentro da faixa de normalidade&#46; Dentro dos resultados s&#233;ricos alterados&#44; foram observados n&#237;veis s&#233;ricos de homociste&#237;na de 17&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;moL&#47;L &#40;faixa normal&#58; 5 e 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;moL&#47;L&#41; e a heterozigotia nos segmentos C677T e A1298C para muta&#231;&#227;o metilenotetra&#8208;hidrofolato redutase &#40;MTHFR&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nova bi&#243;psia cut&#226;nea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; e ultrassonografia com Doppler do membro inferior esquerdo foram realizados&#46; Em termos histopatol&#243;gicos&#44; apresentaram&#8208;se com fibroplasia&#44; vasos neoformados associado a infiltrado linfoc&#237;tico inflamat&#243;rio com exsudato de neutr&#243;filos na derme&#46; Ao exame ultrassonogr&#225;fico&#44; foram identificadas varizes&#44; incontin&#234;ncia da veia safena magna e popl&#237;tea associada a tromboflebite recanalizada da veia safena magna&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O in&#237;cio do tratamento deu&#8208;se com o uso de complexo de vitamina&#160;B e &#225;cido f&#243;lico por via oral&#44; al&#233;m da manuten&#231;&#227;o dos curativos di&#225;rios&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em seis meses&#44; observou&#8208;se melhora dos n&#237;veis s&#233;ricos de homociste&#237;na para 16&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;moL&#47;L e cicatriza&#231;&#227;o das les&#245;es dermatol&#243;gicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 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677CT e 1298AC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> O primeiro alelo est&#225; associado &#224; redu&#231;&#227;o da atividade enzim&#225;tica&#44; concentra&#231;&#245;es no soro&#44; plasma e gl&#243;bulos vermelhos e aumento da concentra&#231;&#227;o de homociste&#237;na no plasma&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A hiper&#8208;homocisteinemia &#233; encontrada nos casos de dermatite e &#250;lcera por estase&#44; mostrando que pode estar associada &#224; patog&#234;nese&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span></a> A suplementa&#231;&#227;o com vitamina B6&#44; B12 e &#225;cido f&#243;lico pode diminuir os n&#237;veis de homociste&#237;na&#44; mesmo em pacientes com concentra&#231;&#245;es s&#233;ricas normais de vitamina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente caso deve alertar os m&#233;dicos sobre estados hipercoagul&#225;veis em pacientes com &#250;lcera de pernas com menos de 50 anos de idade&#44; bem como a necessidade de abordagem diferenciada na progress&#227;o de &#250;lceras de extremidades inferiores&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores defendem que a investiga&#231;&#227;o laboratorial de homociste&#237;na deve ser lembrada no diagn&#243;stico diferencial em casos de &#250;lceras de membros inferiores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A redu&#231;&#227;o da homociste&#237;na utilizando a reposi&#231;&#227;o de certos suplementos vitam&#237;nicos selecionados pode ser a dire&#231;&#227;o futura da preven&#231;&#227;o do desenvolvimento da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a></p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Suporte financeiro</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Beatrice Abdalla&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Renan Tironi Giglio de Oliveira&#58; Elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rafaela Issa Afonso&#58; Participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paulo Ricardo Criado&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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Vol. 96. Núm. 2.
Páginas 253-255 (1 março 2021)
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Carta ‐ Caso clínico
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Diagnóstico tardio de hiper‐homocisteinemia com provável evolução para elefantíase nostra verrucosa e úlceras nas pernas
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Beatrice Martinez Zugaib Abdallaa,
Autor para correspondência
bmzabdalla@gmail.com

Autor para correspondência.
, Renan Tironi Giglio de Oliveiraa, Rafaela Issa Afonsoa, Paulo Ricardo Criadob,c
a Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP, Brasil
b Departamento de Dermatologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
c Centro Universitário Saúde ABC, Santo André, SP, Brasil
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A homocisteína é um aminoácido intermediário derivado do metabolismo da metionina em cisteína com demonstrada associação ao estresse oxidativo e dano endotelial.1

A hiper‐homocisteinemia pode ser causada por distúrbios genéticos em vias metabólicas, deficiência nutricional, insuficiência renal, hipotireoidismo, diabetes e tabagismo.1–3 Representa um importante fator de risco para mortalidade cardiovascular em pacientes com história de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, angina, diabetes ou hipertensão.2

Paciente do sexo masculino, negro, 60 anos de idade, iniciou acompanhamento com a Dermatologia em 2011 em decorrência de sintomas de xerose e edema de membros inferiores nos últimos oito anos. Na ocasião, foi realizada biópsia que evidenciou espessamento da epiderme, acantose, alongamento dos sulcos e depósitos de mucina dérmica. A impregnação com ferro coloidal foi positiva, e a coloração para vermelho do Congo se demonstrou negativa; o diagnóstico clínico‐patológico foi de mixedema pré‐tibial.

O paciente evoluiu com tromboflebite no membro inferior esquerdo, com ausência de trombose venosa profunda. Optou‐se pelo início de antibioticoterapia terapêutica para erisipela e, posteriormente, foi prescrita penicilina benzatina intramuscular profilática a cada 21 dias. Cuidados tópicos foram realizados com o uso de curativos à base de colagenase e cloranfenicol.

Durante a evolução, houve períodos de cicatrização intercalados com piora. Em 2018, após a disponibilização dos testes de trombofilia na instituição de saúde, realizou‐se um painel de estados hipercoaguláveis: dosagens de proteína C e S, antitrombina, complemento total e C3, gene da protrombina, mutação do fator de Leiden, anticorpos anticardiolipina e lúpico, eletroforese de proteínas e FAN, os quais estavam todos dentro da faixa de normalidade. Dentro dos resultados séricos alterados, foram observados níveis séricos de homocisteína de 17,8μmoL/L (faixa normal: 5 e 12μmoL/L) e a heterozigotia nos segmentos C677T e A1298C para mutação metilenotetra‐hidrofolato redutase (MTHFR).

Nova biópsia cutânea (fig. 1) e ultrassonografia com Doppler do membro inferior esquerdo foram realizados. Em termos histopatológicos, apresentaram‐se com fibroplasia, vasos neoformados associado a infiltrado linfocítico inflamatório com exsudato de neutrófilos na derme. Ao exame ultrassonográfico, foram identificadas varizes, incontinência da veia safena magna e poplítea associada a tromboflebite recanalizada da veia safena magna.

Figura 1.

Histopatologia com fibroplasia, vasos neoformados associados a infiltrado linfocítico inflamatório com exsudato de neutrófilos (Hematoxilina & eosina, 40×).

(0.11MB).

O início do tratamento deu‐se com o uso de complexo de vitamina B e ácido fólico por via oral, além da manutenção dos curativos diários.

Em seis meses, observou‐se melhora dos níveis séricos de homocisteína para 16,2μmoL/L e cicatrização das lesões dermatológicas (figs. 2 e 3).

Figura 2.

Úlcera no membro inferior esquerdo antes de iniciar o tratamento.

(0.22MB).
Figura 3.

Cura completa da úlcera no membro inferior esquerdo após dois meses de tratamento.

(0.28MB).

No seguimento posterior de um ano, o paciente não apresentou novas úlceras.

As alterações vasculares induzidas pela hiper‐homocisteinemia são multifatoriais, incluindo dano ao endotélio, aumento da peroxidação lipídica e da agregação plaquetária.1 O dano ao vaso é resultado de um processo inflamatório que causa a adesão de neutrófilos e células T às células endoteliais, com liberação posterior da citocina IL‐8 e proteína quimioatrativa de monócitos‐1.1

A enzima MTHFR catalisa a etapa de metiltetra‐hidrofolato necessário para a ressíntese de metionina a partir de homocisteína.3 Essa via metabólica tem a participação do cofator vitamina B12 e ácido fólico.4

O gene MTHFR tem pelo menos dois polimorfismos funcionais, 677CT e 1298AC.3 O primeiro alelo está associado à redução da atividade enzimática, concentrações no soro, plasma e glóbulos vermelhos e aumento da concentração de homocisteína no plasma.3

A hiper‐homocisteinemia é encontrada nos casos de dermatite e úlcera por estase, mostrando que pode estar associada à patogênese.1,5 A suplementação com vitamina B6, B12 e ácido fólico pode diminuir os níveis de homocisteína, mesmo em pacientes com concentrações séricas normais de vitamina.1,3

O presente caso deve alertar os médicos sobre estados hipercoaguláveis em pacientes com úlcera de pernas com menos de 50 anos de idade, bem como a necessidade de abordagem diferenciada na progressão de úlceras de extremidades inferiores.

Os autores defendem que a investigação laboratorial de homocisteína deve ser lembrada no diagnóstico diferencial em casos de úlceras de membros inferiores.4

A redução da homocisteína utilizando a reposição de certos suplementos vitamínicos selecionados pode ser a direção futura da prevenção do desenvolvimento da doença.1,3

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Beatrice Abdalla: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura.

Renan Tironi Giglio de Oliveira: Elaboração e redação do manuscrito.

Rafaela Issa Afonso: Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.

Paulo Ricardo Criado: Aprovação da versão final do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.

Referências
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Como citar este artigo: Abdalla BMZ, Oliveira RTG, Afonso RI, Criado PR. A late diagnosis of hyperhomocysteinemia with probable evolution to verrucous elephantiasis nostra and leg ulcers. An Bras Dermatol. 2021;96:253–5.

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP, Brasil.

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