O sistema linfático faz parte dos sistemas circulatório e imunológico e tem várias funções importantes na regulação de diferentes componentes da homeostase corporal. Como parte do sistema imunológico, o sistema linfático protege o corpo de agentes infecciosos e estranhos e remove resíduos e detritos celulares do interstício dos tecidos. O linfedema pode ser definido como o acúmulo anormal de fluido intersticial rico em proteínas que ocorre principalmente como consequência de malformação, displasia ou interrupção adquirida da circulação linfática. O linfedema pode ser classificado em primário e secundário. O linfedema primário é causado por defeito inato nos vasos linfáticos ou linfonodos. O linfedema secundário é o resultado de várias etiologias, como trauma, infecção, inflamação persistente, doença venosa, imobilidade crônica extrema, neoplasias malignas, cirurgia e radioterapia.1,2 O membro linfedematoso tem propensão a infecções bacterianas, fúngicas e virais e há risco de ocorrência de tumores malignos e metástases,1 especialmente angiossarcoma.3,4

A síndrome de Stewart‐Treves (SST) é angiossarcoma associado a linfedema crônico e tem prognóstico ruim pela alta incidência de recorrência local e metástases a distância, com taxa média de sobrevida de apenas 2,5 anos.5 Por isso, o diagnóstico e o tratamento precoces são muito importantes. No entanto, em razão de sua raridade, nem sua patogênese nem uma estratégia de tratamento padrão foram estabelecidas. O objetivo desse artigo foi caracterizar os casos de SST tratados no departamento dos autores e descrever seus tratamentos e resultados para explorar futuros protocolos de seguimento de linfedema crônico e manejo da SST.

A SST é angiossarcoma raro, com prognóstico ruim. Foi descrito pela primeira vez por Stewart e Treves em 1948 em mulheres com câncer de mama tratadas com mastectomia radical.7 A SST geralmente ocorre como complicação de linfedema de longa duração do braço após dissecção de linfonodos axilares pós‐mastectomia radical e/ou RT para câncer de mama. A SST também pode aparecer em membros inferiores com linfedema crônico. É essencial reconhecer lesões suspeitas em membro com linfedema precocemente e realizar biópsia em razão da alta taxa de recorrência local, disseminação sistêmica, falta de protocolo de tratamento padronizado e baixa taxa de sobrevida em cinco anos.8

A SST é neoplasia maligna que se origina de células endoteliais de vasos sanguíneos ou linfáticos. Na presença de linfedema, ela forma placas ou nódulos cutâneos e subcutâneos, únicos ou múltiplos, que podem coalescer, de etiologia desconhecida. Vários estudos mostraram que o linfedema produz imunossupressão local como resultado da estase do fluido linfático e da regulação positiva relativa dos fatores de crescimento dentro do microambiente. Considera‐se que isso esteja potencialmente associado ao desenvolvimento de doença maligna.2,9 Acredita‐se que a deficiência na drenagem linfática aferente impeça o reconhecimento precoce de antígenos específicos do tumor.10 Quando os mecanismos locais de vigilância imunológica falham, a região torna‐se imunologicamente vulnerável e predisposta ao desenvolvimento do câncer. Algumas teorias que tentam explicar o mecanismo foram propostas. Futrell e Myers destacaram o estado imunológico que rege a resposta dos hospedeiros animais aos tumores implantados na pele, com ou sem sistema linfático intacto. Em seu estudo, embora a solução tumoral não tenha induzido malignidade quando injetada em área onde os vasos linfáticos estavam poupados, tumores grandes e letais se desenvolveram sempre que a injeção foi aplicada em área onde os vasos linfáticos estavam comprometidos.11 Acredita‐se também que a estase crônica produza alterações locais na composição das proteínas linfáticas (diminuição da fração alfa‐2 globulina e aumento da relação albumina‐globulina) e que o atraso no transporte de proteínas do espaço intersticial para o tecido linfático possa alterar a composição antigênica do tecido e/ou competência imunológica regional. A estase linfática e a remodelação do tecido conjuntivo levam à imunodeficiência local. Além disso, a imunodeficiência sistêmica ou fatores sistêmicos, como infecções virais potencialmente carcinogênicas (papilomavírus humano), também explicam a etiologia dos tumores.1,12

Estudos anteriores e metanálises relataram que há mais mulheres do que homens entre os pacientes com SST; a idade de início é geralmente de meia‐idade e idosos, e há um número muito pequeno de adolescentes com menos de 18 anos. Os fatores patogênicos relacionados à SST incluem IMC alto (IMC ≥ 28), história de trauma, desuso do membro, história de radioterapia, história de neoplasia maligna e assim por diante.13–16 A SST foi mais comumente relatada unilateralmente em extremidade superior, e poucos casos foram relatados em extremidade inferior. O tempo médio de evolução do edema dos membros à neoplasia maligna varia de alguns meses a vários anos, até mesmo décadas. Alguns pacientes com linfedema sem história de neoplasia maligna podem persistir por mais tempo. Alguns estudos relataram que microcirurgia, imunoterapia e medicamentos podem ser eficazes no tratamento da SST, mas a maioria dos esquemas de tratamento ainda enfatiza a importância da cirurgia radical na determinação da taxa de sobrevida dos pacientes.17–19 Em estudo realizado no Canadá, a média a idade dos pacientes foi de 61,2 anos, e o tempo médio de evolução do linfedema à neoplasia maligna foi de 15,8 anos. Um total de 69,8% dos pacientes tinham história de neoplasia maligna e 53,7% tinham história de radioterapia.20 Em estudo de Stephen R. Grabmyer et al., não houve diferença na taxa de sobrevida em longo prazo entre pacientes submetidos a ressecção extensa e amputação, mas a taxa de sobrevida em longo prazo de pacientes que receberam quimioterapia e/ou radioterapia foi menor.21 Em outro estudo, o prognóstico foi significantemente melhorado após seguimento em longo prazo para seis pacientes submetidos à amputação. Portanto, sugere‐se que o tratamento mais eficaz para SST seja a cirurgia ablativa radical, geralmente envolvendo amputação do quarto dianteiro (ou traseiro).22,23 Nesta análise retrospectiva, a média de idade dos 22 pacientes foi de 52,7 anos, e a maioria tinha mais de 35 anos. O tempo médio de evolução do linfedema à neoplasia maligna foi de 13 anos – dado semelhante ao relatado na literatura. Além disso, a maioria dos pacientes com SST tinha história de neoplasia maligna, e foi observado que apenas a amputação pode melhorar o prognóstico dos pacientes. Não foi encontrada nenhuma diferença nas taxas de sobrevida entre os pacientes tratados com quimioterapia e aqueles tratados com radioterapia, o que é consistente com alguns outros estudos.21,24

Dada a crescente prevalência de linfedema, os médicos devem estar cientes da possibilidade de degeneração sarcomatosa no linfedema. Havia 19 (86,4%) pacientes com mais de 35 anos no estudo; portanto, a ocorrência de tumores malignos deve ser excluída quando diagnosticado linfedema tardio. O período de pico para o diagnóstico de STS ocorre entre seis meses e um ano após o linfedema, sugerindo que, para pacientes com linfedema crônico de longa duração, é necessário realizar seguimento curto (três meses, seis meses, um ano após o linfedema) para identificar lesões malignas o mais rápido possível. A SST apresenta início agudo e progressão rápida, o que resulta em mudanças na cor da pele. Às vezes, é acompanhada de dor, parestesia, paralisia e fraqueza.25 Pacientes com edema grave súbito ou agravamento óbvio do edema em curto prazo precisam prestar atenção especial à possibilidade de linfedema maligno. Os principais componentes do exame físico para pacientes com suspeita de SST devem incluir o valor do IMC, distribuição do edema, sensibilidade no local do edema, presença de edema depressível e veias varicosas, quaisquer alterações cutâneas e sinais de doença sistêmica, incluindo massa abdominal/pélvica ou linfadenopatias.26 Outros sinais também precisam de atenção especial: se há edema de gânglios linfáticos ou massas na região inguinal ou axilar; se há cianose e alteração do refluxo venoso (alterações congestivas das veias superficiais) ou compressão nervosa (com dor local ou função anormal dos membros afetados); se há alterações na aparência da pele (erupção cutânea, mudança de cor, necrose ou ulceração etc.).27 Além disso, a RM é o procedimento padrão para a avaliação da extensão da doença. Quando os resultados dos exames de imagem são anormais, inflamação da área de drenagem linfática e dano tecidual causado pela cirurgia devem ser excluídos. Por ser neoplasia pouco diferenciada, a SST requer confirmação por imuno‐histoquímica.8,28 A neoplasia mostra positividade para marcadores de células endoteliais, como fator VIII e anticorpos anti‐CD34 e anti‐CD31 – este último o de maior sensibilidade e especificidade.29,30

Embora o mecanismo ainda não tenha sido comprovado, é amplamente aceito que o linfedema pode induzir a SST. Diagnóstico e tratamento ativos do linfedema, atenção especial ao desenvolvimento do linfedema, manutenção da saúde dos membros e prevenção de infecções são medidas que podem ser adotadas para evitar a SST.31

Beijing Municipal Administration of Hospitals’ Youth Programme (QML20150101), Beijing Municipal Administration of Hospitals Incubating Program (PX2020030), Natural Science Foundation of Capital Medical University (PYZ2017158), Beijing Shijitan Hospital Fund Capital Medical University (2019‐LB12).

Kun Hao: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica da literatura; obtenção, análise e interpretação dos dados; elaboração e redação do manuscrito; análise estatística; revisão crítica do manuscrito.

Yuguang Sun: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica da literatura; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.

Yan Zhu: Aprovação da versão final do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; análise estatística.

Jianfeng Xin: Aprovação da versão final do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados.

Li Zhang: Aprovação da versão final do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados.

Bin Li: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica da literatura; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa.

Wenbin Shen: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica da literatura; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; elaboração e redação do manuscrito; análise estatística; revisão crítica do manuscrito.

Nenhum.