O melanoma lentiginoso acral é subtipo raro que representa de 1% a 3% dos casos de melanoma, afetando principalmente a pele acral da palma, unhas e, especialmente, a sola do pé. Não está diretamente relacionado à exposição solar e é o subtipo mais comum entre indivíduos de ascendência africana e asiática.1–3 No Brasil, tem incidência maior do que a média global, atribuída à diversidade racial da população. Alguns estudos sugerem que o melanoma acral está associado a prognóstico desfavorável quando comparado a outros subtipos.3–5 Isso pode ser parcialmente explicado por diagnósticos em estágios mais avançados. Entretanto, alguns estudos asiáticos não confirmam esses achados e sugerem melhor prognóstico.6–8

Apesar de sua raridade e características específicas, o tratamento do melanoma acral segue os mesmos princípios dos outros subtipos. A biopsia do linfonodo sentinela (LNS) é atualmente recomendada para pacientes com melanomas de espessura intermediária e tem sido amplamente utilizada com baixa morbidade.9–11 Desde a publicação do The Second Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial (MSLTII) e do Dermatologic Cooperative Oncology Group Trial (DECOG), pacientes com LNS positivo foram poupados da dissecção completa dos linfonodos e, com a introdução de novos tratamentos eficazes, o papel da biopsia do LNS tem sido questionado.12,13 Entretanto, seu papel tem se mostrado importante na avaliação do prognóstico, com estadiamento mais preciso do melanoma e definição de estratégias de tratamento complementares. Seu papel terapêutico ainda está em debate, mas dados do MSLTII sugerem melhora no prognóstico em pacientes com melanoma espesso e melhor controle local com redução na recorrência nodal em pacientes submetidos à biopsia do LNS.14,15

Ao analisar os principais estudos prospectivos, a maioria dos pacientes apresentava o subtipo de disseminação superficial, localizado no tronco e extremidades, enquanto um número menor apresentava o subtipo acral.12–15 A maioria dos estudos sobre melanoma acral é retrospectiva, envolvendo número limitado de pacientes, e foi conduzida na Ásia.7,8,16–22

Por falta de dados sobre o uso da biopsia do LNS neste subgrupo de pacientes e pela alta proporção de pacientes com este subtipo no Brasil, é essencial obter mais informações sobre o uso da biopsia do LNS neste grupo. Portanto, o objetivo deste estudo é avaliar os resultados da biopsia do LNS em 79 pacientes com melanoma acral tratados em um único centro oncológico e compará‐los com os dados descritos na literatura.

Neste estudo, foi analisado retrospectivamente o resultado de 79 pacientes com melanoma acral submetidos à biopsia do LNS ao longo de seis anos em um centro de referência. Os dados do presente estudo revelam perfil de paciente com melanomas mais espessos (4,5mm) e maior taxa de ulceração (67,1%), o que está acima das médias relatadas em estudos como MSLTI, MSLTII e DECOG.12–15 Também excede o estudo do SEER envolvendo pacientes com melanoma acral submetidos à biopsia regional do LNS (espessura mediana de Breslow de 2mm e 34% apresentaram ulceração) e tem resultados semelhantes aos do estudo brasileiro com 66,7% de ulceração e mediana de Breslow de 5mm.16–23

Esses dados podem explicar a taxa elevada de LNS positivos no presente estudo (34,2%). A maioria dos estudos sobre melanoma relata taxas de LNS positivo em torno de 20%.24–26 Estudos envolvendo especificamente melanoma acral frequentemente mostram resultados divergentes, em geral pelo número limitado de pacientes e sua natureza retrospectiva, com taxas variando de 11,9% a 42,2%.7,8,16–22 Um estudo coreano com apenas 34 pacientes mostrou taxa de LNS positivo de 41,2%,17 enquanto outro estudo coreano, com número maior de pacientes (107) tratados ao longo de 12 anos, relatou taxa de LNS positivo de 20,6.18 Um estudo retrospectivo utilizando banco de dados dos EUA com 753 pacientes, a maioria de ascendência caucasiana, mostrou taxa de LNS positivo de 25,7%,16 e um estudo brasileiro com 201 pacientes com melanoma acral mostrou taxa de LNS positivo de 29,9%.23

Os LNSs foram identificados corretamente em todos os pacientes. Isso é consistente com os achados de estudos asiáticos envolvendo melanoma acral, que podem ser atribuídos à localização de lesões acrais em extremidades com cadeia de drenagem mais previsível. Isso também explica a alta taxa de identificação de LNS usando a técnica combinada de corante azul e linfocintilografia.7,8,17–22 Alguns dados sugerem que a taxa de falso‐negativos para LNS em pacientes com melanoma acral pode ser maior. Entretanto, esses dados não são consistentes com outros estudos27–29 e não foram observados no presente estudo, onde a taxa de recorrência no local de drenagem após LNS negativo foi de apenas 3,8% (dois casos de 52), o que é menor do que o relatado no MSLTI (5,5%) e em estudo coreano (11,8%).14,18

A biopsia do LNS provou ser importante na avaliação do prognóstico dos pacientes. Entretanto, o número de pacientes com melanoma acral sempre foi limitado em estudos ocidentais prospectivos.12–15 Estudos específicos sobre melanoma acral são retrospectivos e originários da Ásia. Apesar dessas limitações, sete estudos mostraram que a presença de metástase de LNS é fator de risco significante correlacionado com as taxas de sobrevida, especialmente em termos de SLD.8,17–21,23

Neste estudo, foi observada SG de 67,7% no grupo total, que é menor do que aquela tipicamente vista em estudos de melanoma, variando em torno de 91,7%, e menor do que outros estudos retrospectivos envolvendo melanoma acral, que tipicamente relatam taxas de sobrevida em torno de 80%.3,4 As razões para esse prognóstico desfavorável podem ser explicadas pelo diagnóstico mais avançado nos pacientes do presente estudo, como pode ser observado no estudo brasileiro que tem características semelhantes e prognóstico ainda pior (SG de 44,6% e 38,6% SLD).23

Ao analisar os resultados de LNS, observa‐se clara tendência de melhor sobrevida em pacientes com LNSs negativos (SG 70,9% vs. 53,2%; p=0,081). Entretanto, a significância estatística só foi alcançada em termos de SLD (46,7% vs. 33,9%; p=0,001). Acredita‐se que, pela natureza retrospectiva do estudo e pelo número limitado de pacientes, a significância estatística não foi alcançada. Outros estudos com foco exclusivo no melanoma acral também mostraram resultados semelhantes. Em estudo envolvendo pacientes com melanoma acral nos Estados Unidos, a sobrevida específica do melanoma foi de 88,5% no grupo LNS negativo, em comparação com 58,9% no grupo LNS positivo.16 Em seis estudos asiáticos, incluindo três japoneses, um chinês e dois coreanos, o LNS positivo correlacionou‐se com pior sobrevida, especialmente em termos de SLD.8,17–21

O tratamento conservador após LNS positivo tem sido recomendado desde a publicação do DECOG e do MSLTII.12,13 No presente estudo, apenas metade dos pacientes (48%) seguiu essa recomendação, em grande parte porque os dados que apoiam essa abordagem surgiram durante o curso do estudo. Além disso, está sendo tratada uma população com lesões mais avançadas, com depósitos tumorais substanciais no LNS, muito além do que foi descrito em pacientes nos estudos DECOG e MSLTII. Isso também justifica por que apenas quatro de 14 pacientes submetidos à linfadenectomia eletiva após LNS positivo não apresentaram outros linfonodos positivos além do LNS.

No entanto, apesar de todos esses dados, na análise de subgrupos com LNS positivos, a SG e a SLD foram piores no grupo submetido à linfadenectomia eletiva após LNS positivo. Entretanto, essa diferença não atingiu significância estatística (SG 51,5% vs. 56,5%, com p=0,659; SLD 23,8% vs. 46,9%, com p=0,147). Nesse grupo, em que a abordagem conservadora foi adotada, apenas um paciente foi submetido à linfadenectomia por recorrência local. A taxa de mortalidade foi de 9,3% no grupo submetido ao tratamento conservador e de 20% no grupo submetido à linfadenectomia após LNS positivo. Esses dados podem sugerir que a linfadenectomia foi indicada em pacientes com maior volume tumoral, mas também sugerem que o tratamento conservador após LNS positivo pode ser oferecido em pacientes com melanoma acral.

Neste estudo, a biopsia do LNS em pacientes com melanoma acral demonstrou alta precisão na identificação de LNS e teve implicações significantes para determinar o prognóstico. Pacientes com melanoma acral e LNS positivos tiveram pior prognóstico em comparação com aqueles com LNS negativos. Pacientes com biopsia positiva de LNS que foram submetidos a linfadenectomia mostraram prognóstico semelhante ao daqueles tratados com observação, sugerindo que essa abordagem também poderia ser recomendada para esse subgrupo de pacientes. Entretanto, em virtude da natureza retrospectiva do estudo e do número limitado de pacientes, cada paciente deve ser avaliado individualmente.

Nenhum.

Thiago Francischetto: Concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito.

Ana Clara Falcão: Obtenção dos dados; análise estatística.

Adson Santos Neves: Elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados.

Ana Beatriz Lira: Obtenção dos dados; análise estatística.

Robson Freitas de Moura: Obtenção, análise e interpretação dos dados.

Thiago Souza Oliveira Freitas de Moura: Elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados.

Juvandy Antonio Inacio Santos: Elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados.

André Bacellar Costa Lima: Elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados.

Marco Antonio Oliveira Lessa: Elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados.

Jussamara Britos Santos: Elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados.

Alexandre Farias de Albuquerque: Elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados.

Vaner Paulo da Silva Fonseca Pinheiro: Análise estatística; obtenção, análise e interpretação dos dados; aprovação da versão final do manuscrito.

Nenhum.