Exantema, urticária e quadros variceliformes já foram associadas ao SARS‐CoV‐2.1,2 Lesões perniose‐símiles, classicamente associadas ao lúpus eritematoso, também têm sido relatadas.3,4

Paciente do sexo feminino, 39 anos de idade, iniciou, havia duas semanas, febre, tosse seca e odinofagia. Após diagnóstico presuntivo de COVID‐19, foi tratada com azitromicina, acetilcisteína, vitamina C e zinco. No 10° dia, apresentou anosmia, piora da tosse e lesões não pruriginosas, indolores, nos quirodáctilos.

A paciente referia esteatose hepática e hipertensão arterial sistêmica (usava losartana, atenolol, hidroclorotiazida e anlodipina, diariamente).

O exame físico mostrou máculas eritematosas nos terceiro, quarto e quinto quirodáctilos esquerdos (figs. 1 e 2). Realizou‐se biópsia cutânea da lesão do quarto quirodáctilo e swab (igual ao usado para coleta de fluídos da oro e nasofaringe) do tecido cutâneo coletado. Após esse procedimento, o swab foi acondicionado em tubo com soro fisiológico para exame de reação em cadeia da polimerase com transcrição reversa (RT‐PCR).

Figura 1.

Máculas eritematosas nas polpas digitais dos terceiro, quarto e quinto quirodáctilos da mão esquerda.

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Figura 2.

Mácula eritematosa na face dorsal do quinto quirodáctilo da mão esquerda.

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O exame histopatológico evidenciou, na epiderme, discretos focos de espongiose com queratinócitos exibindo volume discretamente aumentado, vacuolização citoplasmática, núcleos alongados e hipercromáticos. Aparentemente, havia pálida inclusão intranuclear. Na derme adjacente a essas áreas focais, havia discreta lesão de interface com permeação linfo‐histiocitária da camada basal, infiltrado inflamatório perivascular e vasos com debris nucleares de permeio (fig. 3).

Figura 3.

Epiderme apresentando área com células exibindo pálida inclusão nuclear (seta), em meio à espongiose. Adjacente, interface com permeação linfocitária e discreto extravasamento de hemácias na derme (Hematoxilina & eosina, 40×).

(0,1MB).

O vírus SARS‐CoV‐2 não foi identificado, pela RT‐PCR, nas amostras coletadas da nasofaringe e pele. O anticorpo anti‐SARS‐CoV‐2 IgM, em sangue periférico, foi reagente e o IgG, não reagente. As sorologias para os vírus da dengue (DENV), Zika (ZIKV) e chikungunya (CHKV) foram negativas.

A paciente foi tratada com corticoide tópico, três vezes ao dia, durante cinco dias, com desaparecimento das lesões cutâneas.

Na Itália, a maioria dos pacientes desenvolveu lesões perniose‐símiles no 10° dia de doença, semelhante ao caso aqui relatado.3 No entanto, havia mais edema de localização acral, dor e/ou prurido em mais de 70% dos casos.3,4 Há relato de lesões perniose‐símiles, associada ao COVID‐19, apresentando alteração vacuolar da camada basal com queratinócitos apoptóticos e infiltrado inflamatório liquenoide na derme papilar e reticular.4 Não há descrição de efeito citopático viral, como no caso aqui relatado.

Ainda não há técnica padrão‐ouro para a identificação do SARS‐CoV‐2 na pele. Na autópsia de pacientes com COVID‐19, foi introduzido swab diretamente no tecido pulmonar. Nesse estudo, uma amostra coletada foi positiva, pela RT‐PCR, para SARS‐CoV‐2.5 A partir dessa observação, foi realizada, no caso aqui relatado, metodologia semelhante na pele.

Em pacientes com rash cutâneo, oriundos de países tropicais, devem‐se investigar diversas as viroses. Dentre as principais, estão: dengue, Zika e chikungunya. No presente caso, também existia a possibilidade de farmacodermia, pois além de drogas anti‐hipertensivas, a paciente também utilizou azitromicina e acetilcisteína antes do início do quadro cutâneo. Tal hipótese foi descartada pelo exame histopatológico. O anticorpo IgM reagente para SARS‐CoV‐2, as sorologias negativas para DENV, ZIKV, CHIKV e os achados histopatológicos sugerem que as lesões aqui apresentadas estejam associadas à COVID‐19.

Pacientes com quadro clínico e/ou laboratorial de COVID‐19 com manifestações cutâneas devem ser avaliados clínica e histopatologicamente, por dermatologistas, para a correta definição e conduta terapêutica.