O fenômeno isotópico de Wolf (FIW) é definido como a ocorrência de uma nova dermatose cutânea que se instala no local de doença dermatológica prévia e cicatrizada. Muitas lesões cutâneas na topografia do herpes‐zóster (HZ) foram descritas como FIW; essa infecção viral é a doença primária mais comumente descrita predispondo a resposta em questão, inclusive o termo “fenômeno isotópico de Wolf pós‐herpético” foi sugerido por vários autores.1 Carcinoma de mama é incomumente reportado relacionado ao FIW, e o estudo histopatológico é fundamental para o diagnóstico final.1,2

Relatamos caso de uma mulher de 44 anos, em tratamento para neoplasia de mama metastática para pulmão, pleura e ossos, com mastectomia radical, quimioterapia com docetaxel e radioterapia prévia, atualmente em tratamento quimioterápico com fulvestranto e ribociclibe. História de HZ no hemitórax direito há dois meses, com diagnóstico clínico pela apresentação clássica inicial, boa resposta terapêutica ao aciclovir e remissão completa do quadro. Iniciou com novas lesões de pele no mesmo local há uma semana, porém com características levemente diferentes, como discreta infiltração da mesma e ausência de vesículas, erosões ou secreção.

Ao exame físico, no hemitórax direito apresentava algumas máculas e uma extensa placa eritemato‐acastanhada, pouco infiltrada, com descamação discreta (fig. 1). A histopatologia da placa cutânea demonstrou metástase de carcinoma pouco diferenciado, e a imuno‐histoquímica revelou positividade para CK‐7, GATA‐3, confirmando metástase cutânea de carcinoma pouco diferenciado de mama e positividade para Ki‐67 em 20% das células neoplásicas (figs. 2 e 3).

Figura 1.

Placa eritemato‐acastanhada, descamativa, no hemitórax direito, com diagnóstico de carcinoma de mama metastático: topografia do FIW pós‐herpético.

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Figura 2.

A. Histopatologia da placa do hemitórax direito: carcinoma pouco diferenciado à esquerda (Hematoxilina & eosina, 100×); B. à direita (Hematoxilina & eosina, 400×).

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Figura 3.

Painel imuno‐histoquímico do carcinoma mamário metastático: marcadores CK7 e GATA‐3 positivos.

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No presente caso, em contexto de imunossupressão (neoplasia de base em vigência de quimioterapia), o diagnóstico inicial de um novo episódio de HZ seria possível, porém o diagnóstico diferencial com a infiltração tumoral local também precisaria ser considerado, quando se relembra da existência do FIW, em particular pela configuração atípica da doença e o quadro clínico arrastado.1–3O FIW é uma entidade rara, provavelmente subdiagnosticada, e consiste no desenvolvimento de uma dermatose no local de lesão cutânea prévia, de etiologia distinta e já cicatrizada. Na maioria dos casos, a primeira dermatose é o herpes (zóster ou simples), embora outras lesões de pele possam também preceder a segunda lesão. A resposta isotópica pode revelar diversas afecções – como doenças granulomatosas, impetigo, psoríase e mesmo tumores malignos.4

O termo “resposta isotópica de Wolf” foi introduzido em 1995. Apesar de o primeiro caso clínico descrito datar de 1929, a compreensão desse fenômeno é recente, e o número de casos conhecidos é relativamente escasso.4–6 Essa resposta difere do fenômeno isomórfico de Köebner, pois este se caracteriza pelo desenvolvimento da mesma doença em outro local de pele, induzida por processos traumáticos e/ou inflamatórios, enquanto o FIW se caracteriza pelo aparecimento de uma nova doença no mesmo local anteriormente afetado.7

A patogênese do FIW permanece incerta e inclui fatores vasculares, imunológicos e virais. Alguns autores defendem que a infecção herpética, ao destruir fibras nervosas cutâneas, poderia desencadear fenômenos de desregulação imune, favorecendo assim o desenvolvimento de reações inflamatórias ou originando imunossupressão local (importante nos casos de infiltração tumoral).1–3O diagnóstico diferencial entre as duas dermatoses é de extrema importância, visto que o tratamento difere entre elas. O HZ é uma manifestação cutânea resultante da reativação de uma infecção prévia pelo vírus varicela‐zóster, que permanece latente nos gânglios sensoriais, e se apresenta tipicamente com uma fase prodrômica de sintomas inespecíficos e posteriormente apresenta‐se com a característica erupção eritemato‐pápulo‐vesiculosa, que acompanha o trajeto de um dermátomo e respeita a linha média, em geral. Na histopatologia, pode‐se observar vesícula intraepidérmica ou ulceração, assim como necrose epidérmica e balonização, ceratinócitos grandes e pálidos, com núcleos cinza‐metálicos, marginação da cromatina na borda do núcleo, algumas vezes com inclusões intranucleares rosadas circundadas por uma fenda artefatual (inclusões tipo A de Cowdry, corpúsculos de Lipschutz, “olhos de coruja”), acantólise ou formação de ceratinócitos multinucleados. Pode haver também eritrócitos extravasados e linfócitos ou neutrófilos perivasculares difusos, algumas vezes com alterações de vasculite leucocitoclástica. Outros métodos diagnósticos disponíveis para o HZ são as culturas, técnicas de anticorpo fluorescente em esfregaços ou preparações de Tzanck.8

O carcinoma de mama é a neoplasia que mais comumente produz metástase cutânea em mulheres, em geral detectada no tronco sob a forma de placa endurecida/infiltrada ou nódulo, e comumente é um adenocarcinoma. A metástase do câncer de mama ocorre geralmente nos três primeiros anos após o diagnóstico da neoplasia e em mulheres na faixa etária entre 50‐70 anos. Na histopatologia são encontrados nódulos tumorais com núcleos pleomórficos e hipercromáticos, com quantidades aumentadas de mitoses na derme. Formações glandulares em alguns casos podem conter mucina.

A maioria dos carcinomas de mama metastáticos expressam, à imuno‐histoquímica, CK7 e CK19, receptores de estrogênio e progesterona, mamaglobina, GCDFP‐15, CEA e E‐caderina, porém são negativos para CK20, CK5/6, CD10 e TTF‐1.8,9 O marcador GATA‐3 tem alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de carcinoma de mama, especialmente para o subtipo com receptor de estrogênio positivo e Her2 positivo. Já o Ki67 é um biomarcador amplamente utilizado para medir e monitorar o índice de proliferação celular em tumores, inclusive em carcinomas de mama; índices muito altos ou muito baixos são considerados de maior utilidade na avaliação prognóstica.10

No presente caso clínico, a histopatologia apresentava características de metástase de carcinoma pouco diferenciado e a imuno‐histoquímica foi fundamental, confirmando a hipótese de metástase de carcinoma mamário, pois expressou os marcadores CK‐7 e GATA‐3, além do Ki‐67 em 20% das células neoplásicas.

A infecção pelo vírus varicela‐zóster resulta em maiores chances de desenvolvimento de HZ e do FIW. É de grande importância atentar para a possibilidade de surgimento de diferentes dermatoses em dermátomos afetados previamente pelo vírus varicela‐zóster, inclusive neoplasias metastáticas como no caso apresentado. Em casos de suspeita de FIW, os estudos histopatológicos e imuno‐histoquímicos são de extrema relevância.

Nenhum.

Bruna Rocha Reolão: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Diego Salomón Mora: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Michele Caroline dos Santos Garcia: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Renan Rangel Bonamigo: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.

Nenhum.