A paracoccidioidomicose é micose sistêmica causada por espécies de fungos termodimórficos do complexo Paracoccidioides brasiliensis ou por P. lutzii.1,2 Apresenta‐se clinicamente sob a forma aguda/subaguda juvenil, forma crônica do adulto e a relacionada à imunossupressão. O diagnóstico é feito através da detecção do fungo no exame micológico direto, exame histopatológico ou isolamento em cultura.

Em imunossuprimidos, a paracoccidioidomicose é mais frequente associada à infecção pelo HIV, seguido por neoplasias sólidas, hematológicas e, por fim, pós‐transplantes de órgãos sólidos, particularmente transplante renal sob imunossupressão induzida por prednisona, azatioprina ou ciclosporina. Até o momento, na literatura pesquisada (PubMed, SciELO, LILACS), há apenas um caso pós‐transplante hepático descrito e, nesse caso, em uso de tacrolimus.3–7

Relatamos o caso de paciente do sexo feminino, 47 anos de idade, ex‐residente na zona rural do estado de São Paulo, pós‐transplantada hepática havia um ano em decorrência de cirrose de etiologia alcoólica associada a hepatite B, em uso específico de tacrolimus 1mg/dia e micofenolato mofetil 720mg/dia. Encaminhada ao Serviço de Dermatologia por lesões múltiplas, com acentuação do quadro havia 15 dias, associado a febre alta aferida, mal‐estar e fraqueza. Referia, também, perda ponderal, inapetência, tosse seca e dispneia havia cerca de três meses. Ao exame, apresentava inúmeras pápulas acneiformes e pápulas eritemato‐normocrômicas, sólidas, de centro exulcerado ou recoberto de crostas, disseminadas pelo tegumento, incluindo a face (fig. 1).

Figura 1.

Paracoccidioidomicose e transplante hepático. Lesões acneiformes e pápulas eritematosas, algumas com centro exulcerado, disseminadas na face.

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As hipóteses diagnósticas foram de histoplasmose, criptococose e paracoccidioidomicose. O exame histopatológico de biópsia da lesão cutânea evidenciou hiperplasia da epiderme e infiltrado inflamatório granulomatoso e supurativo dérmico, com presença de elementos fúngicos no interior de células gigantes (fig. 2). A coloração de Grocott‐Gomori evidenciou células fúngicas multibrotantes características do gênero Paracoccidioides spp. (fig. 3).

Figura 2.

Paracoccidioidomicose e transplante hepático: detalhe do processo inflamatório onde se evidenciam células fúngicas no citoplasma de células gigantes (Hematoxilina & eosina, 100×).

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Figura 3.

Paracoccidioidomicose e transplante hepático: células fúngicas multibrotantes características do gênero Paracoccidioides (Grocott‐Gomori, imersão).

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A cultura de fragmento de biópsia, exames bioquímicos gerais, hemoculturas e sorologias, incluindo anti‐HIV, e anti‐Paracoccidioides, foram normais ou negativas. A tomografia computadorizada de tórax (fig. 4) evidenciou consolidações pulmonares coalescentes, espessamento de septos e imagem escavada nas porções inferiores e linfonodomegalias, compatíveis com o diagnóstico de paracoccidioidomicose por provável reativação de foco pulmonar quiescente.8

Figura 4.

Paracoccidioidomicose e transplante hepático: corte tomográfico mostrando consolidações parenquimatosas peribrônquicas e perivasculares.

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O tratamento foi realizado com anfotericina B lipossomal 3mg/kg/dia por quatro semanas em regime intra‐hospitalar, com necessidade de transferência para UTI em decorrência de instabilidade hemodinâmica associada às infusões da anfotericina B e ao precário estado geral. A paciente recebeu alta após estabilização e recuperação clínica, remissão da paracoccidioidomicose e com itraconazol 200mg/dia como manutenção pós‐tratamento.

Em pacientes imunossuprimidos, a clínica de histoplasmose, criptococose, paracoccidioidomicose e mesmo esporotricose disseminada converge para manifestações semelhantes: história relativamente curta de quadro febril, inapetência, perda ponderal e astenia, seguida ou coincidente com o aparecimento de lesões cutâneas de padrão acneiforme, papulonodular ulcerado ou ulceronecrótico, disseminado, comprometimento frequente da face, associados a sinais e sintomas de comprometimento sistêmico.3,9 O prognóstico da paracoccidioidomicose é reservado nos casos pós‐transplante, consequente ao uso e manutenção de imunossupressores, disseminação da enfermidade e possíveis complicações associadas à terapêutica. As opções itraconazol, sulfametoxazol‐trimetropina, anfotericina B desoxicolato ou lipossomal são definidas pelo conjunto do quadro e disponibilidade.10 O presente relato de paracoccidioidomicose em paciente sob medicação imunossupressora realça a dificuldade de tratamento observada, mas o bom resultado final.