Dermatite atópica (DA) é doença inflamatória crônica e recorrente da pele. O prurido crônico, definido como prurido de duração maior que seis semanas, é um dos sintomas predominantes e mais incômodos da DA.1,2 O prurido afeta significantemente a qualidade de vida (QV) e a saúde mental dos pacientes e tem sido associado a comprometimento do trabalho, sono e atividades diárias.3–5 Estudos relataram prevalência de 20,1% de DA no Brasil, a mais alta entre os países latino‐americanos.6 Entretanto, há escassez de literatura sobre o impacto do prurido associado à DA na América Latina, e a intensidade, as características e os efeitos do prurido na QV não foram bem estudados nessa população.

O principal objetivo deste estudo transversal foi avaliar a prevalência e a gravidade do prurido em pacientes com DA em uma clínica especializada em hospital universitário terciário em São Paulo, Brasil. O objetivo secundário foi descrever as características do prurido nessa população de pacientes e seu efeito na QV. Além disso, objetivou‐se avaliar a gravidade clínica da DA e sua associação com medidas de prurido relatadas pelos pacientes.

Foram recrutados 91 pacientes com DA provenientes da Clínica de Dermatite Atópica do Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil, de agosto de 2022 a abril de 2023. Pacientes com idade entre 14 e 65 anos diagnosticados com DA de acordo com os critérios de Hanifin e Rajka foram incluídos no estudo. Pacientes com DA que apresentavam prurido foram solicitados a preencher três questionários validados, incluindo o Questionário de Prurido,1 o Itch‐specific Quality of Life Questionnaire (ItchyQoL),7 e o questionário Patient Oriented Eczema Measures (POEM). Os pacientes também foram solicitados a classificar a gravidade do prurido usando a Escala Numérica de Avaliação de Prurido de Pico de 10 pontos (pp‐NRS).8 Os pacientes foram então examinados de maneira abrangente por um dermatologista, e a gravidade da DA foi avaliada por meio de duas medidas: o Eczema Area and Severity Index (EASI) e a Escala de Avaliação Global do Investigador para Dermatite Atópica validada (vIGA‐AD, do inglês Validated Investigator Global Assessment Scale for Atopic Dermatitis). O consentimento informado foi obtido de todos os participantes, e o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética local.

As análises estatísticas foram realizadas utilizando o software Statistical Package for the Social Sciences, versão 29 (IBM Cooperation, Nova York). As variáveis contínuas foram apresentadas como média (DP), enquanto as variáveis categóricas foram apresentadas como n (%). A regressão linear ajustada e não ajustada foi realizada para a intensidade do prurido do paciente e em vários escores. O coeficiente de correlação de Pearson foi usado para investigar a relação entre a intensidade do prurido do paciente e cada um dos escores, e entre os vários escores.

As características demográficas são mostradas na tabela 1. A média de idade foi de 29,68±12,87 anos, e a coorte de pacientes era predominantemente branca (56,0%). Apenas dois pacientes relataram ter outra doença de pele (um paciente com psoríase e outro com doença não especificada). As características do prurido estão listadas na tabela 2. A maioria dos pacientes (97,8%) apresentava prurido, com pico médio de NRS de prurido de 7,32±2,22 nas últimas duas semanas. Pacientes com prurido apresentavam sangramento associado (71,4%), sensação de calor (63,7%) e dor (54,9%). Os locais do corpo mais comumente com prurido incluíram braço, antebraço e coxa (fig. 1). Os fatores de agravamento incluíram estresse (93,4%), pele seca (91,2%) e sudorese (75,8%). O escore total médio do ItchyQoL foi de 78,93±17,20, indicando que o prurido teve impacto significante na QV. Os escores médios para medidas de gravidade do eczema revelaram que os pacientes sofriam de doença moderada a grave (tabela 3).

Figura 1.

Locais pruriginosos do corpo. Locais destacados indicam associação com maior intensidade de prurido e áreas sublinhadas indicam associação com maior escore ItchyQoL total.

Foi observado que características demográficas como idade e gênero não tiveram efeito estatisticamente significante na intensidade do prurido. Entretanto, a raça asiática foi associada a maior intensidade de prurido (p=0,036). Embora raça e idade não tenham tido efeito no escore total do ItchyQoL, o gênero feminino foi significantemente associado a maior escore total do ItchyQoL (p=0,009). Além disso, a raça não afetou diferentes medidas de gravidade da DA (tabelas suplementares 1‐5). Não foi encontrada associação estatisticamente significante entre os locais corporais avaliados e a intensidade do prurido nos modelos ajustados (tabela suplementar 1). O prurido na região cervical, pés ou no corpo inteiro foi estatisticamente associado a maiores escores totais do ItchyQoL no modelo de regressão linear ajustado (p <0,05; tabela suplementar 2). Medidas de gravidade da DA, incluindo EASI, vIGA‐AD e POEM, foram moderadamente correlacionadas com a intensidade do prurido (r=0,434, 0,406 e 0,610, respectivamente) e o escore total do ItchyQoL (r=0,425, 0,436 e 0,631, respectivamente).

Os resultados do presente estudo mostram que o prurido afetou a maioria dos pacientes com DA em hospital universitário de referência terciária em São Paulo, Brasil, com intensidade média moderada a grave (fig. 2). Estudos em larga escala na Europa e nos EUA demonstram que o prurido é o sintoma mais penoso em pacientes com DA, com escore médio de NRS de prurido na semana anterior de 6,1.2 Os resultados de um estudo que avaliou a carga da DA no Brasil, México e Argentina demonstraram que prurido grave – definido como pior prurido NRS> 7 – foi relatado por 54,4% dos pacientes.9 A alta prevalência e intensidade do prurido em pacientes brasileiros com DA pode sugerir a necessidade de melhor controle sintomático. Um estudo que avaliou o manejo da doença em pacientes com DA no Brasil revelou que as opções comuns de tratamento incluíam corticosteroides tópicos, emolientes, anti‐histamínicos sistêmicos e corticosteroides orais. Um total de 79% dos pacientes interrompeu ou mudou o tratamento para DA – 33% deles em virtude da baixa eficácia.10 Além disso, um relato brasileiro demonstrou que 42% dos pacientes com DA grave têm mais de 10 crises da doença por ano, com duração média de 12 dias.11 Dupilumabe, um anticorpo monoclonal Ig4 totalmente humano direcionado contra a subunidade alfa do receptor de interleucina 4 (IL‐4Rα) dos receptores IL‐4 e IL‐13, é uma terapia biológica que revolucionou o tratamento da DA, com ensaios clínicos marcantes demonstrando sua eficácia na redução significante do prurido.12,13 Os inibidores da Janus quinase (JAK) também têm sido cada vez mais utilizados em pacientes com DA. Ao terem como alvo a via de sinalização da JAK e o ativador da transcrição (JAK‐STAT), esses medicamentos regulam negativamente as vias inflamatórias e as citocinas e, portanto, reduzem significantemente o prurido, bem como a gravidade da DA.14 Embora o dupilumabe e os inibidores de JAK tenham sido aprovados para uso em muitos países da América Latina, incluindo o Brasil, e sejam recomendados pelo mais recente consenso da Sociedade Brasileira de Dermatologia para uso em pacientes com DA, a acessibilidade permanece limitada por fatores como custo e cobertura de seguro de saúde.14,15

Figura 2.

Características da dermatite atópica em pacientes brasileiros com diferentes características demográficas.

Sangramento, sensação de calor e dor foram os sintomas associados ao prurido mais comumente relatados nesta coorte populacional. O sangramento pode ocorrer secundariamente ao prurido e indica prurido intenso experimentado por esses pacientes. Sensações de calor e dor foram relatadas em estudos anteriores que avaliaram as características do prurido na DA.1,16,17 Dor cutânea, em particular, é achado comum em pacientes com DA, com grande estudo populacional mostrando que 42% dos pacientes apresentaram dor e prurido na pele lesional da DA.2 Pacientes com dor concomitante eram mais propensos a descrever o prurido como formigamento, queimação ou ardência, características classicamente associadas à dor neuropática.18 Prurido e dor compartilham neurônios sensoriais, mediadores e receptores comuns, bem como mecanismos semelhantes de sensibilização neuronal.19 Entretanto, a relação entre essas duas sensações no contexto da DA não é totalmente compreendida. É importante ressaltar que a dor cutânea na DA está fortemente correlacionada com medidas de gravidade da DA e QV, destacando a necessidade de avaliar e tratar a dor nesses pacientes.18

A maioria dos pacientes em nosso estudo relatou que o estresse foi fator agravante para o prurido, o que é consistente com estudos anteriores que avaliaram o prurido em pacientes com DA.16,17 O estresse psicológico é conhecido por agravar os sintomas da DA por meio de seus efeitos no eixo hipotálamo‐hipófise‐adrenal, resposta imune, expressão de neuropeptídeos e função da barreira cutânea.20–22 O estresse também agrava a escoriação, contribuindo assim para o ciclo prurido‐escoriação, que agrava a doença.23 Portanto, o manejo do estresse deve ser abordado ao tratar pacientes com DA. Um estudo do Brasil, entretanto, observou que apenas 11,8% dos pacientes com DA relataram receber terapia ou apoio psicológico.10

Foi observado que o prurido era mais comum no braço, antebraço e coxa, o que coincide com áreas clássicas de lesões de DA. Após o ajuste para outras variáveis, o prurido na região cervical, pés ou no corpo inteiro foi associado a escore total mais alto no ItchyQoL, indicando pior QV relacionada ao prurido. Estudos mostraram associação entre eczema de cabeça e pescoço e baixa QV em pacientes com DA.24,25 Isso pode ser parcialmente decorrente do fato de que essas áreas são frequentemente visíveis.25

A partir dos fatores demográficos avaliados no presente estudo, o gênero feminino foi significantemente associado a pior QV relacionada ao prurido. Um estudo anterior mostrou que o gênero feminino era preditor de baixa QV específica para prurido em pacientes com prurido crônico.26 Além disso, foi relatada correlação positiva entre o escore do Dermatology Life Quality Index (DLQI) e a gravidade da doença em pacientes do gênero feminino com DA, embora outros estudos não tenham encontrado diferença significante relacionada ao gênero nos escores do DLQI.27,28 Curiosamente, a raça não foi significantemente associada a escore total mais alto do ItchyQoL ou a escores mais altos de gravidade da DA. Estudos mostraram que pacientes com pele preta/parda são desproporcionalmente afetados pelo prurido, e que pacientes não brancos com prurido crônico experimentam maior impacto em sua QV.29,30 Além disso, a DA é relatada como mais comum em pacientes com pele preta/parda nos EUA e na Europa, e muitas diferenças genéticas, imunológicas e clínicas existem entre várias raças e etnias.30–33 A ausência de significância nos achados do presente estudo pode refletir a miscigenação da população brasileira e o fato de que a raça é autodeclarada, levando à falta de pacientes pretos e asiáticos na presente coorte populacional. Foi observado que pacientes de raça asiática (Fitzpatrick III) apresentaram intensidade de prurido significantemente maior quando comparados a outras raças. Entretanto, isso deve ser interpretado com cuidado em virtude do pequeno número de participantes asiáticos no presente estudo. Dada a população diversa e heterogênea do Brasil, sugere‐se que a raça e a etnia dos pacientes com DA devam ser levadas em consideração ao tomar decisões diagnósticas e terapêuticas.

O escore médio total do ItchyQoL indica que o prurido tem carga significante e impacta a QV desses pacientes. O impacto do prurido em vários aspectos da QV em pacientes com DA é bem conhecido.2,3,34 Além disso, os resultados do presente estudo demonstram que as medidas de prurido relatadas pelo paciente, como pp‐NRS e ItchyQoL, correlacionam‐se moderadamente com medidas objetivas de gravidade da DA, como EASI e vIGA‐AD. Correlações moderadas entre o ItchyQoL e as medidas de gravidade da DA, como EASI e Scoring AD (SCORAD), foram relatadas anteriormente. Os autores concluíram que esse instrumento poderia ser incorporado na avaliação de pacientes com DA e poderia ser utilizado para orientar a tomada de decisão.35 Outro estudo observou que o pior prurido do NRS e o prurido médio do NRS correlacionaram‐se moderadamente com o escore EASI e o SCORAD objetivo, mas não com o vIGA‐AD.36 O produto do vIGA pela área de superfície corporal (vIGA×ASC), no entanto, demonstrou ter validade convergente de fraca a boa com o pior prurido do NRS, o prurido médio do NRS e o ItchyQoL.37 Os achados do presente estudo indicam que o prurido pode servir como indicador de gravidade geral da doença. Apesar do impacto significante na QV causada pelo prurido, os resultados de prurido relatados pelos pacientes na DA não são comumente avaliados usando questionários validados no Brasil e em outros países da América Latina.38 O presente estudo destaca a importância de adicionar medidas de prurido relatadas pelo paciente aos consensos regionais sobre o tratamento da DA e incorporá‐las à prática clínica.

Os pacientes com DA no Brasil apresentam prurido significante que afeta sua QV. Gênero, localização corporal do prurido, presença de dor associada e estresse devem ser levados em consideração ao avaliar pacientes com DA que apresentam prurido, pois esses fatores podem contribuir para a carga vivenciada pelos pacientes e podem impactar a tomada de decisão terapêutica. Além disso, foi observado que as medidas de prurido relatadas pelos pacientes correlacionam‐se moderadamente com outros escores de gravidade da DA, demonstrando que elas podem ser incorporadas à avaliação clínica de pacientes com DA. Avaliar certos biomarcadores de prurido presentes no soro e na pele e correlacioná‐los à intensidade do prurido e a outras características nessa população pode fornecer mais informações para melhor adequar e personalizar o tratamento.

Apoio da Fundação Applebaum a Gil Yosipovitch e Georgia Biazus Soares.

Georgia Biazus Soares: Investigação, elaboração e redação do manuscrito.

Raquel Leao Orfali: Concepção, investigação, metodologia.

Beatriz Lacerda Averbach: Investigação.

Yap Qai Ven: Análise formal.

Gil Yosipovitch: Concepção, metodologia, revisão e edição.

Valeria Aoki: Concepção, investigação, metodologia, revisão e edição.

Raquel Leao Orfali foi pesquisadora e/ou consultora da Bayer, Sanofi, Eli Lilly, Amgen. Valeria Aoki foi pesquisadora e/ou consultora da Abbvie, Eli Lilly, Pfizer, Sanofi e Leopharma. Gil Yosipovitch foi membro do conselho consultivo da Abbvie, Arcutis, BMS, Cara Therapuetics, GSK, Escient Health, Eli Lilly, Galderma, Kiniksa Pharmaceuticals, LEO Pharma, Novartis, Pfizer, Pierre Fabre, Regeneron Pharmaceuticals, Inc., Sanofi, TreviTherapeutics e Vifor; recebe bolsas/financiamento de pesquisa da Eli Lilly, Kiniksa Pharmaceuticals, LEO Pharma, Novartis, Pfizer, Galderma, Escient, Sanofi Regeneron e Celldex; é pesquisador da Regeneron Pharmaceuticals, Inc., Sanofi. Beatriz Lacerda Averbach é pesquisadora da Sanofi. Georgia Biazus Soares e Yap Qai Ven não têm conflito de interesses a declarar.