Morfeia localizada, ou esclerodermia localizada, é doença autoimune do tecido conjuntivo caracterizada por inflamação e esclerose da pele e, às vezes, de tecidos mais profundos. A fisiopatologia não é totalmente compreendida; é doença provavelmente multifatorial, envolvendo interações entre fatores genéticos, infecções, medicamentos e alterações da via imunológica que promovem fibrose.1

Paciente do sexo masculino, de 68 anos, com histórico de hemangioma epitelioide na ulna proximal direita, apresentou pápulas e placas eritematovioláceas, escoriadas e pruriginosas (fig. 1). A histopatologia revelou erosão epidérmica focal acompanhada de hiperplasia epidérmica acentuada, hipergranulose e espongiose, juntamente com infiltrado linfocitário perivascular e intersticial na derme superficial; achados consistentes com prurigo nodular (fig. 2). O tratamento com dupilumabe foi iniciado com dose inicial de 600mg, seguida de 300mg administrados a cada duas semanas. Após seis meses de tratamento, surgiram lesões cutâneas dolorosas no cotovelo e tronco direitos. O exame físico revelou placa endurecida, acastanhada e brilhante, estendendo‐se da parte média do braço até o terço distal do antebraço no membro superior direito, bem como várias placas ovais em ambos os flancos do tronco (fig. 3). O hemograma do paciente era normal, sem eosinofilia, e os estudos de autoimunidade e sorologia não mostraram anormalidades.

Figura 1.

(A, B). Pápulas e placas eritematovioláceas escoriadas na região pré‐tibial bilateral.

Figura 2.

Em visão de pequeno aumento, a biopsia de pele mostra epiderme com acantose e escoriação focal (Hematoxilina & eosina, 2×).

Figura 3.

(A, B). Placas de morfeia no paciente. Placas ovais eritematovioláceas nos flancos.

A histopatologia da lesão no tronco mostrou alterações dérmicas, incluindo edema, ectasia vascular e esclerose progressiva, estendendo‐se para o tecido subcutâneo (fig. 4). Além disso, foi observado infiltrado inflamatório predominantemente linfo‐histiocitário, juntamente com envolvimento perivascular e intersticial. A imuno‐histoquímica para CD34 revelou perda de células dendríticas dérmicas (fig. 4).

Figura 4.

(A) Epiderme preservada e presença de infiltrado inflamatório perivascular na derme (Hematoxilina & eosina, 2×). (B–C) Glândulas écrinas sem estroma adiposo, juntamente com colágeno denso. O infiltrado perivascular consiste predominantemente em elementos linfo‐histiocitários com plasmócitos ocasionais. Este infiltrado também é observado no interstício nesta ampliação (Hematoxilina & eosina, 20×e 40×). (D) A coloração CD34 mostra perda de células dendríticas dérmicas normalmente presentes na pele saudável (Imuno‐histoquímica CD34).

O dupilumabe foi descontinuado e o tratamento com metotrexato semanal (15mg), prednisona oral (regime de redução gradual) e clobetasol tópico (uma vez ao dia) foi iniciado, resultando em melhora progressiva das lesões.

A morfeia é doença multifatorial do tecido conjuntivo. Acredita‐se que envolva dois estágios de fisiopatologia: um estágio inflamatório inicial mediado pelos eixos Th1 e Th17, seguido por um estágio fibrótico mediado pelo eixo Th2.1 A resposta ao Th2 tem sido implicada no desenvolvimento de doenças fibróticas, promovendo a proliferação de fibroblastos e a produção de colágeno, sugerindo que o bloqueio do eixo IL‐4/IL‐13 pode prevenir a fibrose. O dupilumabe, anticorpo monoclonal direcionado à subunidade α do receptor da interleucina‐4 (IL‐4Rα), bloqueia a sinalização de IL‐4 e IL‐13 e tem sido proposto como tratamento potencial para esclerodermia localizada.2 Embora apenas quatro casos de morfeia e esclerose localizada associados ao dupilumabe tenham sido relatados na literatura até o momento (tabela 1), numerosos casos de dermatite psoriasiforme mediada pelas vias Th1 e Th17 foram relatados após o início da terapia com dupilumabe.1,3–5 No presente caso, isso pode ser atribuído à inibição da IL‐4, que pode promover a superprodução da variante IL‐4δ2. Essa variante da IL‐4 aumenta os níveis de IFN‐γ e TNF‐α, ativando a via Th1 e a inflamação, facilitando, em última análise, a deposição de colágeno na matriz extracelular.3

As células dendríticas dérmicas CD34+geralmente estão distribuídas por toda a derme reticular, e acredita‐se que desempenhem papéis na cicatrização de feridas e na manutenção da arquitetura dérmica.6 A perda da expressão de CD34 ajudou a diferenciar a morfeia de outras dermatoses com infiltrados linfo‐histiocitários na derme e é um fenômeno observado em distúrbios que envolvem degeneração do colágeno, como a morfeia.7,8 A expressão de CD34 na derme é inversamente proporcional à extensão da morfeia; portanto, em um caso como o aqui apresentado, em que a expressão de CD34 foi perdida, há maior probabilidade de envolvimento de tecidos profundos. Essa sobreposição entre morfeia profunda e fasciíte eosinofílica foi observada.6 Dada a ausência de eosinófilos dérmicos e hemograma normal, o diagnóstico de morfeia foi estabelecido. Metotrexato e corticosteroides foram escolhidos para o tratamento em virtude de sua eficácia tanto no prurigo nodular quanto na morfeia.

Apresentamos um caso de morfeia generalizada após o início do dupilumabe para prurigo nodular. O bloqueio de IL‐4 e IL‐13 representa alvo potencial para o tratamento de distúrbios escleróticos; entretanto, esse bloqueio pode interromper os mecanismos de cicatrização, favorecendo a deposição de colágeno e aumentando o tecido cicatricial por meio da desregulação das vias de sinalização Th1/Th2.