A dermatite atópica (DA) predispõe a infecções cutâneas como Staphylococcus aureus, herpes‐vírus simplex e infecção por molusco contagioso (MC). O MC é frequentemente uma infecção viral autolimitada com patogênese pouco compreendida. Sabe‐se que algumas terapias utilizadas para DA pioram a infecção por MC, que pode apresentar lesões difusas, resistentes ao tratamento e persistentes ao longo do tempo. Este relato de caso descreve uma paciente com DA com lesões generalizadas de MC, que apresentou eliminação da infecção logo após o tratamento da DA com dupilumabe.

Uma paciente de 47 anos veio ao ambulatório com DA grave desde a infância e história de alopecia areata há 16 anos, para iniciar tratamento com dupilumabe – anticorpo monoclonal que inibe tanto a interleucina (IL)‐4 quanto a IL‐13. Ela vinha sendo tratada há vários anos com corticosteroides tópicos e sistêmicos, fototerapia e ciclosporina, sem apresentar melhora. No exame físico, apresentou DA grave com escore EASI (Eczema Area and Severity Index) de 24,7, SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis) de 60,26 e BSA (Body Surface Area) de 30. Inesperadamente, ela também tinha pápulas cupuliformes com umbilicação central consistente com MC disseminado em todo o corpo, mas especialmente na face e couro cabeludo, que haviam aparecido dois meses antes (figs. 1‐3). Os estudos laboratoriais não revelaram qualquer anormalidade, exceto altos níveis de IgE. Infecção por HIV e síndrome de hiper IgE foram descartadas. Foi iniciado tratamento tópico com solução de hidróxido de potássio a 10% e imiquimode creme a 5%, com piora tanto da DA (escores EASI 38,5; SCORAD 76,82; BSA 70) quanto do MC. Assim, foi iniciado o tratamento para DA com dupilumabe e continuação do tratamento tópico para MC associando curetagem nas áreas com mais lesões. Após dois meses, a DA entrou em remissão clínica (escores EASI 1; BSA 1), com resolução também do MC (figs. 1‐3), incluindo as lesões que não receberam nenhum tratamento tópico ou curetagem. A alopecia areata não melhorou durante o tratamento. A paciente continuou com o tratamento com dupilumabe, sem recorrência após 12 meses de seguimento.

Figura 1.

(A), Paciente com DA grave, alopecia areata e infecção por molusco contagioso antes do tratamento com dupilumabe. Escoriações, lesões eczematosas e pápulas cupuliformes com umbilicação central espalhadas por todo o corpo, mas principalmente na face e no couro cabeludo. (B), Dois meses após o início do tratamento com dupilumabe. Remissão clínica da dermatite atópica e resolução da infecção por molusco contagioso.

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Figura 2.

(A), Paciente com DA grave, alopecia areata e infecção por molusco contagioso antes do tratamento com dupilumabe. Escoriações, lesões eczematosas e pápulas cupuliformes com umbilicação central espalhadas por todo o corpo, mas principalmente na face e couro cabeludo. (B), Dois meses após o início do tratamento com dupilumabe. Remissão clínica da dermatite atópica e resolução da infecção por molusco contagioso.

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Figura 3.

(A), Paciente com DA grave, alopecia areata e infecção por molusco contagioso antes do tratamento com dupilumabe. Escoriações, lesões eczematosas e pápulas cupuliformes com umbilicação central espalhadas por todo o corpo, mas principalmente na face e couro cabeludo. (B), Dois meses após o início do tratamento com dupilumabe. Remissão clínica da dermatite atópica e resolução da infecção por molusco contagioso.

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Pacientes com DA têm risco aumentado de MC disseminado, provavelmente causado pela imunidade mediada por células localmente comprometidas em virtude de resposta imune mediada por células T helper 2 (Th2) dominantes na pele, função de barreira epidérmica comprometida, alterações no microbioma da pele, autoinoculação associada ao ato de coçar‐se e ao uso de terapias imunossupressoras.1,2

Que seja de nosso conhecimento, apenas quatro relatos de MC disseminados durante a terapia com dupilumabe foram relatados com efeitos contrastantes. Três deles1‐3 descrevem um total de seis pacientes com DA e infecção concomitante por MC que iniciaram o tratamento com dupilumabe. Em todos, a resolução completa do MC foi alcançada durante o tratamento com dupilumabe, embora alguns casos tenham apresentado inflamação inicial ou até mesmo disseminação do MC. Entretanto, Sevray et al.4 relataram o caso de um paciente de 47 anos com DA e alopecia areata que melhorou após oito semanas de tratamento com dupilumabe, mas demonstrou piora de sua infecção anterior por MC. Na sequência, o tratamento com dupilumabe foi interrompido e o MC regrediu parcialmente após seis meses. Em relação a esse caso, Di Lernia et al.3 propõem que a interrupção do tratamento com dupilumabe possa ter impedido a observação da eliminação subsequente do MC. Consideram também que a regressão parcial do MC seis meses após a interrupção do dupilumabe não pode ser considerada prova de causalidade do medicamento, como sugerido pelos autores, em virtude da natureza da própria infecção, com resolução espontânea em meses.

O dupilumabe inibe a IL‐4 e a IL‐13, inibindo assim a resposta imune de Th2 que desempenha um papel fundamental nas doenças atópicas.4 Pode afetar as respostas do hospedeiro a infecções por helmintos, mas infecções adicionais não foram identificadas.3 Por outro lado, as citocinas Th2 são capazes de inibir a imunidade anti‐infecciosa, e o aumento de sua expressão pode ser uma vantagem seletiva para o vírus.3 Portanto, a inibição seletiva da via Th2 induz um equilíbrio Th1/Th2, uma “normalização” da barreira cutânea e torna possível mecanismos eficazes inatos e mediados por células para resolver o MC.1

Na paciente aqui descrita, já havia disseminação inicial de MC sem resposta ao tratamento tópico. Em razão do agravamento da DA, foi iniciado o tratamento com dupilumabe, obtendo‐se pronta remissão tanto da DA quanto da infecção, sem qualquer inflamação aguda das lesões de MC. Em resumo, de acordo com a literatura e com nossa experiência, o tratamento com dupilumabe parece ser uma alternativa segura na DA com infecção extensa por MC.

Nenhum.

Marta Elosua‐González: Teve acesso total a todos os dados do estudo e assumiu a responsabilidade pela integridade dos dados e pela precisão da análise dos dados; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Ángel Rosell‐Díaz: Obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; concepção e planejamento do estudo.

Fernando Alfageme‐Roldán: Obtenção, análise e interpretação dos dados.

Mercedes Sigüenza‐Sanz: Elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito.

Gaston Roustan‐Gullón: Obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura.

Nenhum.