A EBS é o tipo de EB que compreende o maior número de subgrupos clínicos. Na última classificação proposta por Has et al., os autores apresentaram 14 subtipos de EBS associados a sete genes.2 A tabela 1 traz a classificação dos subtipos de EBS, destaca o gene e a proteína alterados, bem como o padrão de herança.

As formas localizada, intermediária e grave são as mais frequentes na EBS, apresentam juntas uma prevalência de 4,69/milhão, enquanto todas as outras formas de EBS atingem juntas uma prevalência de 1,31/milhão.4 Os três subtipos principais são causados por variantes patogênicas nos genes KRT5 ou KRT14, que codificam as queratinas 5 e 14, respectivamente, e representam 60%‐70% dos casos de EBS.1 A EBS localizada, anteriormente conhecida como EBS‐Weber‐Cockayne, é caracterizada pela distribuição das bolhas limitada às regiões das palmas das mãos e solas dos pés. As lesões também podem surgir em outras regiões de trauma recorrente e tendem a piorar em meses mais quentes. As bolhas geralmente não estão presentes ao nascimento, mas se desenvolvem precocemente na infância, especialmente quando a criança começa a engatinhar e caminhar. Ceratodermia palmoplantar focal (espessamento da pele das mãos e dos pés) pode aparecer em alguns casos durante a vida adulta. Entre as complicações que podem surgir, as infecções secundárias às lesões bolhosas nos pés são as mais comuns (fig. 2).3,11,12

Figura 2.

Aspectos clínicos da epidermólise bolhosa simples (EBS). (A‐C) Ceratoderma plantar, unhas distróficas e espessas em mãos e pés de pacientes com EBS localizada; (D‐F) bolhas e erosões distribuídas de maneira generalizada em pacientes com EBS intermediária. A presença de nevos da EB é comum em todos os subtipos de EBS.

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A EBS grave, antes designada como generalizada grave ou EBS‐Dowling‐Meara, apresenta um fenótipo clínico único, com bolhas grandes generalizadas que podem ocorrer de maneira agrupada (bolhas herpetiformes) e podem ser hemorrágicas.12 Durante a infância, as bolhas se desenvolvem por todo o corpo, atingem mais frequentemente as mãos e os pés, a região ao redor da boca e as regiões do tronco e pescoço. É comum nesse subtipo o envolvimento da mucosa oral, a ocorrência de ceratose palmoplantar progressiva e a distrofia de unhas.11 As lesões comumente curam sem cicatrizes, mas pode ocorrer inflamação, especialmente das bolhas hemorrágicas, que é seguida de mília e hipo‐ e hiperpigmentação da pele. Como nos demais subtipos de EBS, as bolhas tendem a melhorar com a idade; entretanto, a ceratodermia palmoplantar é mais grave para a maioria dos casos (fig. 2).3,11,12

A EBS intermediária, anteriormente conhecida como EBS generalizada intermediária ou EBS‐Koebner, frequentemente se manifesta ao nascimento com a distribuição generalizada de bolhas, mas sem a formação de agrupamento herpetiforme. A apresentação clínica é mais leve em comparação à forma grave, não envolve acometimento extracutâneo. Ainda que a distribuição seja generalizada, as bolhas atingem predominantemente as mãos e os pés. Ceratodermia palmoplantar focal pode ocorrer e as lesões tendem a piorar com o calor.3,11,12

Esses três subtipos principais de EBS são causados por alterações nos genes que codificam as queratinas 5 e 14 do citoesqueleto dos queratinócitos, como será mais detalhado na próxima seção. Além deles, outras formas de EBS também merecem destaque por representar uma fração considerável de todos os casos. Variantes patogênicas no gene PLEC, que codifica a proteína plectina, podem resultar em diferentes subtipos com distintos padrões de herança, que juntos representam até 8% dos casos de EBS.1,13 A forma autossômica dominante resulta em EBS intermediária, enquanto a forma recessiva pode resultar em EBS intermediária, EBS intermediária com distrofia muscular e EBS grave com atresia pilórica.2 A EBS intermediária com distrofia muscular é caracterizada por ocorrência de bolhas desde o nascimento e fraqueza muscular progressiva de início tardio.14,15 A EBS grave com atresia pilórica apresenta como principais características a ocorrência de bolhas no período neonatal, a presença de atresia pilórica e, frequentemente, a morte prematura.15,16 Em contraste, o subtipo com herança autossômica dominante, antes conhecido como EBS‐Ogna, agora apenas EBS intermediária, caracteriza‐se por um quadro clínico brando que inclui leve fragilidade da pele e ausência de envolvimento de outros órgãos.15,17,18

Em 2016, dois estudos independentes identificaram, quase simultaneamente, variantes patogênicas no gene KLHL24, codificante da proteína Kelch‐like 24, em 15 pacientes com fenótipo compatível com EB não relacionados entre si.19,20 A partir de então, outros pesquisadores passaram a investigar possíveis variantes nesse gene em pacientes que permaneciam até aquele momento sem a mutação genética identificada. Diversos casos com sinais típicos de EB e mutações em KLHL24 foram, então, descritos.21–25 Estima‐se que 5% dos casos de EBS sejam associados a mutações nesse gene.1 Os sinais clínicos típicos desse subtipo de EBS ainda estão sendo caracterizados, à medida que mais estudos e mais pacientes têm sido descritos. Os relatos iniciais apontavam que o fenótipo envolveria quase exclusivamente a fragilidade da pele, com lesões desde o nascimento, especialmente em pernas, e formação de bolhas em tronco e membros superiores.21 A partir de relatos adicionais, um fenótipo mais sindrômico parece estar relacionado, com envolvimento extracutâneo que incluiria uma forte associação com cardiomiopatia.23,24 Estudos demonstraram que 85% dos pacientes com variantes patogênicas em KLHL24 apresentam algum envolvimento cardíaco, evidenciado pela presença elevada de biomarcadores ou por comprovação de cardiomiopatia dilatada (40%).25,26 Problemas neurológicos, tais como atraso no desenvolvimento, deficiência intelectual, problemas de memória e miopatia, também são descritos em alguns casos.26 Futuros estudos serão indispensáveis para uma caracterização clínica completa desse novo subtipo de EBS, designado na mais recente classificação de EB como EBS intermediária com cardiomiopatia.2

Os demais subtipos de EBS descritos na tabela 1 são considerados raros, nenhum deles representa mais do que 1% do total de casos de EBS.1 Alguns apresentam sinais clínicos específicos, como pigmentação moteada e placas circinadas de carácter migratório nos subtipos que levam esses nomes. Outros subtipos se caracterizam por sinais clínicos com diferentes níveis de gravidade, que se sobrepõem a outras formas da doença.3 Para esses casos, o exame clínico não é suficiente para o diagnóstico – é necessária a aplicação de técnicas adicionais para identificação da proteína alterada ou da variante genética patogênica.27

Ainda que a expressividade clínica seja variável entre as diferentes formas de EBS, quase todas são causadas por alterações em genes que codificam componentes dos queratinócitos importantes para a organização do citoesqueleto e para as junções célula‐célula.12,28 Desse modo, a maior parte das proteínas associadas à EBS, detalhadas a seguir, têm como principal função fornecer suporte estrutural aos queratinócitos da epiderme (fig. 3).12

Figura 3.

Representação dos complexos e proteínas associadas aos diferentes subtipos de epidermólise bolhosa simples (EBS). Alterações em componentes estruturais dos hemidesmossomos, dos filamentos intermediários de queratina e do transporte de vesículas celulares estão por trás do espectro de fenótipos da EBS. Apenas as proteínas associadas à EBS são apresentadas na figura.

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As queratinas são proteínas do citoesqueleto que fornecem estabilidade mecânica às células e aos tecidos epiteliais. Os filamentos de queratina se inserem entre os desmossomos e hemidesmossomos e formam uma rede que possibilita não apenas a ligação célula‐célula dos queratinócitos, mas também entre esses e a camada subjacente da junção epiderme‐derme.11,12 As queratinas 14 (K14) e 5 (K5) são proteínas dos filamentos intermediários do tipo I e II, respectivamente, expressas nos queratinócitos basais na epiderme. No estado fisiológico, K14 e K5 formam heterodímeros de filamentos intermediários tipo I/tipo II, dos quais milhares deles se agrupam e formam o citoesqueleto de filamentos intermediários de queratina (fig. 4A).12

Figura 4.

(A) Representação esquemática da rede de filamentos intermediários de queratina. Os filamentos de queratina se conectam aos hemidesmossomos para garantir a ligação à membrana basal subjacente e aos desmossomos a fim de assegurar o contato célula‐célula nos queratinócitos. Uma representação da configuração molecular do heterodímero K5/K14, a menor subunidade que forma os filamentos intermediários, é mostrada na parte debaixo da figura. (B) Organização dos domínios das queratinas. As queratinas apresentam um domínio central rod em α‐hélice que contém quatro segmentos (1A‐B, 2A‐B), os quais são interrompidos por três domínios de ligação (L1, L12 e L2). O domínio rod tem, em suas extremidades, motivos altamente conservados (HIP e HTP), frequentemente associados aos casos mais graves de EBS grave. Variantes nos domínios de ligação estão geralmente associadas à EBS localizada, enquanto na forma intermediária da doença as variantes envolvidas tendem a estar distribuídas pelos segmentos do domínio rod.

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Variantes patogênicas nos genes KRT14 e KRT5, que codificam, respectivamente, K14 e K5, prejudicam a montagem da rede de filamentos intermediários no citoplasma dos queratinócitos, resultam no fenótipo de EBS.8 As substituições de aminoácidos (variantes missense) são o principal tipo de alteração genética nesses genes e o padrão de herança é autossômico dominante, com algumas exceções. A gravidade clínica da EBS está correlacionada, na maioria dos casos, ao local das alterações genéticas. Assim, variantes nas extremidades altamente conservadas dos domínios rod de α‐hélice, essenciais para a montagem dos filamentos de queratina, estão frequentemente associadas aos casos mais graves da doença (EBS grave) (fig. 4B).8,29 Entretanto, essa correlação não é verdadeira para todos os casos, uma vez que alguns resíduos podem ser mais ou menos importantes para a proteína, e a natureza dos aminoácidos substituídos, como sua estrutura e polaridade, também influencia no fenótipo.8,30–32 A forma mais leve, EBS localizada, está comumente associada a variantes na região de ligação (linker), enquanto a forma intermediária (EBS intermediária) compreende variantes que tendem a se distribuir ao longo das sequências de K5 e K14.8,30,33

A plectina, codificada pelo gene PLEC, é uma proteína de ligação que desenvolve papel essencial na estabilização e organização das redes de filamentos de queratina nas células. Embora seja capaz de interagir com filamentos de actina e microtúbulos, a principal interação da plectina é com os filamentos de intermediários de queratina. Ela ancora os filamentos intermediários a sítios estratégicos, tais como as adesões focais, os desmossomos, os hemidesmossomos e outras estruturas de adesão, assim estabiliza a rede e as células.34,35 Existem diversas isoformas de PLEC, as quais são preferencialmente expressas em tecidos específicos distintos.15

Variantes patogênicas no gene PLEC podem levar a diferentes subtipos de EBS: a) EBS intermediária com padrão de herança autossômica dominante; b) EBS intermediária com padrão de herança autossômica dominante; c) EBS intermediária com distrofia muscular; e d) EBS grave com atresia pilórica, os dois últimos também com padrão de herança recessiva.2 Até o momento não está estabelecida uma clara correlação genótipo‐fenótipo em relação à posição das variantes em PLEC. A maior parte dos casos de EBS com distrofia muscular e de EBS com atresia pilórica envolve substituições que levam a códon de parada prematura (variantes nonsense) ou inserções/deleções que alteram a fase de leitura (variantes frameshift), em ambos os casos resulta na redução ou completa ausência da expressão da plectina.34 Sugere‐se que o efeito das variantes para as diferentes isoformas poderia explicar a diferença fenotípica entre esses dois subtipos (EBS com distrofia muscular e EBS com atresia pilórica).34 A única variante patogênica dominante conhecida até o momento associada à EBS intermediária (antes EBS‐Ogna) é a c.5998C>T (p. Arg.2000Trp), que leva à perturbação da plectina por efeito dominante negativo.18,34,36 Simplificadamente, variantes de efeito dominante negativo são aquelas que levam à formação de uma proteína alterada que afeta negativamente a proteína normal tipo selvagem que é coexpressa dentro da célula, reduzem sua função celular.

A maior parte dos sete genes associados à EBS tem funções estruturais para a organização das camadas da pele. O gene DST, que codifica a distonina epidérmica, também conhecida como antígeno penfigoide bolhoso (BP230 ou BPAG1e), exerce um papel na regulação da adesão dos queratinócitos e no controle dos subtipos de integrinas expressos.37 A proteína exofilina‐5, codificada por EXPH5, não é um componente integral dos filamentos intermediários, dos desmossomos ou hemidesmossomos. Ainda que seu papel não seja totalmente conhecido, sugere‐se que contribua para a regulação do tráfego da membrana celular, inclusive o controle da formação e da movimentação de vesículas ao longo das redes de actina e tubulina.37

Desde a descoberta da associação do gene KLHL24 com o fenótipo de EBS, pesquisadores buscam entender o mecanismo molecular envolvido em sua patogenicidade.20,26,38 Diferentemente da maioria das proteínas associadas à EBS, a proteína Kelch‐símile 24 não é uma proteína estrutural. Todas as variantes patogênicas identificadas nos pacientes envolvem o códon de iniciação da tradução.26 Achados preliminares sugerem que essa proteína atuaria por um novo mecanismo na EB, por meio da desregulação de sua autoubiquitinação, o que levaria à alteração nos níveis dos filamentos intermediários, especialmente da queratina 14, nos queratinócitos.20,25,38

A EBJ é classificada em nove subtipos, de acordo com os sinais clínicos apresentados e a gravidade do fenótipo. Os subtipos mais frequentes de EBJ são causados por variantes patogênicas nos genes que codificam a proteína laminina‐332 e o colágeno tipo XVII. O tipo de alteração genética e sua consequência para a expressão da proteína estão diretamente ligados à gravidade fenotípica, como será abordado na próxima seção. A tabela 2 apresenta os subtipos da EBJ, com destaque para os genes e as respectivas proteínas associadas.2

A forma mais grave desse grupo é a EBJ grave, anteriormente designada como EBJ generalizada grave ou EBJ‐Herlitz, que se caracteriza por uma apresentação clínica de extensa fragilidade da pele e das membranas mucosas.2,3 As bolhas e erosões mucocutâneas estão presentes desde o nascimento e se desenvolvem por toda a superfície corporal, resultam na perda de proteínas, fluidos e ferro, o que aumenta a suscetibilidade a infecções (fig. 5).9 Tecido de granulação exuberante é formado especialmente ao redor de nariz e boca, nas nádegas e nas pregas das unhas.43 Os pacientes sofrem de dor extrema e as consequências em longo prazo incluem atraso no desenvolvimento, dificuldade de cicatrização de feridas, anemia, complicações respiratórias e infecções que levam à morte nos primeiros anos de vida.9,41,44 Esse subtipo de EBJ está associado à completa ausência ou à profunda redução da laminina‐332, como será detalhado na seção subsequente.3,9

Figura 5.

Aspectos clínicos da epidermólise bolhosa juncional (EBJ). Anomalias do esmalte dentário, feridas crônicas e ausência de unhas em paciente com EBJ grave.

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O subtipo EBJ intermediária, antes conhecido como EBJ generalizada intermediária ou EBJ generalizada não Herlitz, compreende um grupo clinicamente heterogêneo, com distribuição generalizada de bolhas que cicatrizam e deixam sutil atrofia e hipopigmentação nos locais de lesão (fig. 5).2 A gravidade da doença é atenuada em relação ao subtipo mais grave, ainda que as membranas também possam ser afetadas.9 Outras manifestações incluem alopecia, defeitos de esmalte e distrofia ou ausência de unhas, em diferentes níveis de gravidade. Tecido de granulação, formação de feridas crônicas e envolvimento extracutâneo em córnea, laringe e trato urinário também podem estar associados.3,9,41,42 Nesse subtipo de EBJ, a expressão da laminina‐332 ou do colágeno tipo XVII está reduzida, mas não completamente ausente.9,45

A forma localizada de EBJ foi, por muito tempo, considerada uma condição rara. O aprimoramento das técnicas de análise molecular possibilitou a identificação de casos com apresentação clínica atípica em relação aos subtipos de EB mais conhecidos e, a partir de então, uma série de novos casos de EBJ localizada tem sido descrita.42,45–47 Nesse subtipo, as bolhas se distribuem de maneira localizada, principalmente nas extremidades. A EBJ localizada, assim como o subtipo intermediário, está associada à distrofia ou ausência de unhas, à hipoplasia do esmalte dentário e à tendência para o desenvolvimento de cáries (fig. 5).3,48 Contrastando com os demais subtipos, os pacientes com essa forma de EBJ usualmente não apresentam cicatrizes atróficas extensas, alopecia e outros achados extracutâneos como anemia, atraso no desenvolvimento, alterações oculares ou no trato respiratório e geniturinário.3,48 A variabilidade fenotípica é marcante na EBJ; em contraste com a forma grave da doença, a forma localizada pode apresentar um fenótipo tão leve que o único sinal clínico é a distrofia de unhas.45

Entre os subtipos mais raros de EBJ, destaca‐se a forma inversa, na qual a manifestação cutânea se dá predominantemente em áreas intertriginosas (áreas da pele que se encostam ou se atritam) e usualmente com uma extensão maior em relação à EBJ localizada.48 O subtipo EBJ com atresia pilórica envolve alterações nos genes que codificam a integrina α6β4 e está associado a fenótipos graves que envolvem, além da atresia pilórica, a distribuição generalizada de bolhas, a ausência congênita de pele e a letalidade precoce.3,49 Entretanto, a EBJ com atresia pilórica apresenta uma heterogeneidade clínica e também está associada a casos menos graves.50

A zona da junção epiderme‐derme compreende uma membrana basal especializada que liga a epiderme à derme e, assim, fornece à pele integridade e resistência contra forças mecânicas externas.9,51 A membrana é formada principalmente por redes de laminina‐332 e colágeno IV, que se sobrepõem e se conectam por ação de outras moléculas.9,52,53 Diversas proteínas da superfície celular dos queratinócitos e da matriz extracelular se inserem nessa rede e interagem de maneira específica entre si, garantem a adesão das camadas da pele.9,52,54

Variantes patogênicas nos genes que codificam os componentes da junção epiderme‐derme resultam na ausência ou perturbação de suas funções e na consequente diminuição da adesão das camadas da pele, o que leva aos fenótipos característicos da EBJ.9,52

A laminina‐332, anteriormente conhecida como laminina‐5, é uma proteína heterotrímera constituída de cadeias α3, β3 e γ2, codificadas pelos genes LAMA3, LAMB3 e LAMC2, respectivamente. Ela é uma das proteínas essenciais da junção epiderme‐derme e é considerada uma ponte molecular entre os queratinócitos basais da epiderme e a derme subjacente.9,55 Para se conectar à superfície dos queratinócitos basais, a laminina‐332 interage com a integrina α6β4 nos hemidesmossomos e com a integrina α3β1 nas adesões focais. No lado da derme, a ligação à membrana basal é feita graças a sua interação com o colágeno tipo VII nas fibrilas de ancoragem, o que garante a adesão da membrana basal à matriz extracelular da derme (fig. 6). É por meio dessas interações proteína‐proteína que a laminina‐332, portanto, atua como um suporte para a adesão epiderme‐derme.9,41,52

Figura 6.

Representação das principais estruturas envolvidas na adesão das camadas da pele. As principais proteínas associadas à epidermólise bolhosa juncional (indicadas em negrito, à direita da figura) interagem de modo a permitir a ligação dos filamentos intermediários de queratina às fibrilas de ancoragem (formadas por colágeno tipo VII) na derme.

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Variantes patogênicas nos genes LAMA3, LAMB3 ou LAMC2 levam à ausência ou à redução da laminina‐332, o que resulta na perda de sua função como ponte entre os hemidesmossomos e as fibrilas de ancoragem. Como consequência, epiderme e derme se separam ao nível da lâmina lúcida, resultam nos fenótipos típicos da EBJ.52 A gravidade fenotípica e, por conseguinte, o subtipo clínico de EBJ estão relacionados à expressão da laminina‐332. A forma mais grave, EBJ‐grave, é usualmente causada por variantes de perda de função (variantes nulas), como as substituições que geram um códon de parada prematura (variantes nonsense) e as que alteram a fase de leitura (variantes frameshift), assim resulta na completa ausência da laminina‐332.9,41

Em cerca de 80% dos casos graves, o gene associado é o LAMB3, que codifica a cadeia β3da proteína.41 Nas formas mais leves de EBJ (intermediária e localizada), ao menos uma das variantes patogênicas associadas permite a expressão, mesmo que parcial, da proteína funcional, como as substituições de aminoácidos (missense) ou as variantes em sítios de splice que não alteram a fase de leitura (in‐frame).9,39,40

O colágeno tipo XVII, codificado pelo gene COL17A1, é uma proteína transmembrana com orientação tipo II, na qual a extremidade N‐terminal é citoplasmática e a C‐terminal atravessa a lâmina lúcida em direção ao lado externo da célula.46 Essa proteína é um trímero de três cadeias α1, cuja principal função é conectar a rede de filamentos intermediários de queratina à membrana basal, por meio da interação com as proteínas plectina, BP230 e integrina α6β4 (fig. 6).45,46,56

Variantes patogênicas no gene COL17A1 resultam em um espectro variável de fenótipos. Ainda que diversos estudos tenham buscado possíveis correlações genótipo‐fenótipo, a única correlação clara é que os níveis de expressão do colágeno XVII influenciam diretamente a expressão clínica. Assim, pacientes com variantes genéticas que levam à completa ausência da proteína na pele, como as nonsense e as frameshift, apresentam um fenótipo grave. Enquanto isso, pacientes com sintomas mais leves da doença usualmente carregam variantes missense ou variantes em sítios de splice in‐frame, que reduzem, mas não abolem, a expressão do colágeno XVII, ou mesmo que alteram a proteína sem afetar sua expressão.45,46,57

A integrina α6β4 é um polipeptídeo transmembrana heterodimérico localizado no centro dos hemidesmossomos (fig. 6).58 Sua principal função é conectar a placa hemidesmossomal dos queratinócitos basais à membrana basal subjacente e, assim, fornecer resistência mecânica à pele e às membranas mucosas.58,59 Os fenótipos resultantes de variantes patogênicas nos genes ITGA6 e ITGB4, que codificam a integrina α6β4, também são bastante heterogêneos. As formas letais da doença usualmente resultam de mutações nulas (como substituições nonsense e inserções e deleções frameshift) em ambos os alelos, enquanto as formas mais leves usualmente envolvem a presença de substituições de aminoácidos (variantes missense) em ao menos um dos alelos.50

O gene que codifica a subunidade α3da integrina α3β1 foi recentemente associado a uma forma rara de EBJ (EBJ com envolvimento respiratório e renal).60 Ainda que seja conhecida a importância da integrina α3β1 para o epitélio, inclusive os queratinócitos epidérmicos, as células epiteliais alveolares e os podócitos, os mecanismos moleculares envolvidos nesse subtipo de EBJ ainda não são conhecidos.61

A classificação da EBD em seus diversos subtipos leva em consideração os sinais cutâneos e extracutâneos característicos, a distribuição das bolhas (localizada ou generalizada) e a gravidade do fenótipo.2,3 Ainda que alguns subtipos se caracterizem por sinais clínicos específicos e de gravidade distinta, existe uma sobreposição de certos fenótipos entre alguns grupos (fig. 7 A‐I), o que dificulta o diagnóstico e exige testes moleculares adicionais.3,27 Levando em consideração que a EBD é herdada tanto de maneira dominante quanto recessiva, a classificação do tipo de EBD é especialmente importante para fins de aconselhamento genético.6 A tabela 3 apresenta os subtipos de EBD.

Figura 7.

Aspectos clínicos da epidermólise bolhosa distrófica (EBD). (A) Paciente com EBD dominante pré‐tibial. (B‐C) Distrofia das unhas de pés e mãos de pacientes com EBD dominante localizada. (D‐E) Pseudosindactilia (fusão dos dedos) e distribuição generalizada de bolhas e extensas cicatrizes em paciente com EBD recessiva grave. (G‐H) Bolhas e cicatrizes generalizadas especialmente em joelhos, pernas, pés e mãos em paciente com EBD recessiva intermediária; a hiperqueratose das mãos e dos pés leva a contraturas de flexão. (F, I) Bolhas e lesões restritas a mãos e pés e distrofia de unhas em pacientes com EBD recessiva localizada.

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Nos subtipos de EBD, a gravidade dos fenótipos está relacionada, em certo nível, à consequência das mutações de COL7A1 para a formação das fibrilas de ancoragem, as quais podem apresentar alterações morfológicas, ter sua expressão reduzida ou mesmo estar completamente ausentes, como será detalhado na próxima seção.64 Ainda que as formas graves de EBD sejam descritas como as mais frequentes, é possível que haja um subdiagnóstico das formas localizadas, dado o envolvimento de sinais clínicos mais sutis. A partir do desenvolvimento das tecnologias de sequenciamento de nova geração, novos estudos, inclusive grandes números amostrais, têm permitido estabelecer correlações genótipo‐fenótipo para a doença.34–67 Os principais subtipos de EBD são detalhados a seguir.

A EBDR grave, antes denominada EBDR generalizada grave ou EBDR‐Hallopeau‐Siemens, constitui a forma mais grave de EBD, usualmente associada à ausência completa da expressão do colágeno VII.68 Os sinais clínicos clássicos envolvem a formação de bolhas generalizadas pelo corpo desde o nascimento e cicatrizes mutilantes que levam à pseudosindactilia (fusão dos dedos) em mãos e pés e que resultam em contraturas das articulações. Além disso, úlceras crônicas de difícil cicatrização, mília e distrofia de unhas são outros sinais típicos (fig. 7 D‐E). As bolhas podem ocorrer na mucosa oral, na região da córnea e no epitélio gastrintestinal; estenose esofágica é descrita em muitos casos. Anemia, atraso no desenvolvimento e carcinoma de células escamosas associado à morte precoce ainda compõem o padrão fenotípico desse subtipo de EBDR.3,62,64

A EBDR intermediária, anteriormente conhecida como EBDR generalizada intermediária ou EBDR não Hallopeau‐Siemens, também se caracteriza pela formação de bolhas de distribuição generalizada, entretanto envolve menor gravidade (fig. 7 G‐H).69 Sinais clínicos muito frequentes na forma grave, como a constrição esofágica, as lesões na córnea e a pseudosindactilia de mãos e pés, ainda ocorrem, mas são menos usuais na forma intermediária da doença. Atraso no desenvolvimento e anemia são condições ainda mais raras nesse subtipo de EBDR.3,69

Entre os subtipos dominantes, a forma intermediária, EBDD intermediária (antes EBDD generalizada), caracteriza‐se pela formação de bolhas com distribuição generalizada ao nascimento, lesões albopapuloides, mília, cicatrização atrófica e distrofia de unhas. Em contraste com a forma EBDR grave, atraso no desenvolvimento, anemia grave e risco de carcinoma de células escamosas não são características dos subtipos de EBDD.3,69

Em meio à complexidade que é a classificação da EBD em seus diversos subtipos, as formas localizadas de ambos os padrões de herança dificultam ainda mais: a EBDD localizada e a EBDR localizada são clinicamente indistinguíveis.3 Ou seja, para fenótipos típicos de EB distrófica localizada, o resultado genético é imprescindível para a definição do padrão de herança associado e, em última análise, para o correto aconselhamento genético. Trata‐se de subtipos com fenótipos muito atenuados de EB, cujo principal sinal clínico envolve a distribuição de bolhas de maneira localizada nas regiões de mãos e pés e distrofia de unhas (fig. 7 B, C, F e I). Mília e cicatrizes atróficas também podem ocorrer. Não há envolvimento extracutâneo e nem pseudosindactilia nessas formas da doença.3,69

A subdivisão da EBD ainda abrange uma série de outros subtipos mais raros, que geralmente envolvem sinais clínicos específicos. A EBDR inversa caracteriza‐se por uma sucessão peculiar de achados clínicos que se inicia com a formação de bolhas generalizadas no período neonatal que, no início da infância, se curam e deixam cicatrizes atróficas. Os sinais cutâneos tendem a melhorar com o passar dos anos, enquanto lesões graves se desenvolvem nas mucosas oral, esofágica, anal e genital.27,70 A EBD pruriginosa compreende um subtipo generalizado que inclui a queixa de prurido grave.69,71 A EBD autorreparável, antes conhecida como EBD dermólise bolhosa do recém‐nascido, é um subtipo de EBD que se apresenta ao nascimento, ou logo após, com a formação de bolhas generalizadas. Contrastando com os demais subtipos, os sinais clínicos dessa forma da doença deixam de aparecer dentro de 6 a 24 meses de vida.69

O colágeno tipo VII é o principal, se não o único, componente das fibrilas de ancoragem. Essas, por sua vez, são grandes estruturas em forma de U que se estendem da parte de baixo da membrana basal derme‐epiderme até a camada superior da derme (derme papilar).52 Desse modo, as fibrilas de ancoragem fornecem integridade para a associação da epiderme à derme subjacente.62

O COL7A1 é um gene que apresenta um arranjo complexo, consiste em 118 éxons e um tamanho de aproximadamente 32kb. Esse gene codifica polipeptídeos de colágeno pro‐α1 (VII), que irão se organizar em fibrilas de ancoragem.62,74 A estrutura desses polipeptídeos inclui um domínio colagenoso em sua porção central, formado por repetições Gly‐X‐Y que se dobram para atingir a conformação de tripla hélice característica das moléculas de colágeno.62 O domínio de tripla hélice do colágeno VII contém 19 interrupções ou imperfeições, inclusive um segmento central não colagenoso de 39 aminoácidos.74 Tais interrupções na sequência Gly‐X‐Y fornecem flexibilidade às moléculas de colágeno VII.52 O domínio central colagenoso é flanqueado por domínios globulares não helicoidais, o domínio NC1 na extremidade amino‐terminal e o domínio NC2 na extremidade carboxi‐terminal.52,62,74

A figura 8 apresenta um esquema de formação das fibrilas de ancoragem. Os polipeptídeos de colágeno pro‐α1 (VII) são sintetizados principalmente pelos queratinócitos da epiderme, mas também pelos fibroblastos da derme.52 Três polipeptídeos formados se associam por meio de suas extremidades carboxi‐terminais (domínios NC2), enquanto seus domínios colagenosos se enovelam em uma conformação de tripla hélice. Duas moléculas de colágeno tipo VII em tripla hélice formam dímeros antiparalelos e, após a remoção de parte da extremidade carboxi‐terminal (NC2), o dímero formado é estabilizado por ligações dissulfeto intermoleculares.

Figura 8.

Representação esquemática da montagem das fibrilas de ancoragem a partir dos polipeptídeos de colágeno pro‐a1 (VII). Três polipeptídeos se associam pelas suas extremidades C‐terminais, enquanto seus domínios colagenosos se dobram em formação de tripla hélice. A partir de então, os monômeros de colágeno tipo VII em tripla hélice formam dímeros antiparalelos, que se unem após a remoção de parte da extremidade C‐terminal. As diversas moléculas de dímeros se juntam lateralmente e formam fibrilas de ancoragem. Os domínios N‐terminais das fibrilas de ancoragem se ligam por homologia às macromoléculas na lâmina densa, estabilizam a adesão dessa com a derme subjacente.

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Subsequentemente, diversos dímeros de colágeno tipo VII se organizam lateralmente nas fibrilas de ancoragem. A ligação das fibrilas à lâmina densa ocorre graças ao domínio aminoterminal não colagenoso NC1 que, por homologia, liga‐se às proteínas da lâmina densa, estabiliza a associação dessa camada com a derme subjacente (fig. 8).62,72,75–77

A importância de se conhecer as etapas da formação das fibrilas de ancoragem reside no fato de que perturbações em quaisquer dessas etapas resultam em consequências específicas para a estrutura e expressão das fibrilas, o que leva, em última análise, aos diferentes fenótipos da EBD.62,72 Como será apresentado a seguir, pode‐se dizer que o fenótipo da EBD é, via de regra, determinado pela expressão e função residual de COL7A1, ainda que exceções a esse padrão já tenham sido relatadas.78,79

A EBDR grave é frequentemente causada por variantes de códon de parada prematura (variantes nulas) em ambos os alelos do gene COL7A1, resulta de substituições nonsense, de inserções ou deleções frameshift ou, ainda, de variantes em sítios de splice que resultam em alteração da fase de leitura.7,80 Tais alterações causam graves consequências para a proteína formada, resultam em decaimento de mRNA mediado por mutações nonsense (mecanismo de degradação de transcritos com códon de parada prematura) ou na formação de polipeptídeos truncados que não são capazes de se associar para a montagem das fibrilas de ancoragem.7,62,80

A forma EBDR intermediária, por sua vez, é frequentemente causada por variantes em heterozigose composta: uma variante de códon de parada prematura e uma substituição de aminoácidos.7 Cabe ressaltar, entretanto, que diversos outros tipos de variantes, em diferentes combinações, também já foram associadas a esse subtipo.67,79,81–84 O que caracteriza a forma intermediária é a presença de pelo menos uma variante que permite alguma produção de colágeno tipo VII, assim possibilita a montagem, ainda que parcial, das fibrilas de ancoragem. Desse modo, as alterações genéticas associadas a esse subtipo podem afetar a associação dos polipeptídeos, a formação e a estabilidade da tripla hélice ou, ainda, causar alguma modificação conformacional na proteína.7,62 Os polipeptídeos formados nesses casos ainda são capazes de formar um pequeno número de fibrilas de ancoragem, mesmo que instáveis, o que explica o fenótipo mais atenuado em relação ao subtipo grave da doença.7,85

Nesse mesmo sentido, a forma localizada da EBDR está correlacionada a variantes que afetam minimamente a formação das fibrilas de ancoragem, seja reduzindo sua expressão ou por meio de leve alteração conformacional ou de estabilidade.86–88 Curiosamente, as variantes mais descritas em casos de EBDR localizada são as que ocorrem em sítios de splice.83,86,88,89 Variantes de splice estão associadas a uma diversidade de fenótipos, depende de sua influência para a sequência da proteína formada. Na forma localizada, elas usualmente resultam na excisão de éxons inteiros (exon skipping), entretanto sem alterar o restante da sequência da proteína. Estudos têm demonstrado que essas variantes não alteram a totalidade dos transcritos formados, mas apenas uma parcela deles, possibilitam a formação de transcritos normais em quantidade considerável. Isso possibilita a montagem das fibrilas de ancoragem com apenas pequenos defeitos funcionais, o que justifica o fenótipo tão leve dos pacientes.86,88–90

A forma dominante de EBD usualmente envolve substituições de glicina no domínio colagenoso de tripla hélice, embora outras substituições, inserções, deleções e variantes em sítio de splice também tenham sido descritas.7,62,91,92 Essas variantes afetam aminoácidos essenciais para a estrutura da tripla hélice e, por isso, estão associadas à diminuição da estabilidade das fibrilas de ancoragem.7,62,72 Alguns aminoácidos estão posicionados em segmentos mais importantes para a estrutura do colágeno VII e algumas substituições afetam a formação da molécula de maneira mais significativa do que outras. Assim, a natureza e a posição da variação genética estão intimamente correlacionadas ao fenótipo resultante.7,93

A fragilidade da pele, além de ser característica dos subtipos clássicos de EB, também está presente em outros grupos de doenças hereditárias, tais como as desordens de descamação da pele, as erosivas, as hiperceratósicas e as do tecido conectivo, apresentadas na tabela 4.2 Essas doenças se assemelham à EB no que diz respeitos às alterações nas camadas da pele e/ou nos mecanismos patogênicos envolvidos e, portanto, devem ser consideradas para o diagnóstico diferencial, especialmente em casos de recém‐nascidos.2

Embora não estejam incluídos como EB clássica, essas desordens apresentam como marcantes características fenotípicas a fragilidade da pele e, frequentemente, das mucosas, envolvem os mesmos sinais clínicos e necessidades de saúde. Desse modo, para fins de prestação de assistência médica e socioeconômica, recomenda‐se considerar tais desordens juntamente com as formas clássicas de EB.2