Segundo dados do Global Cancer Observatory (GLOBOCAN), em 2022 foram identificados 331.647 novos casos e 58.645 mortes por melanoma cutâneo1; o tumor primário da pele é o mais letal, com tendência de aumento da mortalidade por essa neoplasia na população idosa brasileira.2 Além disso, dados nacionais, em concordância com a literatura internacional, indicam, em série temporal, aumento da incidência de casos de melanomas3,4 com estabilidade de subtipos histológicos que apresentam comportamento precocemente invasivo, os quais correspondem à considerável fração da mortalidade específica.3 Pacientes com lesões cutâneas pigmentadas clinicamente suspeitas devem ser submetidos preferencialmente (sempre que possível) à excisão cirúrgica (biopsia excisional),5 uma vez que o diagnóstico permanece sendo anatomopatológico, apesar de todo o avanço da patologia molecular e das ferramentas de imagem in‐vivo no conhecimento dessas neoplasias.6 Como também ocorre em grande parte das neoplasias malignas de outros sítios, no caso do melanoma cutâneo o diagnóstico acurado realizado de maneira precoce está relacionado com melhor prognóstico.7,8 Além disso, a criação de protocolos de padronização de coleta, preparação, análise e laudos estruturados é fundamental para o acompanhamento correto desses pacientes9 e para garantir integridade do material para possíveis estudos complementares (imuno‐histoquímico e molecular), quando aplicável.

Destaca‐se que essa diretriz foi desenvolvida pela Sociedade Brasileira de Patologia (SBP), que formou um grupo de trabalho de especialistas na área para avaliar a literatura, a legislação brasileira, livros clássicos e as recomendações internacionais e, então, propor um protocolo voltado para a realidade da assistência à saúde no nosso país. Essas recomendações serão publicadas em dois artigos, com conteúdo semelhantes e complementares. O presente artigo foi redigido de maneira direcionada para os clínicos e cirurgiões enquanto um outro artigo, voltado para os patologistas, será publicado na revista Surgical and Experimental Pathology da SBP. Neste artigo pretende‐se esclarecer a melhor maneira de realizar a exérese em caso de lesões melanocíticas suspeitas tão bem como os cuidados pré‐analíticos com o material, o modo de interpretar o laudo anatomopatológico e as situações nas quais os estudos imuno‐histoquímicos e moleculares podem ser ferramentas auxiliares para o diagnóstico. A tabela 1 exibe a listagem de todas as recomendações deste artigo.

O fornecimento de biopsia apropriada e histórico clínico pertinente é fundamental para o diagnóstico e prognóstico preciso do melanoma.5 Em caso de lesão suspeita de melanoma, a biopsia excisional com margens próximas livres deve ser a abordagem preferencial. Eventualmente, biopsia incisional pode ser considerada primeira abordagem em lesões muito grandes ou em lesões localizadas em regiões de interesse estético ou funcional. A biopsia por shaving está expressamente contraindicada porque pode adicionar dificuldades ao diagnóstico histopatológico e, no futuro, comprometer a correta determinação do índice (espessura) de Breslow.10–12 A utilização da técnica de cirurgia de Mohs não está validada para abordagem de lesões melanocíticas e pode também comprometer o diagnóstico acurado dessas lesões.13

Após a realização do procedimento, a biopsia/peça cirúrgica deve ser submersa imediatamente em recipiente limpo, transparente, de boca larga, de boa vedação e precisamente identificado, contendo formalina tamponada (10% de formaldeído tamponado) em volume aproximadamente 10 a 20 vezes o tamanho da amostra (fig. 1) podendo o tempo ideal de fixação variar entre 6 e 72 horas. É expressamente contraindicado o envio de peças/biopsias em outros meios tais como vaselina, álcool ou soro. Todas essas medidas são importantes para a manutenção da integridade morfológica do tecido, assim como das proteínas e do material genético das células tumorais; potenciais alvos futuros dos estudos imuno‐histoquímicos e moleculares, respectivamente.11 Para garantir que o formol utilizado seja tamponado, sugere‐se comunicação direta com o responsável da unidade hospitalar ou com o laboratório de patologia parceiro. Para evitar fixação excessiva dos materiais, o ideal é não realizar excisão cirúrgica (biopsia excisional) na véspera de feriados, ou até mesmo nos finais de tarde em dias de sexta‐feira, se o laboratório parceiro não tiver expediente de processamento durante o sábado. Evitar realizar a exérese cirúrgica em instituição/clínica que não tenha logística de fluxo ágil de envio de amostras para processamento e análise para evitar grande tempo exposto em formol e superfixação do material. É importante destacar a impossibilidade de realização de processamento e diagnóstico de lesão de pele no mesmo dia da retirada da lesão, pois há que considerar o tempo mínimo de fixação e processamento histológico. Ressalta‐se ainda que é fundamental que apenas um espécime de excisão seja colocado em cada frasco para permitir correta identificação da lesão com o diagnóstico final histopatológico.

Figura 1.

A maneira correta de acondicionamento da peça é com volume de formol tamponado a 10% superior a 10–20 vezes o volume da peça (imagem inferior à direita). Não é aceitável o envio do material sem formol, em volume que não cobre a peça em sua totalidade ou em volume discretamente superior ao volume da peça.

O manuseio da peça cirúrgica após a retirada deve ser cuidadoso para não causar artefatos de esmagamento.14 A utilização de eletrocautério deve ser cautelosa, pois, se excessiva, pode prejudicar a avaliação das bordas da lesão.15

Recomendação 1: Em caso de suspeita de melanoma a biópsia excisional com margens próximas (1–3mm) deve ser a abordagem preferencial.

Recomendação 2: Após a retirada a biopsia/peça cirúrgica deve ser submersa imediatamente em recipiente apropriado contendo formalina tamponada (10% de formaldeído tamponado) em volume aproximadamente 10 a 20 vezes o tamanho da amostra.

Em caso de ausência de pedido específico do laboratório, o mesmo poderá ser realizado utilizando receituário com identificação do médico, data e as informações mínimas de identificação do paciente (considerar sempre pelo menos três parâmetros, por exemplo nome completo, data de nascimento e CPF ou outro documento de identificação).16

É indispensável o envio de história clínica e descrição dermatológica da lesão (fig. 2), sua evolução, resultados de exames complementares e hipóteses diagnósticas, pois fazem parte dos pré‐requisitos para um laudo completo e podem influenciar a decisão diagnóstica em caso de lesões melanocíticas. Sexo, localização da lesão e idade do paciente são os dados mínimos para a análise microscópica sem os quais um diagnóstico conclusivo e adequado está em risco.8,17,18

Figura 2.

A variação de cores nas lesões melanocíticas reflete a localização do pigmento melânico na pele. No desenho esquemático, observa‐se a correspondência das cores/tonalidades do melanoma ao exame dermatoscópico conforme o depósito de melanina: preto na camada córnea, marrom na camada basal da epiderme e azulada/cinza na derme.

Entre os dados mais relevantes para a análise de uma lesão melanocítica estão: a) idade: faixa etária afeta a interpretação dos achados microscópicos. Por exemplo, os mesmos achados microscópicos que levariam ao diagnóstico de melanoma acral em um paciente idoso podem não caracterizar malignidade em um paciente pediátrico; b) localização: lesões melanocíticas benignas localizadas nos chamados “locais especiais” (p. ex., couro cabeludo, genitália, linha mamária, pavilhão auricular e regiões flexurais) podem apresentar achados microscópicos e dermatoscópicos simuladores de malignidade os quais não seriam admissíveis em outras localizações anatômicas; c) descrição clínica da lesão: regra ABCDE (assimetria, bordas, cor, diâmetro e evolução), bem como quaisquer outras informações relevantes (p. ex., aumento de tamanho, alterações de características, ocorrência de trauma, resultados de biopsias anteriores, aparecimento de ulceração, principalmente); d) história clínica: gestação,19 história pessoal e familiar de melanoma e nevos displásicos; e) outros exames: descrição da dermatoscopia e, se for o caso, de outros exames complementares (p. ex., microscopia confocal e exame genético germinativo)6,20,21 (figs. 3 e 4).

Figura 3.

Nevos traumatizados são um bom exemplo da necessidade de correlação anátomo‐clínica. (A) Na imagem panorâmica de nevo em coxa de paciente do sexo feminino de 44 anos vê‐se o nevo remanescente à esquerda, a fibrose central e o infiltrado inflamatório dérmico com melanófagos à direita (Hematoxilina & eosina, 40×). (B) Em detalhe, o nome intradérmico remanescente e a fibrose paralela ao sentido da epiderme (Hematoxilina & eosina, 200×). (C) Em detalhe o infiltrado inflamatório com melanófagos (Hematoxilina & eosina, 200×). (D) Presença de melanócitos juncionais proliferados atípicos, achado comum em lesões melanocíticas traumatizadas (Hematoxilina & eosina, 400×).

Figura 4.

Outro exemplo da importância da correlação anátomo‐clínica: nevo melanocítico intradérmico retirado por fins estéticos de paciente do sexo feminino de 14 anos. (A) Visão panorâmica do nevo intradérmico (Hematoxilina & eosina, 40×). (B) Melanócitos dispostos em ninhos com maturação para a profundidade (Hematoxilina & eosina, 100×) e (C) sem sinais de atipia (Hematoxilina & eosina, 200×). (D) Presença de mitose profunda atípica no centro da imagem, a qual não muda o diagnóstico (Hematoxilina & eosina, 1.000×).

Recomendação 3: Informações clínicas, especialmente idade e sexo do paciente, bem como localização e tamanho da lesão são dados indispensáveis para o diagnóstico microscópico acurado de lesões melanocíticas.

A descrição macroscópica consiste em mensuração do fragmento de pele recebido e descrição de maneira direta, porém pormenorizada da lesão identificada (fig. 5). Todo laudo anatomopatológico apresenta a descrição macroscópica que, geralmente, encontra‐se logo abaixo das informações clínicas. Isso permite correlação com os dados da peça cirúrgica enviada. Idealmente deve‐se realizar a inclusão do espécime em sua totalidade. Em casos de lesões muito grandes e claramente avançadas (p. ex., produtos de amputação com evidente infiltração óssea), a amostragem pormenorizada pode ser uma opção. Para verificar se todo o material foi incluído, basta ler a afirmação ao final da macroscopia. Também é possível verificar na descrição macroscópica em quantos blocos de parafina resultou a inclusão do material, os quais devem estar identificados.

Figura 5.

Imagem macroscópica de melanoma acral com pequena lesão descontínua (A) e volumoso componente tumoral (B). A identificação de satélites/microssatélites/metástases cutâneas influencia o estadiamento e pode ocorrer por meio de exame macroscópico pormenorizado.

Veja, a seguir, a descrição macroscópica de um melanoma, na qual está destacado que todo o material foi submetido à análise microscópica, quantos blocos foram gerados do espécime (cinco blocos) e quantos fragmentos foram colocados em cada bloco (blocos 1 e 2 contêm seis fragmentos, e os demais blocos contêm um fragmento cada): “Fragmento aproximadamente circular de pele medindo 3,0×2,5×0,8cm exibindo, centralmente, lesão pigmentada acastanhada de bordas irregulares com áreas enegrecidas medindo 1,8×1,2cm e distando 0,2cm da margem mais próxima.

Todo o material foi submetido à análise histológica. Legenda: 1: Extremidade (6F); 2: Extremidade (6F); 3: Porção central (1F); 4: Porção central (1F); 5: Porção central (1F).

Recomendação 4: Sempre que possível, realizar a inclusão de todo o material enviado em caso de lesões suspeitas para melanoma. Aos clínicos e cirurgiões, sugere‐se verificar se essa recomendação foi seguida por meio da leitura atenta da seção de macroscopia do laudo anatomopatológico.

Seguindo as recomendações internacionais vigentes,10,11 o laudo do produto de exérese de melanoma deve conter os seguintes parâmetros: tipo histológico; índice de Breslow (espessura máxima do tumor) medida em milímetros, considerando apenas uma casa decimal (após a vírgula) e traçando uma linha reta entre a célula tumoral mais profunda e a célula mais superficial da camada granulosa; presença/ausência de ulceração; índice mitótico no “hot‐spot” com a contagem de mitoses por área de 1 mm2; invasão angiolinfática; invasão perineural; presença/ausência de satelitose; presença/ausência de nevo associado; status das margens cirúrgicas e estadiamento anatomopatológico (figs. 6a8). A ampliação de margem faz parte do tratamento do melanoma independente do estadiamento; logo, não é necessário medir a distância do tumor em relação à margem. Os parâmetros principais para o estadiamento do melanoma são índice de Breslow e presença de ulceração, os quais definem o estadiamento do melanoma cutâneo.10,11 Estudo brasileiro recente também demonstrou associação significante entre esses dois parâmetros com o resultado do linfonodo sentinela e a sobrevida dos pacientes com melanoma cutâneo invasor.22 O nível de Clark, a fase de crescimento, a presença/ausência de infiltrado inflamatório peri e intratumoral e a presença/ausência de regressão vêm perdendo valor nos últimos anos, não configurando como obrigatórios no laudo.11

Figura 6.

Exemplo de laudo estruturado. Destaca‐se que alguns casos não necessitam de notas e os serviços têm autonomia para adequar a estrutura invertendo a ordem ou fundindo, por exemplo, a microscopia com o diagnóstico.

Figura 7.

No corte histológico (Hematoxilina & eosina, 40×) observa‐se o melanoma primário em crescimento vertical (A) e microssatélite (B) na derme. O microssatélite é caracterizado por proliferação descontínua tumoral, adjacente ao tumor principal, permeada por tecido normal, sem achados de infiltrado inflamatório ou fibrose que possam sugerir regressão tumoral.

Figura 8.

No corte histológico (Hematoxilina & eosina, 40×) observa‐se o melanoma (A) associado a nevo melanocítico intradérmico (B). O melanoma é caracterizado por ninhos de células melanocíticas atípicas sem sinais de maturação, exibindo moderado pleomorfismo nuclear (A). Abaixo (B) vemos células melanocíticas pequenas, dispersas pela derme, exibindo citoplasma escasso e sem atipias citológicas.

Define‐se ulceração pela combinação dos seguintes achados microscópicos: perda completa da epiderme (incluindo ausência de estrato córneo e membrana basal); evidência de alterações reativas (p. ex., presença de infiltrado fibrinoleucocitário) e adelgaçamento/apagamento ou hiperplasia reativa da epiderme adjacente na ausência de trauma ou procedimento cirúrgico recente.11 Se a ulceração é secundária à biopsia prévia, a mesma não deve ser reportada e/ou considerada para fins de estadiamento.10,11 Ao contrário dos melanomas invasores, a presença de ulceração não altera o estadiamento dos casos de melanoma in situ.10,11 Além disso, sugere‐se que a extensão da ulceração seja preditor mais acurado da sobrevida do que a simples presença da ulceração em casos de melanomas cutâneos invasores.23,24

Considerando as últimas edições da classificação de tumores cutâneos da Organização Mundial de Saúde, a definição do subtipo histológico foi redefinida considerando as vias de carcinogênese e os genes mais frequentemente mutados em cada subtipo histológico. Em linhas gerais, os quatro subtipos mais frequentes (extensivo superficial, lentigo maligno melanoma, acral e nodular) foram redivididos em: melanoma associado à exposição solar crônica/elevado dano solar cumulativo (que engloba os casos de lentigo maligno melanoma e alguns casos de melanomas nodulares), melanoma associado à exposição solar intermitente/baixo dano solar cumulativo (que engloba os casos de melanoma extensivo superficial e alguns casos de melanomas nodulares) e os melanomas acrais para os quais a relação com exposição solar ainda não está esclarecida. Alguns tipos menos frequentes, tal como o grupo de Spitz melanoma, podem necessitar de confirmação molecular para o correto diagnóstico.6

Em relação à avaliação do infiltrado inflamatório linfocitário, ele pode ser classificado como ausente, presente não ativo (“non‐brisk”) ou ativo (“brisk”). Para ser considerado ativo, não é necessária a presença de linfócitos entre as células tumorais, uma vez que as células inflamatórias podem estar apenas na periferia (borda) da lesão. Ainda que configure item opcional do laudo, o valor prognóstico de linfócitos permeando ou infiltrando as células do melanoma permanece em discussão.25,26

A fim de realizar o diagnóstico anatomopatológico das lesões melanocíticas em categorias diagnósticas baseadas em estratificação de risco, mais do que no diagnóstico histológico clássico, foi criado em 2014 o sistema que recebe o nome em língua inglesa de “The Melanocytic Pathology Assessment Tool and Hierarchy for Diagnosis (MPATH‐Dx)”.27 A versão 2.0 desse sistema foi publicada em 2023, a qual apresenta quatro classes diagnósticas: classe I para lesões com muito baixo risco de progressão para melanoma invasor (p. ex., nevos displásicos com atipias citológicas de baixo grau), classe II para lesões com baixo risco de progressão para melanoma invasor (p. ex., nevos displásicos com atipias citológicas de alto grau e melanoma in situ), classe III para lesões com baixo risco de metástase (p. ex., melanoma estadio pT1a) e classe IV para lesões com moderado a elevado risco de metástase (p. ex., melanomas estádio ≥ pT1b).9 Acredita‐se que esse sistema de classificação aumentaria a concordância diagnóstica entre serviços, reduzindo discussões acadêmicas que não tem relevância para o acompanhamento do paciente, porém muitas vezes não são compreendidas pelo público leigo. Para citar um exemplo, seria a diferenciação entre melanoma in situ e nevo displásico com atipias citológicas de alto grau, uma vez que ambas as lesões seriam classificadas como classe II do MAPATH‐Dx9 e os pacientes deveriam ser submetidos a ampliação de margens cirúrgicas. A categorização segundo as classes desse sistema permanece algo opcional, ainda pouco utilizado na comunidade médica brasileira. Algumas barreiras para a utilização desse sistema seriam o estabelecimento de uma conduta que é tomada com visão mais integral do paciente e não somente com base nos achados histopatológicos, bem como indicação de condutas mais agressivas pelo sistema, tais como a ampliação de margens em nevos de Spitz e nevos azuis celulares por exemplo.9

É equivocado o pensamento de que todo caso de lesão melanocítica deva ser submetido ao estudo imuno‐histoquímico. Portanto, a utilização dessa técnica está indicada para: I) confirmação da linhagem em casos de melanomas pouco diferenciados; II) avaliação do índice de proliferação celular (Ki‐67); III) pesquisa de marcadores relacionados a alterações moleculares específicas (ALK, ROS, BAP1, BRAF, NTRK e p16).6 Destaca‐se, no entanto, que não existe, até o momento, um marcador único, validado, conhecido e com longa experiência para diferenciar lesões melanocíticas benignas e malignas. Além disso, os resultados dos marcadores imuno‐histoquímicos devem ser sempre interpretados em conjunto com achados histopatológicos.

Para lesões muito pigmentadas, podem ser utilizadas técnicas especiais: utilização do cromógeno magenta na reação imuno‐histoquímica (método preferencial), contracolaração com Giemsa e despigmentação com peróxido de hidrogênio são algumas das opções.28,29 Destaca‐se que a despigmentação com peróxido de hidrogênio deve ser realizada de maneira muito cuidadosa porque existe grande risco de danificação do material inviabilizando a reação.

Para casos de difícil interpretação, alguns marcadores melanocíticos são muito sensíveis (p. ex., MITF, SOX10 e S100) e específicos (p. ex., MART1), utilizados para detectar densidade celular e padrão de crescimento neoplásico quando isso não é possível na coloração de Hematoxilina & eosina (em virtude de coexistência de inflamação, artefato etc.). Em melanomas desmoplásicos, o anticorpo mais sensível é o que detecta a proteína S‐100.6 O HMB‐45 (Human Melanoma Black‐45) é um marcador com valor para diagnóstico diferencial entre nevo e melanoma, uma vez que nas lesões benignas há maturação celular identificada por alteração no gradiente de cor, mais forte nas porções superiores e negativo na parte profunda. O HMB45 também é útil na diferenciação entre nevo e metástases subcorticais na avaliação do linfonodo sentinela.30 Análise cuidadosa também deve ser feita para a proteína p16, codificada pelo gene supressor tumoral CDKN2a, que atua retardando a divisão celular através da inibição da progressão do ciclo celular. A perda da expressão nuclear da p16 avaliada na imuno‐histoquímica está associada a uma proliferação de células tumorais significantemente aumentada, o que pode indicar um tumor mais agressivo.30

O anticorpo Ki‐67 marca qualquer célula que não esteja em repouso (fase G0 do ciclo celular), ou seja, ele é positivo em todas as células nas fases G1, S, G2 e em mitose. Assim, ele não é marcador específico para melanócitos. Em casos com denso infiltrado inflamatório, a marcação dupla MART‐1 usando o cromógeno magenta (marcação citoplasmática) e diaminobenzidina para o K‐i67 (marcação nuclear) é ferramenta útil se houver dúvida interpretativa. Destaca‐se, também, que os nevos em pacientes adultos geralmente não apresentam mitoses e exibem baixa proliferação celular, caracterizada por raras células positivas para Ki‐67 e sem células positivas na porção profunda da lesão. Até o momento, não há um número de corte da porcentagem de células positivas para Ki‐67 que diferencie as lesões melanocíticas benignas das malignas considerando esse marcador de maeiran isolada.20,31

O anticorpo PRAME (PReferencialmente expresso Antígeno no MElanoma) é marcador recente e mais eficiente para distinguir nevos de melanomas, com marcação preferencial no melanoma em relação às lesões benignas, porém é um marcador cuja positividade não se sobrepõe aos achados morfológicos, uma vez que, em caso duvidosos, de difícil interpretação diagnóstica, não há um padrão definido (intensidade e extensão de marcação).32 Além disso, há mais de um clone desse anticorpo no mercado, dificultando as conclusões em relação à experiência dos diferentes serviços e artigos publicados.

Recomendação 5: O estudo imuno‐histoquímico não é essencial para o diagnóstico microscópico de melanoma, estando reservado para casos selecionados, sinalizados pelo patologista no laudo, frequentemente por meio de comentários e notas.

O exame de congelação é um dos tipos de exame peroperatório, e consiste na análise microscópica de um espécime ainda durante o ato operatório do paciente. É ferramenta indicada e fundamental no manejo de diferentes cenários clínicos, proporcionando informações valiosas ao cirurgião, tais como o diagnóstico de malignidade ou presença de neoplasia em uma margem, permitindo tomada de conduta terapêutica durante o ato cirúrgico.33 De maneira breve, consiste em submeter representação de um fragmento de tecido à congelamento permitindo que seja cortado de maneira muito fina, com posterior coloração. Nesse exame é realizada uma visualização microscópica limitada, possibilitando um diagnóstico preliminar (não definitivo) ainda durante o ato cirúrgico. Contudo, no cenário de lesões melanocíticas, congelar um tumor suspeito para melanoma não é adequado e pode colocar o diagnóstico preciso do paciente em risco.11

A seguir estão listados alguns motivos: I) o ato de congelar o material gera artefatos no tecido que prejudicam a morfologia. Lesões melanocíticas de difícil interpretação muitas vezes necessitam de cortes seriados para avaliação acurada, não sendo possível correta interpretação microscópica por meio da visualização menos nítida proporcionada pelo material congelado; II) não é possível avaliar com precisão atipia citológica em corte de congelação34; III) melanomas com frequência apresentam limites pouco nítidos e podem apresentar lesões “em salto” (skip lesions),35 inviabilizando a avaliação das margens nesses casos; IV) mesmo no corte histológico após fixação adequada pode ser difícil diferenciar microscopicamente proliferação melanocítica secundária ao dano solar de um lentigo maligno, não sendo possível realizar essa diferenciação com propriedade na avaliação histológica do corte da congelação35; V) além disso, o processo de congelação pode resultar em desgaste do material e até mesmo prejudicar avaliação imuno‐histoquímica posterior.

Considerando que o exame peroperatório está contraindicado, qualquer tipo de exame de congelação, incluindo cirurgia micrográfica de Mohs, para definir margens ou diagnosticar uma lesão melanocítica primária da pele deve ser evitado. O padrão‐ouro para avaliação das margens cirúrgicas é o exame microscópico de lâminas coradas com Hematoxilina & eosina, após correta fixação e processamento histológico. A realização de um estudo imuno‐histoquímico peroperatório não configura técnica validada e não está recomendada. Congelar tumor suspeito para melanoma não é adequado e pode colocar o diagnóstico do paciente em risco.8

Recomendação 6: O exame peroperatório está contraindicado quer para diagnóstico, quer para avaliação de margens de lesões melanocíticas.

O tratamento do melanoma é um campo em rápida evolução, e o papel do linfonodo sentinela tem sido debatido em determinados cenários clínicos, mas continua sendo ferramenta importante para o estadiamento e prognóstico da doença. Portanto, o manuseio adequado, a macroscopia e a avaliação microscópica do linfonodo sentinela são obrigatórios para orientar o atendimento adequado ao paciente com melanoma. Está também contraindicado o exame de congelação do linfonodo sentinela porque a manipulação necessária para a realização do exame peroperatório pode reduzir a sensibilidade do procedimento.11,36

Para exame de melanoma, recomenda‐se manuseio cuidadoso do linfonodo sentinela a fim de evitar danos à cápsula do linfonodo. O linfonodo deverá ser medido, seccionado e submetido em sua totalidade para processamento histológico e posterior avaliação microscópica por um patologista.

Vários parâmetros foram relatados para avaliação microscópica da carga tumoral no linfonodo sentinela de paciente com melanoma, incluindo localização microanatômica, maior eixo do depósito, profundidade do tumor, área de superfície e proporção de área de superfície, volume, tamanho, contagem de células.37 O laudo mínimo deve incluir as duas dimensões do depósito e a presença de extensão extranodal.

Caso seja encaminhado mais de um linfonodo, ambos os linfonodos devem ser submetidos à análise e sua identificação e descrição devem ser mantidas separadamente.

Recomendação 7: O exame peroperatório está contraindicado para avaliação do linfonodo sentinela em casos de melanoma cutâneo.

Os testes moleculares aplicados na rotina atual do paciente com melanoma podem ser divididos em germinativos e somáticos.

As principais alterações moleculares germinativas relacionadas ao risco de desenvolver melanoma são alterações nos genes CDKN2a, CDK4, MC1R, BAP1, TERT, MITF, PTEN e, em geral, o paciente suspeito é aquele com história pessoal e/ou familiar de melanoma, múltiplos melanoma e cânceres na família, como de pâncreas, rim, mama, uveal, mesotelioma e astrocitoma. O recomendado é a investigação ser conduzida por consulta com onco/geneticista para correto aconselhamento e decisão adicional sobre testagem do indivíduo/família.

As alterações somáticas, ou seja, presentes nas células neoplásicas somente, podem ser divididas em dois grandes grupos: aquelas para fins de decisão terapêutica (preditivo) e alterações que podem ser úteis para fins de diagnóstico.

Testagem de mutações envolvendo o códon 600 do gene BRAF é necessária para estabelecer decisão terapêutica nos pacientes com melanoma estádio 3 e 4. Seu papel no estádio II de alto risco tem sido crescente. É possível testar a presença dessa mutação a partir de diferentes técnicas, desde estudo imuno‐histoquímico utilizando o clone de anticorpo VE1, técnicas como PCR e sequenciamento de nova geração (NGS). A amostra a ser testada é amostra proveniente do processamento histológico, emblocada em parafina e que seja representativa de tumor, podendo ser da lesão primária ou metástase. É necessário que a amostra seja avaliada por um patologista quanto à representação de quantidade suficiente de células tumorais para testagem. O sucesso do teste molecular depende diretamente da qualidade do material genético da lesão que está no bloco de parafina, o qual depende, entre outros fatores, de como a amostra foi fixada e acondicionada.

Existem muitos exames descritos na literatura com potencial utilidade diagnóstica de lesões melanocíticas, na definição entre uma lesão benigna ou maligna. Entre os exames existem testes de expressão gênica, testes que avaliam perdas e ganhos em regiões genômicas, como os testes de hibridização in‐situ fluorescente (FISH) e hibridização genômica comparativa (CGH). Nenhum desses testes isoladamente, até o momento, tem indicação de utilização isoladamente com a finalidade de definição entre benignidade e malignidade. Análise morfológica minuciosa amparada por sólida correlação clínico‐patológica continua sendo, até o momento, a ferramenta principal no diagnóstico das lesões melanocíticas. O teste de NGS, ao identificar alterações moleculares características de alguma das nove vias moleculares distintas das lesões melanocíticas, pode auxiliar na definição diagnóstica dessas lesões.

Recomendação 8: Testagem molecular para pesquisa de mutação no gene BRAF é recomendada no cenário do paciente com melanoma estádio II de alto risco, III e IV, utilizando amostra com adequada representação neoplásica e técnica molecular devidamente validada pelo laboratório.

Para o diagnóstico acurado de melanoma, é indispensável estreita correlação anátomo‐clínica. A biopsia excisional com margens próximas (1–3mm) é a abordagem preferencial cujo produto deve ser imediatamente submerso em formalina tamponada, não devendo o tempo de fixação exceder 72 horas. O diagnóstico permanece sendo realizado por meio da inclusão completa das lesões e avaliação utilizando a coloração de Hematoxilina & eosina. Estudos complementares (imuno‐histoquímicos e moleculares) são aplicados apenas em pequena porcentagem dos casos. O exame peroperatório está expressamente contraindicado para o diagnóstico ou avaliação de margem de lesões melanocíticas suspeitas, bem como para avaliação do linfonodo sentinela em caso de melanomas cutâneos.

A empresa Novartis financiou um encontro presencial dos patologistas especialistas, sem qualquer tipo de interferência no conteúdo do presente trabalho.

José Cândido Caldeira Xavier Junior: Concepção e o desenho do estudo; levantamento dos dados, ou análise e interpretação dos dados; redação do artigo ou revisão crítica do conteúdo intelectual importante; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito.

Karina Munhoz de Paula Alves Coelho: Concepção e o desenho do estudo; levantamento dos dados, ou análise e interpretação dos dados; redação do artigo e revisão crítica do conteúdo intelectual importante; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito.

Mariana Petaccia de Macedo: Concepção e o desenho do estudo; levantamento dos dados; redação do artigo, obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito.

Rute Facchini Lellis: Concepção e o desenho do estudo; redação do artigo e revisão crítica do conteúdo intelectual importante; design gráfico; aprovação da versão final do manuscrito.

Nathanael de Freitas Pinheiro Junior: Concepção e o desenho do estudo; revisão crítica do conteúdo intelectual importante; aprovação da versão final do manuscrito.

Robledo Fonseca Rocha: Concepção e o desenho do estudo; revisão crítica do conteúdo intelectual importante; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito.

Nenhum.