A esporotricose é uma micose subcutânea causada por fungos dimórficos do gênero Sporothrix. Geralmente ocorre por inoculação traumática do fungo na pele ou mucosas. O aumento de casos no estado do Rio de Janeiro está relacionado à epidemia zoonótica felina que teve início em 1998, na qual a principal espécie envolvida foi Sporothrix brasiliensis.1

A primeira escolha para o tratamento da esporotricose linfocutânea é o itraconazol na dose de 100mg/dia. Embora robusta experiência ateste segurança e eficácia do itraconazol no tratamento dessa doença, sua metabolização depende da CYP3A4, podendo acarretar múltiplas interações medicamentosas.2 A terbinafina se mostra alternativa segura e eficaz quando o itraconazol é contraindicado.3

A solução saturada de iodeto de potássio (SSKI) foi o primeiro medicamento utilizado para tratar esporotricose; tem ação imunológica e atua na desestruturação de granulomas, quimiotaxia de neutrófilos, fagocitose do Sporothrix e inibição do biofilme nas fases leveduriforme e filamentosa.4,5 É também alternativa em gatos refratários ao itraconazol.6 A criocirurgia foi utilizada com sucesso em 199 pacientes com resposta lenta ou refratária tratados com itraconazol/terbinafina.7

Relata‐se o caso de mulher hígida de 25 anos de idade com lesão no ombro esquerdo com 75 dias de evolução (fig. 1). A paciente relatava contato com gato doente. A cultura para fungos confirmou o diagnóstico de esporotricose (fig. 2). A forma clínica foi a cutânea fixa.

Figura 1.

Placa infiltrada com ulceração central circundada por múltiplas pápulas satélites com 75 dias de evolução.

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Figura 2.

Sporothrix brasiliensis – à esquerda, macromorfologia da colônia na fase filamentosa em meio potato dextrose ágar (PDA), após 14 dias de incubação a 30°C. À direita, microscopia da fase filamentosa, corada por azul de algodão com lactofenol (aumento 400×). Os experimentos deste trabalho foram realizados no Laboratório de Micologia do Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas INI – Fiocruz/RJ.

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A paciente foi tratada com itraconazol 200mg/dia por 11 meses sem boa resposta; posteriormente, acrescentamos terbinafina 250mg/dia ao esquema por mais sete meses, com melhora parcial. Simultaneamente, a paciente recebeu 11 sessões de criocirurgia com intervalos mensais; entretanto, a lesão permanecia infiltrada, com crosta central (fig. 3).

Figura 3.

Placa infiltrada com crosta sero‐hemática central com 18 meses de tratamento. Onze meses com itraconazol seguidos por sete meses de terbinafina associados a 11 sessões de criocirurgia com intervalos mensais.

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Em virtude da falha terapêutica, optou‐se por associar a SSKI 1,42g/mL (iniciada com 0,6g/dia, com aumento progressivo a cada três dias até a dose de 2,1g/dia). Dois meses após o início da SSKI, a lesão encontrava‐se completamente cicatrizada (fig. 4).

Figura 4.

Lesão completamente cicatrizada após 20 meses de evolução e dois meses de tratamento com solução saturada de iodeto de potássio.

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O perfil de sensibilidade antifúngica do isolado clínico identificado molecularmente como S. brasiliensis, realizado por meio do método CLSI M38‐A2, apresentou as seguintes concentrações inibitórias mínimas (MIC): anfotericina B 2,0μg/mL; itraconazol 1,0μg/mL e terbinafina 0,125μg/mL. Os experimentos deste trabalho foram realizados no Laboratório de Micologia do Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas INI – Fiocruz/RJ.

Casos de esporotricose refratários à terapêutica antifúngica convencional são raros. Geralmente, os pacientes com resposta lenta evoluem para cura após a realização de criocirurgia adjuvante.7

S. brasiliensis tem se mostrado mais suscetível aos antifúngicos do que S. schenckii.8 Embora rara, a resistência ao itraconazol/terbinafina já foi descrita.9 Apesar do perfil de sensibilidade favorável, nossa paciente apresentou falha terapêutica. É provável que esse insucesso esteja relacionado à interação fungo hospedeiro e não à resistência medicamentosa.

A SSKI não é mais a primeira escolha no tratamento da esporotricose por vários fatores: ausência de formulação comercial padronizada, desconhecimento dos mecanismos de ação, gosto metálico e, especialmente, pelo advento de medicamentos antifúngicos modernos e seguros. Recentemente, foram propostas alternativas terapêuticas com menores doses da SSKI com resultados bastante promissores.10

Destacamos a SSKI como alternativa terapêutica segura e efetiva no tratamento da esporotricose cutânea refratária ao itraconazol/terbinafina, enfatizando que a ação imunomoduladora da SSKI possa ter desempenhado um papel importante na cura desta paciente.