A tatuagem permanente é uma prática realizada com fins estéticos que envolve a modificação da cor da pele. Existem diferentes tipos de tatuagens cosméticas, aplicadas por meio da micropigmentação em diversas áreas do corpo, como olhos, região bucinadora, lábios, sobrancelhas, entre outras. Seu objetivo pode ser simular maquiagem ou camuflar condições dermatológicas como vitiligo, alopecia e cicatrizes cirúrgicas. Além disso, a tatuagem tridimensional da aréola e do mamilo também é usada como etapa final na cirurgia reconstrutora da mama.1–3

A prática da tatuagem tem longa história, que remonta a mais de 5.000 anos. O termo vem da palavra taitiana “ta‐tau”, que significa “os resultados da batida”. A evidência mais antiga de tatuagem foi encontrada em Ötzi, o homem do gelo descoberto nos Alpes ítalo‐austríacos em 1991, que tinha mais de 50 tatuagens de carvão nas articulações artríticas. Acredita‐se que as primeiras tatuagens tinham fins terapêuticos.4 Embora a prática tenha se espalhado por toda a Europa, foi proibida pelo imperador Constantino com a chegada do cristianismo, e outras religiões como o judaísmo e o islamismo também não a aceitaram. Entretanto, durante as expedições oceânicas no século XVII, a tatuagem foi reintroduzida na civilização ocidental e tornou‐se símbolo de riqueza entre as classes altas no século XIX. C.H. Fellows é considerado um dos primeiros tatuadores profissionais, e foi em 1870, em Nova York, que o primeiro estúdio de tatuagem foi inaugurado, por Martin Hildebrant, um imigrante alemão. Seu principal concorrente foi Samuel O’Reilly, que inventou a máquina de tatuagem em 1891, inspirada em um dispositivo criado por Thomas Edison. Por volta de 1900, existiam estúdios de tatuagem em quase todas as grandes cidades. Nessa época as tatuagens eram usadas principalmente por boêmios do submundo e artistas de circo, e permaneceram fora do interesse do público em geral até a década de 1970, quando passaram a ser cada vez mais aceitas por ambos os gêneros e todas as idades. Atualmente, tornou‐se tendência da moda e é feita com fins decorativos, gozando de grande popularidade em diversas culturas e faixas etárias. Apesar das melhorias nas práticas de higiene e esterilização, o relato de reações adversas está aumentando em virtude do uso de outros componentes nos pigmentos das tatuagens.5

A prática de tatuagens ocorre principalmente entre adolescentes e adultos jovens, mas tem ganhado popularidade em todas as faixas etárias. A prevalência de tatuagens varia significantemente entre as diferentes regiões do mundo e não existem dados oficiais que indiquem a percentagem da população global com tatuagens. Segundo pesquisas realizadas por portais de estatísticas como o Statista, aproximadamente 30% dos norte‐americanos têm tatuagens. Na Colômbia, uma pesquisa realizada pelo portal Cifras y Conceptos em 2020 revelou que 6% da população com mais de 35 anos têm tatuagens, enquanto 19% dos colombianos entre 25 e 34 anos e 47% das pessoas entre 18 e 24 anos têm tatuagens. Verificou‐se que até 23% dos indivíduos que fazem uma tatuagem não ficam satisfeitos com o resultado.1

Com o aumento da prática da tatuagem, há um número crescente de reações adversas, frequentemente observadas pelos médicos, mas que são menos conhecidas do público. Em geral, essas reações adversas não são potencialmente fatais, mas podem afetar significantemente a qualidade de vida e causar desfiguração. Alguns estudos descrevem que até 2,1% dos pacientes que fazem tatuagens apresentam algum tipo de complicação,6 mas acredita‐se que a taxa real possa ser maior em virtude do subdiagnóstico, pois muitas pessoas não procuram orientação médica ou se automedicam. Na verdade, alguns estudos relataram taxas de até 67% de reações adversas cutâneas.7 O pigmento mais utilizado nas tatuagens é o preto, mas as reações adversas ocorrem mais comumente em resposta ao pigmento vermelho. O pigmento verde está menos frequentemente implicado em reações de tatuagem, mas foi relatado que piora as reações cutâneas em pacientes durante testes de contato.5

Embora os pigmentos utilizados nas tintas de tatuagem devam ser aprovados pela Lei Federal de Alimentos, Medicamentos e Cosméticos antes de serem comercializados, a Food and Drug Administration (FDA) não regulamentou seu uso em virtude da prioridade de outras questões de saúde pública e da falta de evidências de problemas de segurança específicos relacionados a esses pigmentos. A FDA classifica as tintas para tatuagem como cosméticos e toma medidas para prevenir problemas de segurança e avaliar a gravidade dos eventos adversos e a segurança dos pigmentos caso sejam identificados problemas de segurança.

Na Colômbia, a regulamentação da prática da tatuagem segue os mesmos requisitos dos estabelecimentos cosméticos, conforme Resolução 2.263 de 2004 do Ministério da Saúde da Colômbia. A regulamentação limita‐se aos requisitos de abertura, funcionamento, biossegurança e treinamento, mas não se estende à vigilância de eventos adversos relacionados aos pigmentos para tatuagem.8,9

Os pigmentos são suspensões que contêm sais metálicos e compostos orgânicos em um veículo líquido, como água, álcool e glicerina. No passado, eram ricos em sais metálicos, como o sulfeto de mercúrio, responsável por muitas reações adversas. Atualmente, esses componentes ainda estão presentes, mas em quantidades menores que variam dependendo da cor do pigmento. O de cor preta contém óxido de zinco e carbono; o pigmento branco contém carbonato de chumbo, dióxido de titânio, sulfato de bário e óxido de zinco; o pigmento vermelho contém sulfeto de mercúrio (cinábrio), seleneto de cádmio (vermelho de cádmio), terra de siena, hidrato férrico (ocre vermelho) e corantes orgânicos; o pigmento marrom contém óxido de ferro (ocre); o pigmento amarelo contém amarelo cádmio, ocre, amarelo açafrão e amarelo cromo; o pigmento verde contém óxido de cromo, cromato de chumbo, corantes de ftalocianina, ferrocianetos e ferricianetos; o pigmento azul é composto de azul cobalto, ftalocianina de cobalto e aluminato de cobalto; o pigmento roxo contém pirofosfato de amônio e manganês, sais de alumínio e dioxazina/carbazol.10,11 Atualmente, muitos desses componentes estão sendo substituídos por pigmentos azoicos (usados em impressoras ou tintas automotivas) por serem mais coloridos e resistentes ao desbotamento.12 Entretanto, eles podem conter impurezas como aminas aromáticas.13 Antimônio, cádmio, chumbo, cromo, cobalto, níquel e arsênico podem estar presentes como contaminantes.14

Sais metálicos inorgânicos ou pigmentos vegetais misturados com cinzas de cigarro ou outros tipos de tintas são usados por tatuadores amadores inexperientes, com maior risco de eventos adversos.15 A maioria dos componentes utilizados nas tatuagens permanentes são tóxicos, mutagênicos ou cancerígenos. Como resultado, podem ocorrer reações adversas com ampla gama de manifestações que podem aparecer imediatamente ou anos após a realização da tatuagem.16 As tatuagens superficiais de henna apenas tingem o estrato córneo, sem introduzir pigmento na derme. Essas tatuagens contêm aditivos como suco de limão ou beterraba, casca de noz, açúcar e parafenilenodiamina, que aceleram o processo de fixação e melhoram a duração da tatuagem, durando de uma a três semanas.17,18

O procedimento envolve o rompimento da barreira cutânea por meio da aplicação repetitiva de agulhas manualmente ou por máquinas elétricas, seguida da deposição de partículas coloridas exógenas abaixo da junção dermoepidérmica a uma profundidade de 1–3mm, atingindo a derme papilar e reticular. A ruptura dos capilares superficiais durante as punções provoca leve sangramento que se mistura com a tinta. As partículas coloridas são pouco solúveis e altamente resistentes à degradação enzimática, o que perpetua sua presença na derme. A ruptura da membrana basal e a necrose de algumas células dérmicas e epidérmicas produzem a resposta inflamatória aguda durante as primeiras 2 horas após o procedimento, quando as células polimorfonucleares fagocitam o pigmento. Isso se manifesta clinicamente como edema transitório. Após 24 horas, o pigmento se acumula nos fagossomos citoplasmáticos de queratinócitos, histiócitos, mastócitos e fibroblastos. Durante o primeiro mês após o procedimento, antes da regeneração da membrana basal, parte do pigmento é eliminado por via transepidérmica e pode ser encontrado em queratinócitos, macrófagos e fibroblastos. Durante essa fase de cicatrização, alguns microrganismos patogénicos podem infectar a pele. Uma vez regenerada a membrana basal, não ocorre mais eliminação transepidérmica, reduzindo o risco de complicações infecciosas. Após a resposta aguda do hospedeiro ocorre uma reação ao material estranho (tinta), envolvendo inicialmente uma resposta imune mediada por células, caracterizada histopatologicamente por denso infiltrado inflamatório linfocitário na derme. Partículas maiores não são transportadas para outros locais anatômicos e tornam‐se residentes na derme, onde são sequestradas por células mononucleares, fibroblastos e tecido extracelular. Partículas menores de tinta penetram mais profundamente na derme e são reconhecidas pelas células de Langerhans, que eventualmente as transportam para os gânglios linfáticos, gerando resposta linfocítica reacional. Clinicamente, apresenta‐se como linfadenopatia e, na histopatologia, é representada pela presença de pigmento nos gânglios linfáticos com abundantes histiócitos e células de Langerhans no paracórtex (linfadenopatia dermatopática).5,19,20 Respostas exageradas ou desreguladas, bem como a presença de substâncias tóxicas, geram as complicações citadas a seguir.

As reações cutâneas adversas podem apresentar‐se de maneira diversa, incluindo edema, reações alérgicas, prurido, dor local, eritema, sangramento, formação de pápulas, nódulos, dor intensa e, raramente, neoplasias. Além disso, tatuagens temporárias à base de hena podem causar reações eczematosas agudas que progridem para despigmentação, cicatrizes hipertróficas ou reações liquenoides mais graves.21 Categoricamente, essas reações podem ser divididas em cinco grupos: inflamatórias, infecciosas, neoplásicas, estéticas e diversas. As reações inflamatórias são ainda categorizadas histopatologicamente em padrão liquenoide, dermatite espongiótica, padrão granulomatoso, pseudolinfoma, hiperplasia pseudoepiteliomatosa, padrão esclerodermiforme/morfeiforme, entre outros.16 Em revisão sistemática, constatou‐se que dentre todas as complicações associadas às tatuagens, as reações granulomatosas representaram 48,48%, as reações infecciosas 21,21% e as reações alérgicas 12,12%.22

Em virtude do rompimento da barreira física e imunológica da pele e da alteração do ecossistema cutâneo, as tatuagens facilitam a inoculação de microrganismos patogênicos na derme, aumentando o risco de complicações infecciosas, principalmente em pacientes imunossuprimidos. Em ambientes informais com falta de higiene, o risco é maior. As infecções podem ser de origem bacteriana, viral, fúngica, micobacteriana e, mais raramente, parasitária. Por isso, em alguns países, de acordo com as leis e regulamentos locais, indivíduos tatuados estão proibidos de doar sangue por períodos que variam de quatro meses a um ano após fazerem a tatuagem. Na Colômbia, o tempo mínimo é de seis meses.51 Quando a técnica é realizada por tatuador profissional experiente, utilizando técnicas higiênicas e estéreis, em pele saudável e com cuidados pós‐procedimento adequados, o risco é muito baixo.6

Algumas neoplasias cutâneas foram descritas em associação com tatuagem, embora existam dados epidemiológicos limitados para apoiar essa relação causal. As neoplasias benignas relatadas incluem dermatofibromas (fig. 7), ceratose seborreica, cistos epidérmicos, miliária e hiperplasia pseudoepiteliomatosa. No entanto, acredita‐se que essas neoplasias sejam subnotificadas, pois raramente são publicadas.49,66 Outras neoplasias relatadas com mais frequência incluem melanoma,67 carcinoma basocelular,68 carcinoma espinocelular69 e ceratoacantoma.70,71 Também foram relatados casos raros de dermatofibrosarcoma protuberans, leiomiossarcoma cutâneo e linfoma cutâneo.72 Melanoma e carcinomas basocelulares foram relatados principalmente em tatuagens pretas, azuis escuras ou outras tatuagens de cor escura, enquanto carcinomas espinocelulares, ceratoacantomas e hiperplasia pseudoepiteliomatosa foram mais frequentemente associados a tatuagens vermelhas.72 A patogênese pode ser multifatorial, dada a presença de substâncias cancerígenas no pigmento da tatuagem, como aminas aromáticas e hidrocarbonetos aromáticos policíclicos;14 o trauma induzido pelo procedimento de tatuagem; a resposta inflamatória crônica a materiais estranhos na pele; radiação UV; e predisposição genética. Além disso, a remoção de tatuagens a laser para quebrar o pigmento em segmentos menores poderia liberar ainda mais carcinógenos, que podem ficar retidos no sistema reticuloendotelial do hospedeiro. Além disso, acredita‐se que quando uma tatuagem é aplicada sobre um nevo, o trauma e as substâncias cancerígenas podem induzir displasia.72 Embora esses resultados possam ser coincidentes, algumas séries de casos demonstraram a ocorrência de neoplasias em tatuagens em idade mais jovem em comparação com dados epidemiológicos na população em geral, justificando mais estudos para estabelecer essa associação.71,73 Entretanto, é aconselhável que pacientes com lesões melanocíticas ou fatores de risco para melanoma evitem fazer tatuagens sobre lesões pigmentadas, e seria ideal que os tatuadores estivessem atentos a essas complicações.

Figura 7.

Dermatofibroma. Derme contendo neoplasia de células fusiformes, não encapsulada com discreta atipia citológica, circundada por pigmento de cor preta. A epiderme apresenta hiperplasia pseudoepiteliomatosa (Hematoxilina & eosina, [A] 40×, [B] 100×). Arquivo fotográfico do Laboratório de Dermatopatologia da Seção de Dermatologia da Universidad de Antioquia.

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A insatisfação com a tatuagem uma vez que ela pode distorcer a aparência da pele normal é a complicação cosmética mais comum. A injeção de pigmento muito profundamente na gordura subcutânea pode causar migração de pigmento para a pele circundante fora das bordas da tatuagem original, resultando em contornos distorcidos ou no fenômeno de “explosão”, que pode ocorrer imediatamente após a conclusão da tatuagem.74,75 Como uma tatuagem é considerada um trauma maciço para a pele, ela pode, raramente, induzir a formação de cicatrizes hipertróficas e queloides.76

A remoção de tatuagens é um processo trabalhoso, potencialmente insatisfatório e problemático. A modalidade de tratamento depende da gravidade e localização das lesões. As abordagens terapêuticas para lesões cutâneas localizadas envolvem principalmente a aplicação de corticosteroides tópicos, corticosteroides intralesionais e sistêmicos, evitando a exposição à luz ultravioleta. O tratamento oral com anti‐histamínicos pode ser útil em casos de complicações agudas sintomáticas. Em casos graves, podem ser empregadas dermoabrasão, crioterapia, excisão cirúrgica, destruição química e ablação a laser. No entanto, o tratamento deve ser direcionado para abordar a lesão cutânea subjacente ou de novo que surge após a aplicação da tatuagem. Nas complicações infecciosas, o tratamento é direcionado ao agente causador. No caso do molusco contagioso, pode ocorrer involução espontânea; caso contrário, a remoção com cureta ou agulha fina é bem tolerada. As verrugas podem ser tratadas com criocirurgia, eletrocirurgia e laser; tratamento tópico com ceratolíticos (ácido salicílico e retinóides tópicos), imiquimode, 5‐fluorouracil, terapia fotodinâmica e hidróxido de potássio também são opções válidas. As infecções fúngicas superficiais podem ser tratadas com terbinafina e imidazóis tópicos ou sistêmicos, dependendo da gravidade da doença. Na presença de infecções bacterianas, é importante administrar tratamento antibiótico direcionado com base na doença específica e no patógeno isolado nas culturas.22,23 As reações fotoinduzidas são tratadas como qualquer outra reação fototóxica, e medidas preventivas, como cobrir tatuagens ao abrigo de luz ultravioleta ou uso de protetor solar são recomendados.16