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e gama&#8208;glutamiltransferase &#40;GGT&#41; s&#233;ricas que caracterizam a colestase e requerem investiga&#231;&#227;o diagn&#243;stica s&#227;o debatidos&#58; foram propostos valores de FA maiores que 1&#44;5 vezes o limite superior da normalidade &#40;LSN&#41; e de GGT 3 vezes o LSN&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Do ponto de vista cl&#237;nico&#44; o comprometimento do fluxo biliar pode se apresentar como fadiga&#44; osteoporose&#44; m&#225; absor&#231;&#227;o de gordura&#44; dist&#250;rbios da coagula&#231;&#227;o&#44; icter&#237;cia e prurido&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prurido &#233; sintoma frequente que acompanha v&#225;rias doen&#231;as hep&#225;ticas&#44; particularmente as colest&#225;ticas&#46; Pode ser leve e toler&#225;vel&#44; mas tamb&#233;m pode reduzir drasticamente a qualidade de vida&#44; causar consider&#225;vel priva&#231;&#227;o do sono&#44; sintomas depressivos e induzir idea&#231;&#245;es suicidas nos pacientes mais afetados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tratar&#8208;se de sensa&#231;&#227;o subjetiva&#44; cuja intensidade &#233; dif&#237;cil de estimar&#44; o prurido colest&#225;tico ainda recebe pouca aten&#231;&#227;o de alguns pacientes e&#44; infelizmente&#44; de muitos m&#233;dicos&#46; Com frequ&#234;ncia&#44; de maneira equivocada&#44; n&#227;o &#233; considerado condi&#231;&#227;o que valha a pena&#44; de fato&#44; avaliar ou tratar&#46; Apesar disso&#44; as evid&#234;ncias sugerem que o prurido &#233; sintoma com impacto substancial na qualidade de vida entre pacientes com doen&#231;a hep&#225;tica colest&#225;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Doen&#231;as associadas e epidemiologia</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O prurido pode se desenvolver em pacientes com colestase relacionada a qualquer etiologia&#46; A classifica&#231;&#227;o da colestase se d&#225; conforme sua origem nos diferentes n&#237;veis da &#225;rvore biliar&#46; Os principais locais de acometimento e seus respectivos exemplos s&#227;o&#58; insufici&#234;ncia secretora hepatocelular &#40;colestase intra&#8208;hep&#225;tica da gravidez&#44; colestase intra&#8208;hep&#225;tica familiar progressiva&#44; colestase intra&#8208;hep&#225;tica recorrente benigna&#44; colestase induzida por f&#225;rmacos&#41;&#59; anormalidades do ducto biliar intra&#8208;hep&#225;tico &#40;colangite biliar prim&#225;ria &#91;CBP&#93;&#44; colangite esclerosante prim&#225;ria&#44; s&#237;ndrome de Alagille&#41; e colestase extra&#8208;hep&#225;tica obstrutiva &#40;c&#225;lculos biliares&#44; colangite esclerosante prim&#225;ria e secund&#225;ria&#44; colangiocarcinoma&#44; carcinoma da jun&#231;&#227;o biliopancre&#225;tica&#44; met&#225;stase linfonodal hilar&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Todas essas condi&#231;&#245;es representam&#44; portanto&#44; potenciais doen&#231;as associadas ao prurido colest&#225;tico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe destacar que a preval&#234;ncia do prurido nas diversas doen&#231;as hep&#225;ticas colest&#225;ticas varia consideravelmente&#46; &#201;&#44; por exemplo&#44; o principal sintoma da colestase intra&#8208;hep&#225;tica da gravidez &#40;CIHG&#41;&#46; Ocorre em 70&#37; a 80&#37; dos pacientes com CBP e colangite esclerosante prim&#225;ria &#40;CEP&#41;&#44; e diminui sua frequ&#234;ncia com a progress&#227;o da doen&#231;a&#46; Esse sintoma tamb&#233;m est&#225; presente em 16 a 45&#37; das colestases obstrutivas por c&#225;lculo ou tumor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> De modo geral&#44; o prurido secund&#225;rio &#224;s doen&#231;as hep&#225;ticas &#233; mais frequentemente visto nas doen&#231;as colest&#225;ticas intra&#8208;hep&#225;ticas do que nas extra&#8208;hep&#225;ticas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Fisiopatologia</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O mecanismo fisiopatog&#234;nico do prurido colest&#225;tico ainda n&#227;o &#233; bem definido&#46; V&#225;rias hip&#243;teses foram levantadas no passado&#46; A mais importante incluiu a participa&#231;&#227;o de &#225;cidos biliares e de opioides end&#243;genos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">&#193;cidos biliares</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os &#225;cidos biliares foram implicados na patog&#234;nese do prurido da colestase&#46; Eles se acumulam nos tecidos de pacientes com doen&#231;a hep&#225;tica e &#8211; em condi&#231;&#245;es experimentais que inclu&#237;ram inje&#231;&#245;es intracut&#226;neas em volunt&#225;rios normais &#8211; foi relatado que os &#225;cidos biliares produzem &#8220;coceira&#8221; local&#46; A inje&#231;&#227;o de subst&#226;ncias na pele&#44; no entanto&#44; n&#227;o &#233; um modelo de estudo do prurido da colestase&#46; A ideia de que os &#225;cidos biliares causam prurido na colestase foi ainda mais perpetuada por um relato de quatro pacientes com CBP que apresentaram prurido ap&#243;s a ingest&#227;o de um &#225;cido biliar sint&#233;tico&#46; Tr&#234;s observa&#231;&#245;es&#44; no entanto&#44; n&#227;o tendem a sustentar que essas subst&#226;ncias causem prurido na colestase&#46; Primeiramente&#44; &#224; medida que os pacientes com doen&#231;a hep&#225;tica progridem para insufici&#234;ncia&#44; os &#225;cidos biliares ficam extremamente altos e o prurido tende a cessar&#46; Em segundo lugar&#44; apesar de terem eleva&#231;&#245;es acentuadas dos &#225;cidos biliares s&#233;ricos&#44; nem todos os pacientes com colestase relatam prurido&#46; Em terceiro lugar&#44; esse sintoma flutua independentemente da concentra&#231;&#227;o s&#233;rica de &#225;cidos biliares&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Opioides end&#243;genos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os efeitos pruriginosos dos opioides&#44; por outro lado&#44; variam dependendo da atividade dos subtipos de seus receptores&#46; Os opioides end&#243;genos podem ativar os receptores &#956;&#8208;opioides &#40;MOR&#41; para induzir a coceira&#44; enquanto a incita&#231;&#227;o dos receptores &#954;&#8208;opioides &#40;KOR&#41; inibe a coceira&#46; Foi sugerido um desequil&#237;brio entre MOR &#40;elevado&#41; e KOR &#40;reduzido&#41; em doen&#231;as associadas o prurido&#44; como doen&#231;a renal terminal e colestase&#46; &#192; medida que a doen&#231;a hep&#225;tica progride&#44; a depura&#231;&#227;o pelo f&#237;gado de opioides end&#243;genos diminui&#44; com consequente aumento de seus n&#237;veis s&#233;ricos&#46; No entanto&#44; a gravidade do prurido n&#227;o se correlaciona com os n&#237;veis end&#243;genos de opioides&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">&#193;cido lisofosfat&#237;dico &#40;LPA&#41; e autotaxina &#40;ATX&#41;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descobertas indicam que o LPA&#44; um potente ativador neuronal&#44; bem como a ATX&#44; enzima que forma o LPA&#44; s&#227;o elementos chave na fisiopatologia do prurido na colestase&#46; A atividade s&#233;rica da ATX se correlaciona com a intensidade do prurido e com resposta ao tratamento em pacientes com prurido colest&#225;tico&#44; mas n&#227;o com esse sintoma associado a outras etiologias&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;12&#8211;17</span></a> Carrion et al&#46; &#40;2018&#41; verificaram em pacientes com colestase e prurido que a atividade de ATX &#233; significativamente maior do que naqueles com colestase sem prurido e os n&#237;veis de ATX se correlacionam com a gravidade do sintoma em quest&#227;o&#46; Al&#233;m disso&#44; a resposta a interven&#231;&#245;es terap&#234;uticas &#40;resinas de liga&#231;&#227;o ao &#225;cido biliar ou rifampicina&#41; &#233; associada &#224; diminui&#231;&#227;o da atividade s&#233;rica da autotaxina&#44; apoiando mais uma vez o papel da autotaxina&#8208;LPA na patog&#234;nese do prurido na colestase&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diante dessas hip&#243;teses&#44; cabe dizer que houve grande progresso nas &#250;ltimas d&#233;cadas com rela&#231;&#227;o &#224; compreens&#227;o dos mecanismos do prurido colest&#225;tico&#46; Embora a fisiopatologia exata dessa forma de prurido permane&#231;a incerta&#44; as evid&#234;ncias atuais sustentam uma origem mista &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> No n&#237;vel do tecido&#44; como j&#225; mencionado&#44; a deposi&#231;&#227;o local de excesso de sais biliares foi o primeiro mecanismo sugerido para o prurido na doen&#231;a colest&#225;tica&#46; At&#233; o presente&#44; os moduladores do mecanismo pruriginoso da colestase propostos incluem sais biliares&#44; opioides&#44; histamina e &#225;cido lisofosfat&#237;dico&#8208;LPA &#40;por meio da autotaxina&#8208;ATX&#41;&#44; progesterona&#44; estrog&#234;nios e serotonina&#46; As melhores evid&#234;ncias atuais sugerem uma intera&#231;&#227;o complexa dessas subst&#226;ncias&#44; e assim existem agentes terap&#234;uticos para v&#225;rios alvos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O prurido colest&#225;tico pode ocorrer em qualquer est&#225;gio da doen&#231;a hep&#225;tica&#46; Sua intensidade costuma ser exacerbada por estresse psicol&#243;gico&#44; calor e contato com l&#227;&#46; As temperaturas frias geralmente produzem al&#237;vio do sintoma&#46; Al&#233;m disso&#44; o prurido &#233; mais comum em mulheres&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O prurido associado &#224; colestase frequentemente exibe ritmo circadiano&#44; com pacientes relatando maior intensidade nas primeiras horas da noite&#46; Em geral&#44; essa forma de prurido &#233; relatada como mais acentuada nas palmas das m&#227;os e plantas dos p&#233;s&#44; mas pode ser generalizado e variar de leve a grave&#46; Em contraste com o prurido visto em dist&#250;rbios dermatol&#243;gicos&#44; as les&#245;es cut&#226;neas prim&#225;rias n&#227;o s&#227;o detect&#225;veis nesses pacientes&#46; No entanto&#44; a atividade intensa de co&#231;ar pode causar altera&#231;&#245;es secund&#225;rias&#44; como escoria&#231;&#245;es&#44; foliculite&#44; liquenifica&#231;&#227;o e prurigo nodular&#44; que ocasionalmente levam &#224; interpreta&#231;&#227;o equivocada da sua etiologia como prim&#225;ria da pele&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinar a intensidade do prurido da maneira mais objetiva poss&#237;vel &#233; de extrema relev&#226;ncia&#44; n&#227;o apenas para fins de pesquisa&#44; mas tamb&#233;m na pr&#225;tica cl&#237;nica&#44; para o adequado acompanhamento terap&#234;utico&#46; Todavia&#44; n&#227;o existe um sistema de pontua&#231;&#227;o ideal para todos os prop&#243;sitos&#46; Atualmente&#44; h&#225; v&#225;rios m&#233;todos de avalia&#231;&#227;o para estimar a gravidade do prurido&#58; a medida do limiar sensorial ou do ato de escoriar e as escalas de gravidade de prurido monodimensionais&#44; por exemplo&#44; a escala visual anal&#243;gica &#40;EVA&#41;&#44; a escala num&#233;rica &#40;EN&#41; e a escala verbal de avalia&#231;&#227;o&#44; al&#233;m de question&#225;rios multidimensionais como a escala de prurido 5&#8208;D &#40;EP5&#8208;D&#41;&#44; a escala de gravidade do prurido e o question&#225;rio de prurido Eppendorf&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com base em consensos publicados recentemente&#44; recomenda&#8208;se a utiliza&#231;&#227;o da EVA na pr&#225;tica cl&#237;nica di&#225;ria e em pelo menos dois m&#233;todos independentes em estudos de pesquisa ou ensaios cl&#237;nicos&#46; Entretanto&#44; nenhum question&#225;rio amplamente aceito&#44; padronizado e validado para a medida objetiva do prurido est&#225; dispon&#237;vel&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um m&#233;todo mais preciso para determinar de maneira objetiva o prurido &#233; usar o sistema de monitoramento da atividade de escoriar&#44; que envolve a aplica&#231;&#227;o de tecnologia de filme piezoel&#233;trico para gerar um transdutor de arranh&#227;o que &#233; preso a uma unha&#44; tornando poss&#237;vel registrar o ato de co&#231;ar independente do movimento dos membros por longos per&#237;odos &#8211; por exemplo&#44; 24 horas&#46; Esses instrumentos foram concebidos e validados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Diagn&#243;stico</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um diagn&#243;stico presuntivo de prurido colest&#225;tico pode ser feito em pacientes com colestase com queixa de coceira&#46; No entanto&#44; quando n&#227;o h&#225; causa conhecida de colestase&#44; h&#225; que se considerar que aproximadamente um em cada cinco pacientes com prurido generalizado sofre de uma doen&#231;a sist&#234;mica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nesse contexto&#44; h&#225; longa lista de diagn&#243;sticos diferenciais para as causas do prurido&#44; como doen&#231;as de pele&#44; doen&#231;as sist&#234;micas &#40;linfoma e outras neoplasias&#44; uremia e insufici&#234;ncia renal cr&#244;nica&#44; hipotireoidismo&#44; diabetes&#44; anemia ferropriva&#41;&#44; coceira psicog&#234;nica&#44; coceira neurol&#243;gica e coceira iatrog&#234;nica &#8211; por exemplo&#44; causada por medicamentos&#46; Devem ser realizados pelo menos um exame detalhado da pele para procurar altera&#231;&#245;es cut&#226;neas prim&#225;rias relacionadas a dist&#250;rbios dermatol&#243;gicos&#44; al&#233;m de adequada anamnese&#44; exame f&#237;sico e avalia&#231;&#227;o laboratorial ampla&#44; podendo incluir exames de imagem&#44; para descartar entre outras condi&#231;&#245;es&#44; doen&#231;as mieloproliferativas ou prurido ur&#234;mico na doen&#231;a renal em est&#225;gio terminal&#44; considerando que desordens hepatobiliares&#44; doen&#231;a renal cr&#244;nica e dist&#250;rbios hematol&#243;gicos s&#227;o as tr&#234;s condi&#231;&#245;es sist&#234;micas mais comuns associadas ao prurido cr&#244;nico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;19</span></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A avalia&#231;&#227;o inicial deve incluir hemograma completo&#44; horm&#244;nios tireoidianos&#44; ureia e creatinina&#44; radiografia de t&#243;rax e marcadores de colestase e doen&#231;a hep&#225;tica&#44; incluindo fosfatase alcalina&#44; gama&#8208;GT&#44; al&#233;m de bilirrubinas e aminotransferases&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; importante considerar que os sinais cl&#237;nicos sugestivos de doen&#231;a hep&#225;tica cr&#244;nica&#44; como icter&#237;cia&#44; eritema palmar e telangiectasias&#44; s&#227;o observados apenas em uma minoria de pacientes&#44; pois a coceira ocorre frequentemente nos est&#225;gios iniciais da doen&#231;a hep&#225;tica&#46; Por isso&#44; deve&#8208;se atentar para a possibilidade de prurido colest&#225;tico quando um paciente apresenta prurido cr&#244;nico sem sinais dermatol&#243;gicos espec&#237;ficos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamento</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Admitindo&#8208;se que a patog&#234;nese desconhecida do prurido colest&#225;tico seja um dos fatores que impede o desenvolvimento de terapia eficaz&#44; entende&#8208;se por que as op&#231;&#245;es de tratamento s&#227;o limitadas e ainda n&#227;o fornecem al&#237;vio para todos os pacientes&#46; Uma recomenda&#231;&#227;o pr&#225;tica do manejo desse sintoma&#44; passo a passo&#44; baseia&#8208;se nas diretrizes da <span class="elsevierStyleItalic">European Association for the Study of the Liver</span> &#40;EASL&#41; e <span class="elsevierStyleItalic">American Association for the Study of Liver Diseases</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a> Essas institui&#231;&#245;es prop&#245;em&#44; como o primeiro passo na terap&#234;utica de pacientes com prurido colest&#225;tico&#44; tratar a doen&#231;a hepatobiliar subjacente e excluir obstru&#231;&#227;o do ducto biliar&#46; Nos casos de obstru&#231;&#227;o de vias biliares&#44; a corre&#231;&#227;o endosc&#243;pica&#44; radiol&#243;gica ou cir&#250;rgica deve ser obtida&#46; Na colestase induzida por f&#225;rmacos&#44; a descontinua&#231;&#227;o dos agentes implicados &#233; o tratamento de escolha&#46; Na colestase intra&#8208;hep&#225;tica da gesta&#231;&#227;o e na CBP&#44; o &#225;cido ursodesoxic&#243;lico &#40;AUDC&#41; &#233; a primeira op&#231;&#227;o de tratamento&#46; O AUDC &#233; uma terapia modificadora da doen&#231;a&#44; mas n&#227;o h&#225; evid&#234;ncia de que tenha algum efeito sobre o prurido&#44; exceto na colestase intra&#8208;hep&#225;tica da gesta&#231;&#227;o&#46; Nos pacientes com CBP que n&#227;o respondem ao uso de AUDC isoladamente&#44; o bezafibrato pode ser usado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;19</span></a> Atualmente&#44; os agonistas e receptores ativados da prolifera&#231;&#227;o dos peroxissomos &#40;PPAR&#41;&#44; como o bezafibrato&#44; tamb&#233;m t&#234;m sido considerados como op&#231;&#227;o de tratamento experimental do prurido colest&#225;tico refrat&#225;rio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se a doen&#231;a hepatobiliar subjacente n&#227;o puder ser corrigida&#44; deve&#8208;se iniciar tratamento sistem&#225;tico com foco no controle do prurido em uma abordagem gradual&#44; conforme sugerido nas recomenda&#231;&#245;es das diretrizes supracitadas para o manejo do prurido em pacientes colest&#225;ticos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a> Existem quatro objetivos na terapia do prurido colest&#225;tico&#46; O primeiro &#233; remover as subst&#226;ncias associadas ao prurido do ciclo entero&#8208;hep&#225;tico&#44; por meio dos sequestradores de &#225;cidos biliares &#40;colestiramina&#41;&#46; O segundo objetivo &#233; controlar o metabolismo de alguns fatores associados ao prurido pelo receptor do Pregnano X &#40;PXR&#41;&#44; como a rifampicina&#44; um indutor enzim&#225;tico&#46; O terceiro e o quarto objetivos est&#227;o relacionados &#224; percep&#231;&#227;o do prurido&#46; &#201; o caso dos antagonistas &#956;&#8208;opioide e dos inibidores seletivos da recapta&#231;&#227;o de serotonina &#40;ISRS&#41;&#44; respectivamente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> As doses sugeridas dessas medica&#231;&#245;es encontram&#8208;se na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#46; &#201; importante destacar que todas as subst&#226;ncias mencionadas&#44; exceto a colestiramina&#44; s&#227;o consideradas <span class="elsevierStyleItalic">off&#8208;label</span> no manejo do prurido colest&#225;tico&#46; E&#44; embora frequentemente prescritos na rotina cl&#237;nica&#44; os anti&#8208;histam&#237;nicos s&#227;o geralmente ineficazes no prurido hep&#225;tico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No manejo do prurido refrat&#225;rio ao tratamento&#44; a remo&#231;&#227;o de poss&#237;veis fatores associados ao prurido da circula&#231;&#227;o sist&#234;mica com sistema de recircula&#231;&#227;o de adsorventes moleculares &#40;MARS&#41; ou plasmaf&#233;rese pode ser tentada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Agentes mais novos sob considera&#231;&#227;o para o tratamento do prurido colest&#225;tico incluem inibidores do transportador do &#225;cido biliar ileal &#40;IBAT&#41; e inibidores de autotaxina&#46; O IBAT representa um alvo terap&#234;utico interessante para a interrup&#231;&#227;o do ciclo entero&#8208;hep&#225;tico&#44; aumentando assim a secre&#231;&#227;o de sais biliares pelo trato intestinal&#46; S&#227;o exemplos de inibidores do IBAT&#58; linerixibat&#44; maralixibat e odevixibat&#46; Outro medicamento para o controle do prurido &#233; o agonista do receptor &#954;&#8208;opioide&#44; nalfurafina&#44; aprovado no Jap&#227;o para o tratamento do prurido colest&#225;tico desde 2015&#46; Abordagens f&#237;sicas&#44; como drenagem nasobiliar e fototerapia com radia&#231;&#227;o ultravioleta B &#40;UVB&#41; s&#227;o tratamentos experimentais&#44; com relatos de casos mostrando benef&#237;cios&#44; mas ainda sem ensaios cl&#237;nicos randomizados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29&#44;32</span></a></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m de tratamento sist&#234;mico&#44; orienta&#231;&#245;es gerais sobre cuidados com a pele devem ser fornecidas ao paciente&#46; Isso inclui o uso de emolientes e agentes t&#243;picos de hidrata&#231;&#227;o e resfriamento &#40;por exemplo&#44; emolientes contendo 1 a 2&#37; de mentol&#41;&#44; encurtamento das unhas&#44; estimular o uso de roupas leves feitas de fibras naturais&#44; como algod&#227;o&#44; e evitar roupas de l&#227; ou muito apertadas&#46; Banhos com &#225;gua fria em situa&#231;&#245;es nas quais o prurido &#233; agravado pelo calor e interven&#231;&#245;es psicol&#243;gicas tamb&#233;m podem ser &#250;teis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;32</span></a></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclus&#227;o</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O prurido costuma ser sintoma comum em diversas condi&#231;&#245;es dermatol&#243;gicas &#8211; portanto&#44; o dermatologista costuma ser o primeiro m&#233;dico a avaliar os pacientes com esse sintoma&#46; Nesse contexto&#44; &#233; de extrema import&#226;ncia o conhecimento por esses profissionais das condi&#231;&#245;es sist&#234;micas a ele relacionadas&#44; particularmente a que abordamos neste artigo&#44; a colestase&#46; Logo&#44; prurido cr&#244;nico na aus&#234;ncia de altera&#231;&#245;es cut&#226;neas espec&#237;ficas deve sempre incentivar a solicita&#231;&#227;o de marcadores laboratoriais de colestase&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe destacar que quanto maior for a compreens&#227;o sobre esse assunto&#44; maiores tamb&#233;m ser&#227;o as chances de desenvolvimento de terapias eficazes para o prurido colest&#225;tico e&#44; consequentemente&#44; a melhora da qualidade de vida de seus portadores&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Suporte financeiro</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tha&#237;s Reginatto Nietsche&#58; Concep&#231;&#227;o e o desenho do estudo&#59; levantamento dos dados&#44; ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do artigo ou revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do intelectual importante&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gabriel Dotta&#58; Reda&#231;&#227;o do artigo ou revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do intelectual importante&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carlos Baptista Barcaui&#58; Concep&#231;&#227;o e o desenho do estudo&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Maria L&#250;cia Cardoso Gomes Ferraz&#58; Concep&#231;&#227;o e o desenho do estudo&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflito de interesses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 a 16 g&#47;dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">150 a 600 mg&#47;dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sertralina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">75 a 100 mg&#47;dia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 97. Issue 3.
Pages 332-337 (1 May 2022)
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31568
Vol. 97. Issue 3.
Pages 332-337 (1 May 2022)
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Prurido colestático: atualização de conhecimentos
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Thaís Reginatto Nietschea,
Corresponding author
, Gabriel Dottaa, Carlos Baptista Barcauib, Maria Lúcia Cardoso Gomes Ferraza
a Departamento de Dermatologia, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
b Hospital Universitário Pedro Ernesto, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
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Tabela 1. Prevalência do prurido nas principais doenças colestáticas
Tabela 2. Recomendações terapêuticas para o prurido colestático
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Resumo

Esta revisão tem foco na atualização dos conhecimentos sobre o prurido colestático. Nela estão resumidas características clínico‐epidemiológicas, fisiopatologia, abordagem diagnóstica e recomendações terapêuticas baseadas em evidências a respeito dessa forma de prurido. O prurido é sintoma frequente que acompanha várias doenças hepáticas, particularmente as colestáticas. O sintoma pode ser leve e tolerável, mas também pode reduzir drasticamente a qualidade de vida. Embora a fisiopatologia exata dessa forma de prurido permaneça incerta, as evidências atuais sustentam uma origem mista. É de extrema importância o conhecimento do prurido colestático pelos dermatologistas, uma vez que estes costumam ser os primeiros médicos a serem procurados pelo paciente quando apresentam coceira. Na ausência de alterações dermatológicas específicas, há sempre que se considerar a colestase possível responsável pelo prurido. Além de propiciar diagnóstico adequado, uma compreensão fisiopatológica melhor do prurido hepático proporciona a identificação de novos alvos terapêuticos e, consequentemente, a otimização da abordagem dos pacientes portadores dessa condição.

Palavras‐chave:
Colestase
Dermatologia
Prurido
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Introdução

Colestase é definida como a diminuição do fluxo biliar secundária à secreção prejudicada pelos hepatócitos ou à obstrução a esse fluxo nos ductos biliares intra‐ ou extra‐hepáticos. Por outro lado, a descrição clínica de colestase é qualquer condição em que substâncias normalmente excretadas na bile são retidas. As concentrações séricas de bilirrubina conjugada e sais biliares são as mais comumente mensuradas.1

Os níveis de corte de fosfatase alcalina (FA) e gama‐glutamiltransferase (GGT) séricas que caracterizam a colestase e requerem investigação diagnóstica são debatidos: foram propostos valores de FA maiores que 1,5 vezes o limite superior da normalidade (LSN) e de GGT 3 vezes o LSN.2

Do ponto de vista clínico, o comprometimento do fluxo biliar pode se apresentar como fadiga, osteoporose, má absorção de gordura, distúrbios da coagulação, icterícia e prurido.3

Prurido é sintoma frequente que acompanha várias doenças hepáticas, particularmente as colestáticas. Pode ser leve e tolerável, mas também pode reduzir drasticamente a qualidade de vida, causar considerável privação do sono, sintomas depressivos e induzir ideações suicidas nos pacientes mais afetados.4

Por tratar‐se de sensação subjetiva, cuja intensidade é difícil de estimar, o prurido colestático ainda recebe pouca atenção de alguns pacientes e, infelizmente, de muitos médicos. Com frequência, de maneira equivocada, não é considerado condição que valha a pena, de fato, avaliar ou tratar. Apesar disso, as evidências sugerem que o prurido é sintoma com impacto substancial na qualidade de vida entre pacientes com doença hepática colestática.5

Doenças associadas e epidemiologia

O prurido pode se desenvolver em pacientes com colestase relacionada a qualquer etiologia. A classificação da colestase se dá conforme sua origem nos diferentes níveis da árvore biliar. Os principais locais de acometimento e seus respectivos exemplos são: insuficiência secretora hepatocelular (colestase intra‐hepática da gravidez, colestase intra‐hepática familiar progressiva, colestase intra‐hepática recorrente benigna, colestase induzida por fármacos); anormalidades do ducto biliar intra‐hepático (colangite biliar primária [CBP], colangite esclerosante primária, síndrome de Alagille) e colestase extra‐hepática obstrutiva (cálculos biliares, colangite esclerosante primária e secundária, colangiocarcinoma, carcinoma da junção biliopancreática, metástase linfonodal hilar) (fig. 1).6 Todas essas condições representam, portanto, potenciais doenças associadas ao prurido colestático.

Figura 1.

Classificação da colestase conforme sua origem na árvore biliar e seus respectivos exemplos. CBP, colangite biliar primária; CEP, colangite esclerosante primária; CES, colangite esclerosante secundária, CIHG, colestase intra‐hepática da gravidez; PFIC, colestase intra‐hepática familiar progressiva.

(0.18MB).

Cabe destacar que a prevalência do prurido nas diversas doenças hepáticas colestáticas varia consideravelmente. É, por exemplo, o principal sintoma da colestase intra‐hepática da gravidez (CIHG). Ocorre em 70% a 80% dos pacientes com CBP e colangite esclerosante primária (CEP), e diminui sua frequência com a progressão da doença. Esse sintoma também está presente em 16 a 45% das colestases obstrutivas por cálculo ou tumor (tabela 1).7 De modo geral, o prurido secundário às doenças hepáticas é mais frequentemente visto nas doenças colestáticas intra‐hepáticas do que nas extra‐hepáticas.8

Tabela 1.

Prevalência do prurido nas principais doenças colestáticas

Doença  Prevalência do prurido 
CIHG  100% 
CBP/CEP  70 a 80% 
Cálculo/tumor  16 a 45% 

CBP, colangite biliar primária; CEP, colangite esclerosante primária; CIHG, colestase intra‐hepática da gravidez.

Fisiopatologia

O mecanismo fisiopatogênico do prurido colestático ainda não é bem definido. Várias hipóteses foram levantadas no passado. A mais importante incluiu a participação de ácidos biliares e de opioides endógenos.9

Ácidos biliares

Os ácidos biliares foram implicados na patogênese do prurido da colestase. Eles se acumulam nos tecidos de pacientes com doença hepática e – em condições experimentais que incluíram injeções intracutâneas em voluntários normais – foi relatado que os ácidos biliares produzem “coceira” local. A injeção de substâncias na pele, no entanto, não é um modelo de estudo do prurido da colestase. A ideia de que os ácidos biliares causam prurido na colestase foi ainda mais perpetuada por um relato de quatro pacientes com CBP que apresentaram prurido após a ingestão de um ácido biliar sintético. Três observações, no entanto, não tendem a sustentar que essas substâncias causem prurido na colestase. Primeiramente, à medida que os pacientes com doença hepática progridem para insuficiência, os ácidos biliares ficam extremamente altos e o prurido tende a cessar. Em segundo lugar, apesar de terem elevações acentuadas dos ácidos biliares séricos, nem todos os pacientes com colestase relatam prurido. Em terceiro lugar, esse sintoma flutua independentemente da concentração sérica de ácidos biliares.10

Opioides endógenos

Os efeitos pruriginosos dos opioides, por outro lado, variam dependendo da atividade dos subtipos de seus receptores. Os opioides endógenos podem ativar os receptores μ‐opioides (MOR) para induzir a coceira, enquanto a incitação dos receptores κ‐opioides (KOR) inibe a coceira. Foi sugerido um desequilíbrio entre MOR (elevado) e KOR (reduzido) em doenças associadas o prurido, como doença renal terminal e colestase. À medida que a doença hepática progride, a depuração pelo fígado de opioides endógenos diminui, com consequente aumento de seus níveis séricos. No entanto, a gravidade do prurido não se correlaciona com os níveis endógenos de opioides.11

Ácido lisofosfatídico (LPA) e autotaxina (ATX)

Descobertas indicam que o LPA, um potente ativador neuronal, bem como a ATX, enzima que forma o LPA, são elementos chave na fisiopatologia do prurido na colestase. A atividade sérica da ATX se correlaciona com a intensidade do prurido e com resposta ao tratamento em pacientes com prurido colestático, mas não com esse sintoma associado a outras etiologias.4,12–17 Carrion et al. (2018) verificaram em pacientes com colestase e prurido que a atividade de ATX é significativamente maior do que naqueles com colestase sem prurido e os níveis de ATX se correlacionam com a gravidade do sintoma em questão. Além disso, a resposta a intervenções terapêuticas (resinas de ligação ao ácido biliar ou rifampicina) é associada à diminuição da atividade sérica da autotaxina, apoiando mais uma vez o papel da autotaxina‐LPA na patogênese do prurido na colestase.11

Diante dessas hipóteses, cabe dizer que houve grande progresso nas últimas décadas com relação à compreensão dos mecanismos do prurido colestático. Embora a fisiopatologia exata dessa forma de prurido permaneça incerta, as evidências atuais sustentam uma origem mista (fig. 2).14 No nível do tecido, como já mencionado, a deposição local de excesso de sais biliares foi o primeiro mecanismo sugerido para o prurido na doença colestática. Até o presente, os moduladores do mecanismo pruriginoso da colestase propostos incluem sais biliares, opioides, histamina e ácido lisofosfatídico‐LPA (por meio da autotaxina‐ATX), progesterona, estrogênios e serotonina. As melhores evidências atuais sugerem uma interação complexa dessas substâncias, e assim existem agentes terapêuticos para vários alvos.18

Figura 2.

Fisiopatologia do prurido colestático. LPA, ácido lisofosfatídico.

(0.13MB).
Manifestações clínicas

O prurido colestático pode ocorrer em qualquer estágio da doença hepática. Sua intensidade costuma ser exacerbada por estresse psicológico, calor e contato com lã. As temperaturas frias geralmente produzem alívio do sintoma. Além disso, o prurido é mais comum em mulheres.19

O prurido associado à colestase frequentemente exibe ritmo circadiano, com pacientes relatando maior intensidade nas primeiras horas da noite. Em geral, essa forma de prurido é relatada como mais acentuada nas palmas das mãos e plantas dos pés, mas pode ser generalizado e variar de leve a grave. Em contraste com o prurido visto em distúrbios dermatológicos, as lesões cutâneas primárias não são detectáveis nesses pacientes. No entanto, a atividade intensa de coçar pode causar alterações secundárias, como escoriações, foliculite, liquenificação e prurigo nodular, que ocasionalmente levam à interpretação equivocada da sua etiologia como primária da pele.20,21

Determinar a intensidade do prurido da maneira mais objetiva possível é de extrema relevância, não apenas para fins de pesquisa, mas também na prática clínica, para o adequado acompanhamento terapêutico. Todavia, não existe um sistema de pontuação ideal para todos os propósitos. Atualmente, há vários métodos de avaliação para estimar a gravidade do prurido: a medida do limiar sensorial ou do ato de escoriar e as escalas de gravidade de prurido monodimensionais, por exemplo, a escala visual analógica (EVA), a escala numérica (EN) e a escala verbal de avaliação, além de questionários multidimensionais como a escala de prurido 5‐D (EP5‐D), a escala de gravidade do prurido e o questionário de prurido Eppendorf.22

Com base em consensos publicados recentemente, recomenda‐se a utilização da EVA na prática clínica diária e em pelo menos dois métodos independentes em estudos de pesquisa ou ensaios clínicos. Entretanto, nenhum questionário amplamente aceito, padronizado e validado para a medida objetiva do prurido está disponível.23,24

Um método mais preciso para determinar de maneira objetiva o prurido é usar o sistema de monitoramento da atividade de escoriar, que envolve a aplicação de tecnologia de filme piezoelétrico para gerar um transdutor de arranhão que é preso a uma unha, tornando possível registrar o ato de coçar independente do movimento dos membros por longos períodos – por exemplo, 24 horas. Esses instrumentos foram concebidos e validados.25

Diagnóstico

Um diagnóstico presuntivo de prurido colestático pode ser feito em pacientes com colestase com queixa de coceira. No entanto, quando não há causa conhecida de colestase, há que se considerar que aproximadamente um em cada cinco pacientes com prurido generalizado sofre de uma doença sistêmica.26

Nesse contexto, há longa lista de diagnósticos diferenciais para as causas do prurido, como doenças de pele, doenças sistêmicas (linfoma e outras neoplasias, uremia e insuficiência renal crônica, hipotireoidismo, diabetes, anemia ferropriva), coceira psicogênica, coceira neurológica e coceira iatrogênica – por exemplo, causada por medicamentos. Devem ser realizados pelo menos um exame detalhado da pele para procurar alterações cutâneas primárias relacionadas a distúrbios dermatológicos, além de adequada anamnese, exame físico e avaliação laboratorial ampla, podendo incluir exames de imagem, para descartar entre outras condições, doenças mieloproliferativas ou prurido urêmico na doença renal em estágio terminal, considerando que desordens hepatobiliares, doença renal crônica e distúrbios hematológicos são as três condições sistêmicas mais comuns associadas ao prurido crônico.8,19

A avaliação inicial deve incluir hemograma completo, hormônios tireoidianos, ureia e creatinina, radiografia de tórax e marcadores de colestase e doença hepática, incluindo fosfatase alcalina, gama‐GT, além de bilirrubinas e aminotransferases.27

É importante considerar que os sinais clínicos sugestivos de doença hepática crônica, como icterícia, eritema palmar e telangiectasias, são observados apenas em uma minoria de pacientes, pois a coceira ocorre frequentemente nos estágios iniciais da doença hepática. Por isso, deve‐se atentar para a possibilidade de prurido colestático quando um paciente apresenta prurido crônico sem sinais dermatológicos específicos.20

Tratamento

Admitindo‐se que a patogênese desconhecida do prurido colestático seja um dos fatores que impede o desenvolvimento de terapia eficaz, entende‐se por que as opções de tratamento são limitadas e ainda não fornecem alívio para todos os pacientes. Uma recomendação prática do manejo desse sintoma, passo a passo, baseia‐se nas diretrizes da European Association for the Study of the Liver (EASL) e American Association for the Study of Liver Diseases (fig. 3).28,29 Essas instituições propõem, como o primeiro passo na terapêutica de pacientes com prurido colestático, tratar a doença hepatobiliar subjacente e excluir obstrução do ducto biliar. Nos casos de obstrução de vias biliares, a correção endoscópica, radiológica ou cirúrgica deve ser obtida. Na colestase induzida por fármacos, a descontinuação dos agentes implicados é o tratamento de escolha. Na colestase intra‐hepática da gestação e na CBP, o ácido ursodesoxicólico (AUDC) é a primeira opção de tratamento. O AUDC é uma terapia modificadora da doença, mas não há evidência de que tenha algum efeito sobre o prurido, exceto na colestase intra‐hepática da gestação. Nos pacientes com CBP que não respondem ao uso de AUDC isoladamente, o bezafibrato pode ser usado.2,19 Atualmente, os agonistas e receptores ativados da proliferação dos peroxissomos (PPAR), como o bezafibrato, também têm sido considerados como opção de tratamento experimental do prurido colestático refratário.8

Figura 3.

Algoritmo do tratamento do prurido colestático. AUDC, ácido ursodesoxicólico; CBP, colangite biliar primária; CIHG, colestase intra‐hepática da gravidez; IBAT, transportador do ácido biliar ileal; MARS, sistema de recirculação de adsorventes moleculares, PPAR, agonistas dos receptores ativados da proliferação dos peroxissomos; UVB, radiação ultravioleta do tipo B.

(0.49MB).

Se a doença hepatobiliar subjacente não puder ser corrigida, deve‐se iniciar tratamento sistemático com foco no controle do prurido em uma abordagem gradual, conforme sugerido nas recomendações das diretrizes supracitadas para o manejo do prurido em pacientes colestáticos.28,29 Existem quatro objetivos na terapia do prurido colestático. O primeiro é remover as substâncias associadas ao prurido do ciclo entero‐hepático, por meio dos sequestradores de ácidos biliares (colestiramina). O segundo objetivo é controlar o metabolismo de alguns fatores associados ao prurido pelo receptor do Pregnano X (PXR), como a rifampicina, um indutor enzimático. O terceiro e o quarto objetivos estão relacionados à percepção do prurido. É o caso dos antagonistas μ‐opioide e dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), respectivamente.2 As doses sugeridas dessas medicações encontram‐se na tabela 2. É importante destacar que todas as substâncias mencionadas, exceto a colestiramina, são consideradas off‐label no manejo do prurido colestático. E, embora frequentemente prescritos na rotina clínica, os anti‐histamínicos são geralmente ineficazes no prurido hepático.30,31

Tabela 2.

Recomendações terapêuticas para o prurido colestático

Droga  Dose 
Colestiramina  4 a 16 g/dia 
Rifampicina  150 a 600 mg/dia 
Naltrexona  12,5 a 50 mg/dia 
Sertralina  75 a 100 mg/dia 

Adaptada de Düll et al.30

No manejo do prurido refratário ao tratamento, a remoção de possíveis fatores associados ao prurido da circulação sistêmica com sistema de recirculação de adsorventes moleculares (MARS) ou plasmaférese pode ser tentada.14 Agentes mais novos sob consideração para o tratamento do prurido colestático incluem inibidores do transportador do ácido biliar ileal (IBAT) e inibidores de autotaxina. O IBAT representa um alvo terapêutico interessante para a interrupção do ciclo entero‐hepático, aumentando assim a secreção de sais biliares pelo trato intestinal. São exemplos de inibidores do IBAT: linerixibat, maralixibat e odevixibat. Outro medicamento para o controle do prurido é o agonista do receptor κ‐opioide, nalfurafina, aprovado no Japão para o tratamento do prurido colestático desde 2015. Abordagens físicas, como drenagem nasobiliar e fototerapia com radiação ultravioleta B (UVB) são tratamentos experimentais, com relatos de casos mostrando benefícios, mas ainda sem ensaios clínicos randomizados.28,29,32

Além de tratamento sistêmico, orientações gerais sobre cuidados com a pele devem ser fornecidas ao paciente. Isso inclui o uso de emolientes e agentes tópicos de hidratação e resfriamento (por exemplo, emolientes contendo 1 a 2% de mentol), encurtamento das unhas, estimular o uso de roupas leves feitas de fibras naturais, como algodão, e evitar roupas de lã ou muito apertadas. Banhos com água fria em situações nas quais o prurido é agravado pelo calor e intervenções psicológicas também podem ser úteis.28,32

Conclusão

O prurido costuma ser sintoma comum em diversas condições dermatológicas – portanto, o dermatologista costuma ser o primeiro médico a avaliar os pacientes com esse sintoma. Nesse contexto, é de extrema importância o conhecimento por esses profissionais das condições sistêmicas a ele relacionadas, particularmente a que abordamos neste artigo, a colestase. Logo, prurido crônico na ausência de alterações cutâneas específicas deve sempre incentivar a solicitação de marcadores laboratoriais de colestase.

Cabe destacar que quanto maior for a compreensão sobre esse assunto, maiores também serão as chances de desenvolvimento de terapias eficazes para o prurido colestático e, consequentemente, a melhora da qualidade de vida de seus portadores.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Thaís Reginatto Nietsche: Concepção e o desenho do estudo; levantamento dos dados, ou análise e interpretação dos dados; redação do artigo ou revisão crítica do conteúdo intelectual importante; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura.

Gabriel Dotta: Redação do artigo ou revisão crítica do conteúdo intelectual importante; obtenção, análise e interpretação dos dados.

Carlos Baptista Barcaui: Concepção e o desenho do estudo; aprovação final da versão final do manuscrito.

Maria Lúcia Cardoso Gomes Ferraz: Concepção e o desenho do estudo; participação efetiva na orientação da pesquisa; aprovação final da versão final do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.

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Como citar este artigo: Nietsche TR, Dotta G, Barcaui CB, Ferraz MLCG. Cholestatic pruritus: a knowledge update. An Bras Dermatol. 2022;97:332–7.

Trabalho realizado na Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

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